Elektrostimulácia ako efektívny nástroj pri liecbe hlasiviek

Východisko:
Elektrostimulácia je už dlhodobo významným faktorom pri liečbe paréz. Preto sme sa rozhodli aplikovať ju pri liečbe pacientov s iatrogennou a idiopatickou parézou hlasiviek, keďže v danej diagnóze je len občasne indikovaná. Paréza hlasiviek (paréza zvratného nervu) vedie nielen k fonačným obtiažam, ale aj k respiračným, preto je potrebné včasne začať s liečbou.

Súbor a metódy:
V kauzistickej štúdií sledujeme dvoch pacientov. Prvý pacient, muž, 64 rokov, dôchodca / obchodný zástupca, pacient absolvoval st.p. endarterektómia, laryngostroboskopiu s výsledkom dysfónie II.-III. st., paresis pl. voc. sin. iatrogenná po operácii. Druhý pacient, žena, 29 rokov, upratovačka, pacientka absolvovala totálnu thyreoidectomiu, fibrolaryngoskopiu s výsledkom parézy ľavej hlasivky v paramediálnom postavení a dysfónou II. –III. st.. Obaja pacienti so značnými fonačnými obmedzeniami. Pacienti na začiatku terapie absolvovali podrobné vyšetrenie na ambulancií ORL. Následne odoslaní na ambulanciu rehabilitačného lekára. Po jeho indikácií a vylúčení možných kontraindikácií následne odoslaní na FRO, kde pacienti absolvujú liečbu. Elektrostimulácia svalov hrtanu s katódou na štítnu chrupavku postihnutej hlasivky a anóda kontralaterálne na šiju pacienta. Impulz 300-500ms/2-3ms pauza, nadprahovo motoricky individuálne podľa tolerancie pacienta. Počet aplikácií 10x /3-5x týždenne. Pacienti absolvujú aj hlasové a dychové cvičenia pod dohľadom fyzioterapeuta. Po vybratí liečby nasleduje kontrola u rehabilitačného lekára s možnosťou pokračovania v liečbe v možnými korekciami podľa potreby pacienta individuálne. Porovnali sme vstupné a výstupné vyšetrenie laryngoskopie, fonačné a respiračné schopnosti, subjektívny pocit pacienta počas a po liečbe a názor lekára.

Výsledky:
Pacienti vnímali elektrostimuláciu priaznivo, lekár hodnotil hlas výrazne zlepšený, rezonovanejší. Laringoskopia u oboch pacientov preukázala zlepšenie hybnosti hlasiviek aj ich schopnosti doťahovania. Dysfónia zlepšená u prvého pacienta o 1 stupeň, u druhého pacienta o 0,5 stupňa.

Záver:
Celková liečba bola hodnotená priaznivo s očakávaným priaznivým výsledkom nielen s pohľadu pacienta, ale aj lekára a fyzioterapeutov. Laringoskopia taktiež potvrdila zmenu k lepšiemu. Elektrostimulácia má opodstatnenie a významné miesto aj pri liečbe paréz hlasiviek. Plní taktiež významnú psychologickú zložku pri celkovej liečbe pacienta. Doporučujeme preskúmať danú problematiku na väčšej vzorke pacientov.

Kľúčové slová:
elektrostimulácia, hlasivky, paréza

ÚVOD

Elektroliečba je časť fyzikálnej liečby, pri ktorej využívame terapeutický účinok rôznych foriem elektrickej energie. Tá časť elektroliečby, ktorá využíva liečebný účinok presne tvarovaných prúdových impulzov, sa nazýva Impulzoterapia (10). Od februára 2014 je súčasťou elektroliečby, ktorú poskytujeme na našom rehabilitačnom oddelení. Ukázala sa ako efektívny doplnok pri liečbe pacientov s iatrogennou a idiopatickou parézou hlasiviek. V rámci nášho oddelenia sme sa pokúsili modifikovať metodiku tak, aby sme zvýraznili jej efektivitu v spojení s hlasovou terapiou. Impulzoterapia využíva dráždivý účinok nízkofrekvenčných prúdov. Základným prejavom dráždivosti je motorický zášklb svalu, resp. jeho kontrakcia. Pri poruche periférneho motoneurónu vzniká tzv. denervačný syndróm, ktorý je charakterizovaný zmenami nervosvalového dráždenia.

Impulzy nízkofrekvenčných prúdov majú rôznu variabilitu, týka sa to predovšetkým celkového trvania, strmosti, nástupu a tvaru vzostupnej časti. Rozdeľujeme ich na pravouhlé impulzy tiež strmé, kolmé a šikmé impulzy (triangulrárne, pozvoľné). Pravouhlé impulzy používame na dráždenie zdravých, resp. oslabených svalov, pričom je dôležitý čas s dostatočnou intenzitou na vyvolanie podráždenia, ktorý je menší než 10 ms. Používajú sa najmä k elektrostimulácií oslabených svalov a majú tak význam v liečbe a prevencii atrofií len mierne poškodených svalov. Šikmé impulzy využívame na dráždenie denervovaných svalov, pričom čas s dostatočnou intenzitou na vyvolanie podráždenia je väčší než 10 ms. Slúžia k selektívnemu dráždeniu denervovaných svalových vlákien u periférnych paréz, ako napr. u parézy n. facialis, n. ulnaris a podobne. Tento efekt je možné využiť aj u iatrogenních, postinfekčných čí  idiopatických paréz hlasiviek (10).

Poškodenie zvratného nervu vzniká najčastejšie po operáciách štítnej žľazy. Pri jednostrannom poškodení zvratného nervu sú v popredí hlasové problémy, zatiaľ čo pri obojstrannom poškodení zvratného nervu sú problémy dychového charakteru (1). Pri diagnostike stoji na prvom mieste anamnéza vzniku postihnutia. Na druhom laryngoskopické vyšetrenie špecialistom, ktoré zhodnotí stupeň postihnutia hybnosti (úplná / čiastočná porucha inervácie). Ďalšou dôležitou informáciou o charaktere postihnutia je senzitívna inervácia hrtana a funkcia postranného zmiešaného systému. Metódou zobrazovacieho vyšetrenia k vylúčeniu organickej príčiny býva ultrazvuk krku a CT, prípadne MR. EMG svalov hrtanu býva doplnkovým vyšetrením k rozlíšeniu úplnej denervácie od čiastočného postihnutia (7).

SÚBOR A METÓDY

Poskytovanie tejto terapie nie je zatiaľ celkom bežné. Aj keď je v rámci Českej a Slovenskej republiky veľké množstvo ambulancií RFM a ORL, túto metódu praktikuje len malé percento z nich. Rehabilitačné oddelenie Mestskej nemocnice v Ostrave od februára 2014 po dohode s oddelením ORL zahájili proces liečby u pacientov s parézou hlasiviek. Na začiatku celého procesu terapie je pacient podrobne vyšetrený na príjmovej ambulancii ORL. K terapii sú indikovaní pacienti s iantrogennou či idiopatickou parézou hlasiviek, trvajúce min. 2 týždne. Podmienkou k zahájeniu liečby na našom oddelení je dochádzka na terapiu 2-3x týždenne. Následne je pacient odoslaný k vyšetreniu rehabilitačným lekárom, ktorý následne indikuje elektrostimuláciu. Samozrejmou podmienkou je zachovanie celistvosti nervu. Je potrebné prihliadnuť k celkovému stavu pacienta. I napriek tomu, že elektrostimulácia je vcelku bezpečná procedúra, je treba spomenúť všeobecné kontraindikácie, ako sú miesta postihnuté ekzémom, kožným ochorením, oblasť očí, mozgu a pohlavných orgánov, u pacientov so srdcovými chorobami v oblasti hrudníka a s elektrostimulátorom, pacienti s nádorovými chorobami, aplikácia elektroliečby počas tehotenstva a oblasti, kde sa nachádzajú v tele kovové predmety, implantáty či kovové ozdoby. Informácie o využití impulzoterapie pri poruchách hlasiviek sú sporadické a ani skúsenosti s touto liečbou nie sú bohaté. Po štúdiu a príprave s rehabilitačným lekárom, ORL lekárom a na základe bohatých skúseností našich fyzioterapeutov s impulzoterapiou pri iných indikáciách, sa ujal ako základný rozpis liečby nasledovne: nepriama elektrostimulácia svalov hrtanu, katóda vľavo na štítnu chrupavku (diferenčné miesto motorického bodu pre nervus recurrens), impulz 300-500 ms/ pauza 2-3 ms, nadprahovo motoricky podľa tolerancie pacienta, anóda kontralaterálne na šiju v počte 10x, 3-5x týždenne. Po vybratí 10 stimulácií nasleduje kontrola na ORL. Amplitúda sa riadi subjektívnym vnímaním pacienta. Ku stimulácií sa využíva prístroj BTL 5615 v.č. 5000. Elektroliečba je plne v kompetencii fyzioterapeutov. Ku zvýšeniu efektivity liečby sa využíva aj hlasové cvičenie. Pilierom je vydávanie slabík ha, he, hi, ho, hu za súčasnej stimulácie elektrickými impulzmi, ktoré sú doplnené zvukovými signálmi prístroja, ktorý uľahčuje správne načasovanie hlasového cvičenia. V ďalšom kroku cvičenia sú slabiky facilitované bilaterálnou addukciou horných končatín s flektovanými lakťami. Nasledujúcim krokom je nácvik spevných slabík hááá, hééé, hííí, hóóóó, húúúú. Pred elektrostimuláciou je pacient inštruovaný o bráničnom dýchaní a správnom držaní tela. Ako príklad z praxe uvádzame nasledovné kazuistky.

KAZUISTIKA č. 1

Vstupné ambulantné vyšetrenie

Subj.: Pacient 64-ročný muž, dôchodca pracujúci ako obchodný zástupca. Hlas nevyhnutná podmienka pri vykonávaní povolania. 1. 12. 2015 operovaný na chirurgií st.p. endarterektómia. Po zákroku chrapot hlasu, problémy s prehĺtaním. Občasne pocit zlepšenia v ranných hodinách. Pacient bral Prednison do 12. 12. 2015 a naďalej užíva B-komplex.

Obj.: hlas chrapľavý, dýchavičný, dysfónia cca II-III st.

Vykonaná laryngostroboskopia:

Ľavá hlasivka - nehybná, skrátená, ľahko konkávne prehnutá, kadaverózne postavenie – laryngoparalýza,

Pravá hlasivka - nedoťahuje, insuff. pri fonácií po celej dĺžke cca 2,5mm, kmitanie nepravidelné, pre malú zvučnosť nie je možné hodnotiť,

TO.: disphonia - paresis pl. voc. sin. iatrogenná po operácii

PA: dôchodca, obchodný zástupca

OA: hypertenzia, operácie: endarterektómia AC externa vľavo

AA: 0

FA: B-komplex, Milgamma, Prestarium neo, Stacyl

Th.: dobrať Prednison, Milgamma INJ SOL 5x2 ml : 1x týždenne. Rehabilitovať – elektrorstimulácia + cvičenie plne v kompetencií fyzioterapeuta, kontrola na foniatrickej ambulancií po skončení rhb, pri problémoch ihneď.

Th na FRO: elektrostimulácia svalov hrtanu, šikmý impulz 300-500 ms/pauza 2-3 ms, nadprahovo motoricky podľa tolerancie, 10x / 3-5x týždenne.

Hlas držať v polohe bez tlaku do krku, nešepkať, netlačiť. Cviky na fon. uzáver s flekčnými pohybmi (ha, he, hy, ho, hu). Vždy len jedna slabika na jeden nádych niekoľkokrát denne. Skúšať počítať do desať s tlakom na chrupavku, snažiť sa navodiť zvučný hlas. Dýchacia gymnastika, nácvik dýchania.

KAZUISTIKA č. 2

Vstupné ambulantné vyšetrenie

Subj.: Pacientka 29-ročná žena, povolaním upratovačka. Po operácii štítnej žľazy - totálna thyreoidectomia, 12. 1. 2016- substitučná liečba euthyroxom, liečba na ORL pre chrapot a poruchu funkcie hlasivky, pacientka sa zadýchava pri ceste do kopca.

Obj: chrapľavý hlas, dysfónia cca II-III st.

Fibrolaryngoskopia zavedením optiky ľavý nosný prieduch - sliznica presiaknutá, je nachladnutá - epiglottis kontur. trvá paréza ľavej hlasivky v paramed. postavení, pravá hlasivka nedoťahuje

TO.: disphonia - paresis pl. voc. sin., st.p. thyreoidectomia totalis

PA: PN, upratovačka

OA: na nič iné sa nelieči, operácie 0, úrazy 0

AA: 0

FA: Milgamma N a EUTHYROX

GA: 0, pôrod 0

Th.: Doporučujeme naďalej užívať Milgamma, cviky na FRO, elektrostimuláciu ľavej hlasivky plne v kompetencií fyzioterapeuta. Kontrola po vybratí elektrostimulácie.

Th na FRO: elektrostimulácia svalov hrtanu, šikmý impulz 300-500 ms/pauza 2-3 ms, nadprahovo motoricky podľa tolerancie, 10x / 3-5x týždenne.

Hlas držať v polohe bez tlaku do krku, nešepkať, netlačiť. Cviky na fon. uzáver s flekčnými pohybmi (ha, he, hi, ho, hu). Vždy len jedna slabika na jeden nádych niekoľkokrát denne. Skúšať počítať do desať s tlakom na chrupavku, snažiť sa navodiť zvučný hlas. Dýchacia gymnastika, nácvik dýchania.

FT u oboch pacientov rovnaká:

• elektrostimulácia svalov hrtanu
• katóda na štítnu chrupavku vľavo
• anóda na šiju kontralaterálne
• impulz 300-500 ms/pauza 2-3 ms, nadprahovo motoricky podľa tolerancie
• 10x, 3-5x týždenne

Elektrostimulácia prebiehala podľa ordinácie lekára prístrojom BTL 5615 v.č. 5000-038440, so šikmým impulzom 350 ms/2ms, 1 časovú jednotku.

Priebeh:

1. sedenie. U pacienta korigovaný sed, predovšetkým záklon hlavy. Nácvik správneho dýchania a držania tela. Ďalej vykonaná elektrostimulácia n. laryngeus reccurens vľavo, poloha pacienta v sede, doba terapie 6 minút - na začiatku stimulácia aplikovaná pomocou pravouhlých prúdov, 350 ms/ 2 ms stimulácia katódou, intenzita podľa pocitu pacienta – cíti impulz. Pri každom impulze pacient súčasne vyráža slabiky „ha, he,hi,ho,hu“.

2. sedenie: Elektrostimulácia n. laryngeus reccurens vľavo, poloha pacienta v sede, doba terapie 6 mi-nút, na začiatku stimulácia aplikovaná pomocou pravouhlých prúdov, impulz 350 ms/ 2 ms stimulácia katódou, intenzita podľa pocitu pacienta – cíti impulz. Pri každom impulze pacient súčasne vyráža slabiky ha, he,hi,ho,hu – pacienti udávajú subjektívne zatiaľ bezo zmien. Nácvik správneho dýchania a držania tela.

3. sedenie: Elektrostimulácia n. laryngeus reccurens vľavo, poloha pacienta v sede, doba terapie 6 minút, na začiatku stimulácia aplikovaná pomocou pravouhlých prúdov, impulz 350 ms/ 2 ms stimulácia katódou, intenzita podľa pocitu pacienta – cíti impulz. Súčasne. Pri každom impulze pacienti vyráža slabiky ha, he,hi,ho,hu, pridané thoracopetálne pohyby (addukcia ramien bill.), nácvik správneho dýchania a držania tela. – pacienti udávajú subjektívne zatiaľ bezo zmien.

4. sedenie: Elektrostimulácia n. laryngeus reccurens vľavo, poloha pacienta v sede, doba terapie 6 minút, na začiatku stimulácia aplikovaná pomocou pravouhlých prúdov, 350 ms/ 2 ms, stimulácia katódou, intenzita podľa pocitu pacienta – cíti impulz. Pri každom impulze pacient súčasne vyráža slabiky ha, he,hi,ho,hu + thoracopetálne pohyby, nácvik správneho dýchania a držania tela. pacienti udávajú počínajúce zlepšenie hlasovej výdrže.

6.–10. sedenie: Elektrostimulácia n. laryngeus reccurens vľavo, poloha pacienta v sede, doba terapie 7 minút, stimulácia začiatku stimulácia aplikovaná pomocou pravouhlých prúdov, 350 ms/ /2 ms stimulácia katódou, intenzita podľa pocitu pacienta – cíti impulz. Pri každom impulze pacient súčasne vyráža slabiky ha, he,hi,ho,hu + thoracopetálne pohyby, pacient udáva zlepšenie hlasovej výdrže.

Ambulantné vyšetrenie – Kontrola po rhb. Kontrola ORL.

KAZUISTIKA č. 1

Pacient vníma elektrostimuláciu veľmi priaznivo, hlas výrazne zlepšený, rezonovanejší, no stále s inetermitentnou dušnou prímesou.

Laryngostroboskopia:

Ľavá hlasivka – s náznakom pohybu, ľahko skrátená.

Pravá hlasivka – doťahuje viac než polovica, pretrvávajúca insuff. pri fonácii.

Dysfónia cca I-II st.

KAZUISTIKA č. 2

Pacient vníma elektrostimuláciu dobre, žiada o pokračovanie v liečbe.

Laryngotroboskopia:

Trvá paréza hlasivky vľavo, ale subj. udáva zlepšenie, hlas ešte chrapľavý, drsný. Pravá hlasivka doťahuje, obe hlasivky bez výraznej insuff.

Dysfónia cca II st.

Doporučujeme ďalších 10 elektrostimulácií.

FT u oboch pacientov rovnaká:

• katóda na štítnu chrupavku vľavo
• anóda na šiju kontralaterálne
• impulz 300-500 ms/pauza 2-3 ms, nadprahovo motoricky podľa tolerancie,
• 10x 3-5x týždenne

11. sedenie: Elektrostimulácia n. laryngeus reccurens vľavo, poloha pacienta v sede, doba terapie 7 minút, na začiatku stimulácia aplikovaná pomocou pravouhlých prúdov, impulz 350 ms/ 2 ms stimulácia katódou, intenzita podľa pocitu pacienta – cíti impulz. Pri každom impulze pacient súčasne vyráža slabiky ha, he,hi,ho,hu + thoracopetálne pohyby, nácvik správneho dýchania a držania tela.

12. sedenie: Elektrostimulácia n. laryngeus reccurens vľavo, poloha pacienta v sede, doba terapie 7 minút, na začiatku stimulácia aplikovaná pomocou pravouhlých prúdov, 300 ms/ 2 ms, stimulácia katódou, intenzita podľa pocitu pacienta – cíti impulz. Pri každom impulze pacient súčasne vyráža slabiky ha, he,hi,ho,hu + thoracopetálne pohyby, nácvik správneho dýchania a držania tela.

13–20. sedenie. Elektrostimulácia n. laryngeus reccurens vľavo, poloha pacienta v sede, doba terapie 10 minút, na začiatku stimulácia aplikovaná pomocou pravouhlých prúdov, 300 ms/ 3 ms stimulácia katódou, intenzita podľa pocitu pacienta – cíti impulz. Pri každom impulze pacient súčasne vyráža slabiky ha, he,hi,ho,hu + thoracopetálne pohyby, nácvik správneho dýchania a držania tela.

CIEĽ A ÚLOHY

V praxi sa stretávame s parézami zvratného nervu, ktorý obmedzuje pacientov nielen vo fonačných funkciách, ale častokrát aj v respiračných. Cieľom bolo prispôsobiť liečbu impulzoterapie pri jednostrannej paréze hlasiviek a špecifikovať postupy jej využitia na našom oddelení a zadať príklady z praxe. Zistiť, či má impulzoterapia vplyv na danú diagnózu a  na základe laryngoskopie, určenia disfónie a pohľadu pacienta, lekára a fyzioterapeutov zistiť rozsah vplyvu. Zlepšiť fonačné ale aj respiračné schopnosti pacientov.

VÝSLEDKY

Obaja pacienti vnímajú elektrostimuláciu veľmi priaznivo, u oboch hlas výrazne zlepšený, rezonovanejší.

Kazuistika č. 1 – výrazné zlepšenie, pretrváva intermitentná dušnosť s prímesou, ľavá hlasivka na začiatku terapie nehybná, skrátená, po terapií priaznivá zmena v hybnosti, no stále ľahko skrátená, pravá hlasivka pred terapiou nedoťahovala vôbec, po terapií už doťahuje takmer celá. Laryngostroboskopicky ešte pretrváva mierna insuff. pri fonácii. Dysfónia zlepšená o 1 stupeň.

Kazuistika č. 2 – taktiež zlepšenie fonačných schopností, paréza ľavej hlasivky však pretrváva, pravá hlasivka pred terapiou nedoťahovala, po terapií doťahuje. Obe hlasivky bez výraznej insuff. Disfónia zlepšená o 0,5 stupňa, bez výrazného chrapotu. Pacienti veľmi spokojní, terapia prebiehala bez komplikácií, celkový dojem hodnotený veľmi pozitívne. U oboch pacientov sa prejavila impulzoterapia priaznivo a zohráva významú úlohu pri liečbe parézy hlasiviek.

DISKUSIA

Za priekopníka v oblasti použitia elektroliečby pre oblasť hrtanu musíme spomenúť anglického laryngokológa Morella Mackenziho (1837-1892), ktorý aplikoval elektrický prúd priamo na hlasivky, napr. u pacientov s ochorením, ktoré by sme mohli zadefinovať ako psychogenná afónia. V polovici šesťdesiatych rokov, a to vďaka ruským vedcom, sa elektrostimulácia dostáva do väčšieho povedomia (5). V tomto období sovietski autori uverejnili štúdie, v ktorých aplikovali nízkofrekvenčné sínusové prúdy na oblasť paretickej či elegickej hlasivky (3, 5).

V posledných desaťročiach sa téme využitia elektroliečby pri liečbe hlasových porúch venovalo mnoho autorov. Bolo vytvorených niekoľko konceptov liečby od pacemakerov zaisťujúcich abdukciu hlasiviek pri nádychu pri obojstrannej paréze hlasiviek, až po nepriamu stimuláciu hlasiviek spolu alebo bez súčasného vykonávania hlasových cvičení (6, 8, 9).

V česko –slovenskej literatúre ako jediný pôvodný zdroj (7) uvádza v rámci konzervatívnej terapie parézy n. laryngeus recurrens elektrostimuláciu postihnutej hlasivky a hlasovú reedukáciu zahrňujúcu vyšetrenie hlasovej poruchy, hlasové cvičenie a prácu s korekciou postúry a dýchania (2, 7). Ďalší autori jeho názory vo väčšej či menšej miere prijímajú, ako to dokazuje i pôvodná práca MUDr. Traboulusa z Nemocnice na Homolke z roku 2013. V ich súbore pacientov nebol ani jeden, ktorý by neuviedol aspoň mierne zlepšenie hlasu po terapii (12), alebo, ako uvádzajú autori (11) vo svojej prospektívnej štúdií z roku 2008, že hlasové cvičenie podporované elektrostimuláciou má u pacientov s jednostrannou parézou hlasivky väčší efekt než samotné hlasové cvičenie. Elektrostimuláciu ako vhodnú následnú terapiu spomína i vo svojom článku MUDr. Markéta Hudíková s  MUDr. Jakubom Dršatom, Ph.D (4). U pacientov s ochabnutými hlasivkami bolo pozorované predĺženie fonačného času a  ďalších parametrov, kde došlo k posilneniu hrtanových svalov za pomoci elektrostimulácie (8).

V súčasnosti sa pri liečbe pacienta s parézou hlasiviek stále stretávame len s predpisom na elektrostimuláciu hlasiviek. Bolo by preto vhodné a zaujímavé porovnať výsledky liečby výlučne elektrostimuláciou s výsledkami liečby komplexnou rehabilitáciou z dlhodobého aspektu tak ako v randomizovanej štúdií, ktorú na túto tému uskutočnili na klinike v Hannoveri (11).

Je však žiaduce, aby boli plne preskúmané výhody a účinnosti rôznych liečebných procedúr práve z dlhodobého hľadiska.

ZÁVER

Nakoľko terapia je na našom oddelení aplikovaná len krátku dobu a skupina pacientov, ktorá k nám dochádzala na terapiu, bola heterogénneho charakteru s rôznym poškodením nervu a  mierou obnovy normálnej funkcie hlasiviek, zatiaľ sme nezaviedli objektívne vyšetrenie prostredníctvom dotazníkov čí iných metód k overeniu efektu terapie. I napriek tomu môžeme povedať, že sa jedná o bezpečnú metódu, ktorá zastáva významné miesto s preukázanými výsledkami. Plní taktiež významnú psychologickú zložku pri celkovej liečbe pacienta a to stretom pacientov s rovnakou či podobnou diagnózou a stretom s fyzioterapeutmi. V budúcnosti by bolo vhodné vykonať porovnanie s kontrolnou skupinou so súčasným zaistením čo najväčšej homogenity skupín testovaných pacientov.

Adresa ke korespondenci:

Mgr. Dušan Valíček

Nám. SNP 161/8

958 01 Partizánske

Slovenská republika

e-mail: d.valicek@gmail.com