Terapie vynuceného používání u pacientů po cévní mozkové příhodě

U pacientů po cévní mozkové příhodě s hemiparézou horní končetiny vzniká na základě centrální parézy plegie, funkční omezení, a tedy i limitace v běžných denních činnostech a u dolních končetin hlavně ve stoji a chůzi, tedy také v aktivitách denního života. V tomto článku se budeme zabývat horní končetinou. Terapie vynuceného používání je soubor metod využívaných u pacientů po cévní mozkové příhodě. Jedná se o metodiku, na které se podílí více profesí z rehabilitačního týmu, a jedním z nich je i ergoterapeut. Hlavní výhodou této nové terapeutické metody v neurorehabilitaci je intenzivní trénink paretické horní končetiny, při současné fixaci zdravé horní končetiny. Jde o kombinace izolovaných cviků a aktivit běžného života a možnost kvantifikace jednotlivých terapií. Nedílnou součástí této metodiky jsou behaviorální metody práce s pacientem, které zajišťují větší zapojení pacienta do rehabilitační intervence, ergoterapie a domácího cvičení.

Klíčová slova:
nuceně navozená terapie, cévní mozková příhoda, neurorehabilitace, horní končetina

ÚVOD

Constraint-induced movement therapy (CIMT), v českém překladu terapie vynuceného používání (4), je soubor metod využívaných k rehabilitaci motorických schopností u pacientů po poškození centrálního nervového systému (14). Metoda se využívá jak v akutní, subakutní, tak v chronické fázi onemocnění. Cílem terapie je snížit motorické deficity na horních končetinách a zvýšit funkční nezávislost osob po neurologickém poškození (11).

CIMT zahrnuje provádění funkčně zaměřených úkolů postiženou končetinou s fixací nepostižené horní končetiny 90 % času, kdy je pacient vzhůru (6). Délka terapie závisí na stupni postižení, obvykle se provádí dva až tři týdny (5).

CIMT poskytuje tři základní výhody: intenzivní trénink motoricky postižené horní končetiny, sadu činností, které se cvičí v průběhu terapie, ale formou domácích úkolů jsou přenášeny také do normálního každodenního života klienta a omezení motoriky nepostižené končetiny podle pravidel terapeutického protokolu (15).

HISTORIE VZNIKU METODY CIMT

CIMT vychází z principů, které byly zjištěny při výzkumu doktora Edwarda Tauba, Ph.D., v 70. a 80. letech 20. století na Univerzitě v Alabamě v USA (4). Při výzkumech Taub chirurgicky dorzální rizotomií odstranil primátům somatosenzorické vjemy z jedné horní končetiny. Potom pokusní primáti takto postiženou končetinu automaticky přestali používat, i přesto, že motorická funkce této končetiny nebyla postižená. Tento jev byl pojmenován jako naučené nepoužívání (learned nonuse).

Tento fenomén se dle studie Tauba a dalších (13) dá překonat prostřednictvím imobilizace zdravé nepostižené končetiny tak, aby bylo umožněno využívat pouze končetinu postiženou.

POPIS TERAPEUTICKÉHO PROTOKOLU CIMT

Terapeutický protokol CIMT je přesně popsán autory metody (6). Obsahuje několik částí: formu a pravidla pro imobilizaci zdravé horní končetiny, stanovení intenzity a frekvence terapie a typ a popis úkolů. CIMT využívá dva typy repetitivních úkolů: úkoly zaměřené na specifické činnosti (shaping) a standardní běžné denní úkoly. Existující modifikace CIMTu, které popisují rozdíly ve formě fixace, délky a intenzity terapie.

Pomůcka omezující používání zdravé končetiny

Pomůcku musí pacient mít nasazenou v 90 % času, kdy je vzhůru (7). Některé další výzkumy doporučují fixaci v různých časových limitech. Dle klinického výzkumu Morrise a dalších (6) bylo zjištěno, že použití pomůcky zamezující používání zdravé končetiny vykazuje větší terapeutický efekt a pro pacienty je snazší zapojovat do všech aktivit pouze končetinu paretickou, jelikož dochází k většímu propojení obou hemisfér přes corpus callosum.

Existují možnosti fixace zdravé horní končetiny rukavicí, která se nasazuje na akrum nebo dlaha, která může fixovat také předloktí. Pomůcka se využívá nejen v rámci terapie, ale také mimo ni.

Trénink repetitivních úkolů

Každý všední den po dobu intervence pacient provádí trénink pod dohledem ergoterapeuta po dobu několika hodin denně.

• Tvarování - je založeno na principu behaviorálních technik, pomocí nichž dochází k obnově motorické funkce postižené končetiny a dosažení terapeutického cíle. Při provádění tvarovacích aktivit ergoterapeut neposkytuje verbální zpětnou vazbu a slovně nepodporuje pacientovu výkonnost. Jednotlivé činnosti jsou nastaveny tak, aby byly malé změny ihned zřejmé jak pro ergoterapeuta, tak pro pacienta (5). Motorická aktivita je jeden pohyb, který se repetitivně procvičuje, tedy desetkrát po dobu 30 sekund. Mezi jednotlivými pokusy je minutová pauza. Délka pauzy se může individuálně prodlužovat, aby nedocházelo k přetěžování pacienta. Výkon je měřen stopkami a ergoterapeut provádí písemný záznam o délce trvání jednotlivých pokusů a pacientovi tento čas sděluje. Terapeut poskytuje zpětnou vazbu až po provedení celého setu motorických aktivit, které má pacient za úkol trénovat (14).
• Cvičení úkolů – jedná se o funkční aktivity, například uchopování předmětů, psaní a podobně. Každý úkol je vykonáván 15-20 minut. Při tréninku může být zvýšena náročnost jednotlivých aktivit buď změnou prostředí, ve kterém je aktivita vykonávaná, či zvýšením doby trvání aktivity.

Tyto změny vyžadují náročnější kontrolu segmentů pro dokončení úkolu. Zpětná vazba terapeutem je poskytována po dokončení celého úkolu (6).

Přenosová sada

Součástí ergoterapeutického protokolu jsou také behaviorální metody nebo strategie práce s pacientem. Mezi ně patří:

• Denní administrace Motor Activity Log testu a deník – Motor Activity Log test je strukturovaný rozhovor sloužící k hodnocení skutečného používání paretické horní končetiny v běžném denním životě pacienta (1). Informace o používání postižené končetiny se zaznamenávají v týdnu, kdy pacient začíná docházet na terapii, den před a den po první intervenci, každý den po terapii, každý týden telefonicky po dobu čtyřech týdnů po ukončení léčby a několikrát během dvouletého následujícího sledování pacienta po ukončení terapie (6). Pacient si nadále denně vede domácí deník. Zaznamenává aktivity, které prováděl mimo terapii a uvádí, zdali používal paretickou končetinu během všedních denních činností. Administrace Motor Activity Log testu a domácí deník pacienta představují hlavní kontrolní prostředky CIMT terapie.
• Řešení problémů při překonávání zdánlivých překážek postiženou horní končetinou v běžných denních aktivitách – díky vedení domácího deníku a administraci Motor Activity Log testu lze získat přehled o tom, které aktivity jsou pro pacienta problematické a poté ergoterapeut může vhodně modifikovat činnost dle možností a schopností pacienta tak, aby bylo dosaženo cíle, tedy použití paretické horní končetiny (6).
• Behaviorální smlouva s pacientem – je psaná formální dohoda mezi ergoterapeutem a pacientem obsahující stvrzení, že pacient bude používat postiženou končetinu ve specifických aktivitách běžného denního života. Pacient svým podpisem také stvrzuje, že bude nosit na zdravé končetině pomůcku, která omezuje její pohyb. Smlouva také zajišťuje zásady o bezpečnosti při nošení pomůcky, zapojení pacienta do aktivního řešení problémů vzniklých nastavenou terapií a odpovědnost pacienta za dodržování stanoveného plánu (6).
• Smlouva s pečovatelem - smlouva s pečovatelem (nebo rodinným příslušníkem) je formální psaná dohoda mezi ergoterapeutem a pečovatelem, jejíž náplní je dohoda, že pečovatel bude přítomný po dobu, co pacient bude nosit pomůcku zamezující pohyb zdravé končetiny, bude dohlížet na dodržování programu tak, aby pacient co nejvíce zapojoval postiženou končetinu do všech aktivit (6).
• Trénink všedních denních činností v domácím prostředí provádí pacient samostatně mimo terapii v zařízení. Ergoterapeut po dohodě s pacientem vybere 10 aktivit, které pacient bude trénovat v domácím prostředí. Cílem je, aby bylo věnováno alespoň 30 minut tréninku specifických všedních denních činností v domácím prostředí každý den. Seznam domácích úkolů je kontrolován další den léčby a je vybráno dalších deset aktivit pro následující den (6).
• Domácí cvičení – jedná se o alternativu domácích činností k tréninku všedních denních činností. Tato strategie je účinná pro jedince, kteří jsou obvykle ve svém domácím prostředí málo aktivní. Pro každého pacienta je vybráno 8 - 10 aktivit odvíjejících se od pacientova stavu motoriky postižené končetiny. V úkolech jsou využívány běžné dostupné pomůcky, aby bylo zajištěno, že budou prováděny. Pacient je vyzván, aby vybral jeden nebo dva úkoly, které bude denně provádět po dobu 30 minut (6).
• Denní program – zapisuje ergoterapeut. Zaznamenává se podrobný harmonogram aktivit prováděných v rámci ergoterapie. Veškeré záznamy uvedené do denního programu pomáhají pacientovi demonstrovat pokrok a zlepšení v denních aktivitách, což má obvykle za následek motivaci pacienta k dalšímu zlepšení (6).

Efekt terapeutické metody u pacientů v akutním, subakutním i chronickém stadiu po cévní mozkové příhodě byl prokázán v mnoha studiích.

Myint a další (8) rozdělili sledované pacienty do dvou skupin. Experimentální skupině pacientů stanovili terapeutický program využívající nuceně navozenou terapii po dobu 10 dní 4 hodiny denně, kontrolní skupině byla stanovena klasická rehabilitace bez zvláštního časového určení. Výsledkem bylo výrazné zlepšení motorické funkce paretické horní končetiny u pacientů z experimentální skupiny v subakutním stadiu po cévní mozkové příhodě.

Wolf a další (18) se zabývali srovnáním efektu CIMT u 222 pacientů v subakutním stadiu po cévní mozkové příhody rozdělených do dvou skupin. První skupina pacientů byla rehabilitována ihned a ve druhé skupině pacientů rehabilitace byla započatá až po jednom roce od diagnostiky onemocnění. Pacienti obou skupin byli rehabilitování CIMT terapií po dobu 2 týdnů. Terapie zahrnovala imobilizaci zdravé horní končetiny po dobu 90 % času, kdy je pacient vzhůru. Časová náročnost tréninku se postupně zvyšovala ze 1,5 hodiny první den na 4,5 hodiny poslední den. U terapií byly využívány všechny techniky terapeutického protokolu.

V hodnocení prokázali pacienti rehabilitovaní CIMT terapií ihned po diagnostice onemocnění zlepšení ve všedních denních činnostech a také ve funkčnosti paretické horní končetiny. Tato studie prokazuje, že při časně zahájené terapii může být dosaženo nejlepšího efektu.

Další studie, zabývající se ověřením efektu nuceně navozené terapie u pacientů po cévní mozkové příhodě, jsou například Taub a další (16), nebo Dromerick, Edwards a Hahn (2), Takebayashi a další (12), Sawaki a další (10).

DISKUSE

Nuceně navozená terapie je přesně daná a strukturovaná metodika terapie, která se využívá u pacientů po cévní mozkové příhodě. Účinnost metody byla již prokázána v mnoha studiích (17, 18, 2, 8, 12, 10). Tyto studie prokazují výrazné zlepšení hybnosti paretické končetiny ve srovnání s běžně poskytovanou rehabilitací.

Metoda poskytuje v současné neurorehabilitaci jeden z preferovaných způsobů léčby (prvky motorického učení, přesný postup a kvantifikace výstupů). Behaviorální strategie podporují účast pacienta na tvorbě cílů terapie a výběru činností, pro které je motivován.

Nevýhodou této terapeutické metody jsou přísná kritéria výběru pacientů. Pacienti, kteří mají postiženou končetinu plegickou, nemohou být do programu zařazeni. Intenzivní terapie také vyžaduje kognitivní a psychické funkce na takové úrovni, aby pacienti pochopili zadání úkolů. Fixace zdravé končetiny není pro pacienty jednoduchá, je stresující, a proto je nezbytný empatický přístup a vysvětlení cílů intervence lékařem i terapeutem.

ZÁVĚR

Terapie vynuceného používání je přesně strukturovaná terapie, u které základní podmínkou je dodržování jasných a předem stanovených pravidel. Tato pravidla jsou definována v terapeutickém protokolu a při provádění této terapie terapeutem je nutno všechny zásady dodržet. Z dostupných studií vyplývá, že rehabilitace formou vynuceného použití horní končetiny má u pacientů po cévní mozkové příhodě v akutním stadiu významný vliv na zlepšení soběstačnosti a hybnosti postižené horní končetiny.

Adresa ke korespondenci:

Petra Horsáková

Slavíčkova 1875/22

702 00 Ostrava

e-mail: horsakova.petra@seznam.cz