Robotická rehabilitace spasticity ruky

Úvod:
Spasticita je součástí spastického syndromu s vysokou incidenci u onemocnění centrálního nervového systému. Mezi zásadní problémy u spastického syndromu končetin řadíme parézu, zkrácení svalu a svalovou dystonii. Zkrácení a svalový hypertonus lze ovlivnit farmakologicky, neurorehabilitačními technikami a progresivními protahovacími technikami. Jako doplněk nebo náhradu protahovacích technik můžeme využít robotické technologie, zajištující optimální rehabilitační opakované protahování spastických svalů. Jedním z robotů, splňujících požadavky na terapii spasticity prstů ruky, je robotická rukavice Gloreha Profesional II.

Metodologie:
Cílem studie je ověření efektu robotické terapie u pacientů po cévní mozkové příhodě (6 – 60 měsíců od vzniku) se spastickou parézou ruky s tíží podle modifikované Ashworthovy škály (MAS) 1-3. Prospektivní randomizovaná studie 20 případů a 18 kontrol hodnotí změny v úchopu pomocí testu SVH (skóre vizuálního hodnocení úchopu ruky) a změny ve spasticitě prstů po osmi týdnech terapie. V experimentální skupině probíhala komplexní antispastická terapie (aplikace botulotoxinu 300 Speywood jednotek (Sj) Dysportu - frakciovaně do povrchového a hlubokého flexoru prstů, fyzioterapie 5 hodin / týdně a ergoterapie 2,5 hodiny / týdně) doplněná navíc o robotickou rehabilitaci pomocí Gloreha Profesional II (2,5 hodiny // týdně). V kontrolní skupině probíhala konvenční komplexní terapie.

Výsledky:
V experimentální skupině nacházíme statisticky signifikantní změny ve zmírnění spasticity (MAS medián z 2 na 1 u experimentální skupiny versus MAS z 2 na 1+ u kontrolní skupiny) a zlepšení úchopových funkcí ruky (SVH z mediánu vstupních 10 na výstupních 15 u experimentální skupiny proti SVH z mediánu 11 na 13). Výsledky SVH však nejsou statisticky významné při hladině p = 0,05.

Závěr:
Robotická rehabilitace má významný vliv v antispastické terapii prstů s perspektivními terapeutickými výsledky, tak jak ukazuje naše studie..

Klíčová slova:
spasticita, ruka, roboticky asistovaná rehabilitace

ÚVOD

Spasticita je podle klasické definice charakterizovaná jako patologická svalová hypertonie se zvýšením tonického napínacího reflexu v závislosti na rychlosti pasivního protažení spastického svalu a je jedním z příznaků syndromu horního motoneuronu (spastického syndromu) (6, 8, 12). Spasticita má vysokou incidenci u mozkomíšních nemocí. Po cévních onemocněních mozku (CMP) se spasticita vyskytuje v 40 %-60 %. Zásadními problémy spastického syndromu končetin jsou: paréza, zkrácení svalu a svalová dystonie (spasticita ve vlastním slova smyslu), které vedou k poruše motorické kontroly pohybu a potížím v běžných denních činnostech (12, 13). Zkrácení a svalový spastický hypertonus lze ovlivnit farmakologicky (botulotoxinem A-BTX), neurorehabilitačními technikami a progresivními protahovacími technikami (3, 4, 6, 9, 10). Jako doplněk nebo náhradu protahovacích technik můžeme využít robotické technologie zajištující optimální rehabilitační opakované protahování spastických svalů. Jedním z robotů splňující požadavky na terapii spasticity prstů ruky je robotická rukavice GLOREHA Profesional II. (1, 5).

Cílem naší studie bylo ověření vlivu roboticky asistované rehabilitace na změnu manipulativní funkce a spasticity horní končetiny u pacientů se spastickou parézou ruky.

METODOLOGIE

Do studie byli zařazeni pacienti po CMP se spastickou parézou horní končetiny, modifikovaná Ashworthova škála (MAS) prstů byla v rozmezí 1-3. Doba od vzniku CMP do začátku naší studie (terapie) byla od 6 měsíců do 5. let. Všichni pacienti byli schopni aktivní spolupráce při rehabilitaci a podepsali informovaný souhlas se studií. Studie se zúčastnilo 40 pacientů po CMP, z nichž 2 studii nedokončili. Studie byla koncipovaná jako prospektivní randomizovaná studie 20 případů (9 mužů a 11 žen, průměrného věku 60. let) a 18 kontrol (9 mužů a 9 žen, průměrného věku 61 let) (tab. 1). V experimentální skupině byla ke konvenční antispastické terapii a rehabilitaci přidaná robotická rehabilitace pomocí robota Gloreha Profesional II (průměrná terapie s robotickou terapií byla 2,5 hodin / týdně) (obr. 1). V kontrolní skupině probíhala konvenční komplexní terapie a rehabilitace, a to aplikace BTX frakciovaně 150 Sj + 150 Sj (Dysport) do spastických povrchových a hlubokých flexorů prstů (flexor digitorum superficialis, flexor digitorum profundus), fyzioterapie 5 hodin / týdně a ergoterapie 2,5 hodiny / týdně.

V experimentu jsme hodnotili změny v úchopu a spasticitě ruky (prstů) po 8týdenní komplexní antispastické terapii. Všichni probandi byli na začátku a na konci terapie zhodnoceni pomocí klinických testů MAS, měřící spasticitu (tab. 2) a SVH (skóre vizuálního hodnocení úchopu ruky), testující úchopovou a manipulativní funkci ruky, kdy pacient měl za úkol uchopit nápoj v plechovce 330 ml, plechovku zvednout, přenést k ústům a zpět, na závěr pustit (uvolnit). Přitom je hodnoceno dosahování, uchopení, manipulace a uvolnění plechovky pomocí dílčích skór (0 - žádný výkon, 1 - náznak, 2 - částečně bez efektu, 3 - nekvalitně provedený výkon, 4 - inkoordinovaně provedený, 5 - kvalitní, fyziologický výkon). Celkové skóre SVH je v rozmezí 0-20 (7). Naměřená data byla zpracována se stanovením základních charakteristik souborů (tab. 1) a sledované změny (MAS a SVH) po terapii byly statisticky ověřeny a zhodnoceny pomocí Wilcoxonova testu (Statistica 12).

VÝSLEDKY

V obou skupinách (experimentální i kontrolní) jsme nalezli po osmitýdenní terapii a rehabilitaci změny ve svalovém tonu a funkci ruky. V experimentální skupině nacházíme statisticky významně lepší výsledky ve zmírnění spasticity (MAS z medianu 2 na 1 u experimentální skupiny versus MAS z 2 na 1+ u kontrolní skupiny), p = 0,007.

Rozdíl mezi testovanými skupinami při hodnocení úchopových funkcí ruky jsou statisticky hraniční (p= 0,048), kdy zlepšení úchopových funkcí ruky nacházíme v experimentální skupině (SVH  medián  z vstupních 10 na výstupních 14) proti kontrolní skupině (změn SVH medián z 11 na 13).

DISKUSE

V naší studii pozorujeme pozitivní výsledky, a to zmírnění spasticity prstů a zlepšení úchopových a manipulativních funkcí ruky. Lepších výsledků je dosahováno v experimentální skupině (s terapií pomocí robota Gloreha Porfesional II), a to jak v hodnotách signifikantní změny MAS při hodnocení spasticity, tak i v hodnotách SVH při hodnocení funkce ruky. Co se týká změny funkce ruky, výsledky změny SVH v naší studii nejsou statisticky významné vzhledem k relativně malému počtu případů ve skupině. Sample Size pro klinicky a statisticky významné hodnocení bylo dodatečně pro naši studii vypočítáno na 54. Vzhledem k této skutečnosti považujeme studii jako pilotní a pokračujeme dále ve sledování a hodnocení dalších probandů.

Naším experimentem však potvrzujeme pozitivní vliv roboticky asistované rehabilitace ruky na změnu manipulativní funkce horní končetiny u pacientů se spastickou parézou ruky. Podobné pozitivní výsledky jsou dokumentovány v experimentu Bissolottiho a kol. (1), který již po třech týdnech intenzivní robotické terapie ruky (3 hodiny týdně) nachází zmírnění spasticity, zlepšení hybnosti (motorický index) a dále zlepšení prokrvení paretické končetiny. Podobné pozitivní změny nacházíme v studii Borboniho a kol. (2), kde jsou prokázány u 35 pacientů změny již po dvoutýdenní intenzivní robotické terapii, a to v zmírnění svalového tonu a v redukci otoku akra (zápěstí a prsty) paretické horní končetiny. Obdobné signifikantní závěry jsou v práci Vangoliho a kol. (14), kde v randomizované studii byly nalezeny lepší výsledky v motorice paretické horní končetiny, svalové síle i přesnosti při manipulativních činnostech u pacientů po CMP mající robotickou terapii ruky. Z těchto výsledků lze usoudit, že pomocí robotické rehabilitace můžeme ovlivnit spastickou parézu ruky a následně i funkční schopnosti. Naše studie probíhala relativně delší dobu, avšak vlastní robotická terapie probíhala relativně kratší dobu oproti uvedeným studiím (1, 2, 14).

ZÁVĚR

Vzhledem k vysoké incidenci spasticity u pacientů s mozkomíšním onemocněním a relativně krátkodobým klinickým i vědeckým poznatkům o rehabilitaci spastiků, je téma léčby a rehabilitace spasticity velmi aktuální. Roboticky asistovaná rehabilitace je současným trendem ve světě i v České republice v antispastické terapii s perspektivními výsledky. Naše studie ukazuje pozitivní význam robotické terapie ruky na změnu svalového tonu a funkci u spastické parézy ruky.

Adresa ke korespondenci:

MUDr. Petr Konečný, Ph.D, MBA

Kyselovská 204/56

779 00 Olomouc- Slavonín

e-mail: Pet.Konecny@centrum.cz