Hipoterapie a její možnosti využití v rehabilitaci

Článek je zaměřen na hipoterapii a její možnosti využití v rehabilitaci a dalších oblastech. Zabývá se definicí, historií, podmínkami, typy hipoterapie, indikacemi a kontraindikacemi hipoterapie a upozorňuje na možnost širšího využití hipoterapie v běžné praxi.

Klíčová slova:
kůň, hipoterapie, rehabilitace

ÚVOD

Hipoterapie je specifická forma terapie, která využívá komplexní léčebné působení koně. Jde o komplexní rehabilitační metodu, ve které jsou využívány podněty z koňského hřbetu, které se přenášejí na jezdce a příznivě ovlivňují jeho zdravotní stav. Jejími základními aplikacemi jsou: hiporehabilitace, léčebné pedagogické ježdění a rehabilitační rekreační ježdění. Základem terapie je využití chůzového mechanismu koně, tedy jeho přirozeného pohybu, který poskytuje klientovi potřebný motorický vzor (16).

A) Hiporehabilitace

V hiporehabilitaci je základem stimulace jezdce trojrozměrný pohyb koně. Tento pohyb napodobuje chůzový mechanismus člověka a vede mimo jiné i k uvolnění spasticity. Další stimuly jsou přenášeny na páteř, zapojením lopatkových a zádových svalů dochází ke vzpřímení, ovlivnění postury, a tím k prohlubování dechu (16). Toto všechno napomáhá pacientovi s postižením CNS v reedukaci chůze, zlepšení rovnováhy, koordinace pohybu a uvolnění spasticity. Pacient je z hlediska ovládání koní přitom pasivní. Podstatou je využití přirozeného pohybu zvířete s jeho typickým chůzovým mechanismem jako motorického vzoru, kterému se pacient přizpůsobuje. Dochází k pokusu o soulad pohybu koně a pohybu pacienta (11).

B) Léčebné pedagogické ježdění

Způsob jízdy na koni nebo pouhý kontakt s ním má velký vliv na psychiku. Do této kategorie jsou zařazováni klienti s poruchami chování, neurologickými obtížemi a mentální retardací. Principem je neustálé sledování psychického stavu klientů s využitím momentálních pozitiv pro dosažení určitého cíle (16). Kulichová (11) uvádí, že hlavním cílem je podpora sebedůvěry pacienta prostřednictvím cvičení odvahy, samostatnosti, obratnosti, nebo naopak podle konkrétního problému, tlumení agresivity, výchova k zodpovědnosti a kázni.

C) Sport osob s omezením participace

Cílem sportu osob s omezením participace je jejich integrace do společnosti. Ježdění se může omezit jen na rekreační, nebo naopak vyvrcholit účastí sportovců s omezením participace na jím určených jezdeckých soutěžích.

Pacientům odkázaným trvale na vozík nabízí kůň svobodný pohyb v přírodě bez ohledu na překážky. Některým nabízí možnost soutěžení se zdravými, tím zvyšuje jejich sebevědomí a dává smysl života ve společnosti (16).

HISTORIE

Spojení koní a člověka patří mezi kulturní dědictví lidstva. O pozitivním vlivu jízdy na koni se ve svých spisech zmiňuje již Hippokrates z Kósu v 5. století př.n.l. První dochovaná lékařská doporučení pro jízdu na koni s léčebným působením pochází od římského lékaře Galena z 2. století př.n.l. (10). Poměrně známé jsou i dochova-né zmínky jihoamerických indiánů, kteří u svých zraněných v bezvědomí využívali pohybu koně v klusu jako určitý způsob primitivní resuscitace (11).

V novověku se udržovala tradice jízdy na koni pro utužení zdraví. Mnoho autorů ve svých dílech zmiňuje jízdu na koni jako možnost procvičení celého těla, prostředek ke zlepšení spánku a odstranění pocitů melancholie. K těmto autorům patří Hieronymus Mercurialis s dílem De arte gymnastica, Thomas Sydenham, Francis Fuller v jejich díle Medicina gymnastica či Gerard van Swieten, osobní lékař Marie Terezie. V roce 1890 vychází dílo švédského autora Zandera „Machinelle Gymnastik“. Tento spis obsahuje návod na výrobu přístroje ve tvaru jezdeckého sedla, tzv. Reitmaschine, mající imitovat pohyb koňského hřbetu (11).

Ve 20. století začali lidé cíleně využívat koně v rehabilitaci po první světové válce u válečných invalidů, a poté v 40. a 50. letech u osob postižených epidemií poliomyelitis anterior acuta (10).

Podoba dnešní hiporehabilitace se začala formovat v 60. letech ve Velké Británii, Německu a Skandinávii. O několik let později, v roce 1972, se konal 1. mezinárodní kongres o hipoterapii z důvodu rostoucí potřeby komunikace mezi koňskými a rehabilitačními profesionály (13).

V roce 1988 vznikla společnost The Federation of Riding for the Disabled International (FRDI), organizace sdružující asociace, sdružení i jednotlivce provádějící aktivity a terapie pomocí koní po celém světě. V současnosti zahrnuje přibližně 130 zástupců z více jak 50 zemí (10).

V České republice se skromné začátky hiporehabilitace datují do roku 1947. Novodobá hipoterapie byla zahájena až v roce 1976 v Hucul Clubu Zmrzlík ve spolupráci s profesorem Lewitem. Středisko Hucul Clubu tak fungovalo jako první ve střední Evropě (14).

Rozvoji hiporehabilitace u nás napomohla i odborná podpora významných osobností v oblasti fyzioterapie, jako je doc. MUDr. František Véle, CSc., primář MUDr. Lubor Zahrádka, profesor Karel Lewit a prof. PaedDr. Pavel Kolář, Ph.D. (14).

V roce 1991 byla v České republice založena Česká hiporehabilitační společnost, přidružený člen FRDI. Jejím posláním je rozvoj, propagace a zkvalitňování metodiky hiporehabilitace (10).

PODMÍNKY PRO HIPOTERAPII

Hipoterapie jako metoda je založena na týmové spolupráci. Každý člověk v týmu má svou odbornost, svou funkci a svou zodpovědnost. Důležité je v terapii propojit složku lékařskou, psychologickou, pedagogickou, sociologickou a hipologickou (8, 9).

Lékař rozhoduje o zařazení pacienta do terapie, určuje indikace, kontraindikace a cíle terapie. Spolu s fyzioterapeutem sestavuje krátkodobý a dlouhodobý individuální rehabilitační plán, konzultuje s ním zdravotní stav pacienta, jeho pokroky v terapii nebo případné zhoršení jeho stavu. Úzce spolupracuje s celým rehabilitačním týmem. Rehabilitační pracovník - fyzioterapeut - řídí a odpovídá za průběh celé terapeutické jednotky. Je klíčovým článkem celého týmu. Koriguje polohu pacienta na koni tak, aby bylo dosaženo co nejvyššího efektu terapie. Ve spolupráci s vodičem upravuje pohyb a rychlost chůze koně vzhledem k aktuálnímu stavu pacienta, aby na ní byl schopen vhodně reagovat. Je zodpovědný za bezpečnost v průběhu terapie. Podmínkou pro vykonávání hipoterapie je vzdělání v oboru fyzioterapie, absolvování základního kurzu hipoterapie a osvojení si základů ježdění na koni (8, 9).

Vrcholným uměním fyzioterapeuta v hipoterapii je vybrat ke každému pacientovi nejvhodnějšího koně s nejvyšším terapeutickým potenciálem. Volba koně pro daného klienta je vždy věcí terapeuta. Z hlediska mechaniky pohybu dělíme koně na stimulační a inhibiční (10)

Příprava koně pro výkon hipoterapie a jeho vedení v průběhu terapie spadá do kompetencí hipologa či cvičitele koní. V ČR je pro zastávání této pozice nutností mít trenérský kurz, jezdeckou licenci a základní kurz hipoterapie. Součástí týmu bývá i pomocník fyzioterapeuta, osoba poučená a zodpovědná. Pomáhá pacientovi v nasedání a sesedání z koně a během praktické jednotky zamezuje pádu z opačné strany koně než je fyzioterapeut (8, 9).

Praktické provádění hipoterapie probíhá v kryté nebo otevřené hale na rovném terénu. Pokud je pacient dostatečně zkušený a jeho stav to dovolí, mohou být do rehabilitačního plánu zařazeny i procházky do přírody, kdy ve zvlněném terénu musí pacient aktivněji reagovat na změny těžiště (2, 4, 6, 8). Trvání terapeutické jednotky se pohybuje mezi 15-30 minutami, 1-2krát týdně po dobu nejméně 3 měsíců (10).

Délku terapie stanovuje fyzioterapeut vhledem k aktuálnímu stavu pacienta. Cílem terapie je vyvolat fyziologickou svalovou odpověď organismu řízenou CNS. Při únavě pacienta ztrácí hipoterapie smysl (10).

Charakter koně je stejně důležitý jako správná tělesná stavba. Je to vlastnost koně silně ovlivnitelná člověkem již od období hříběte. Dobrý charakter můžeme u koně upevnit, nebo nevhodným odchovem pokazit (11).

Z bezpečnostního hlediska se v hipoterapii využívají pouze klisny a valaši. U klisen se však musí dávat pozor na jejich pracovní zařazení v období říje. U některých dochází v říji ke změnám chování, a proto se nedoporučuje jejich zařazení do terapie v této době. Práce s valachem je snadnější. Zařazení hřebce do terapie je rizikové kvůli jejich nevyzpytatelnému chování, které je řízeno pohlavním pudem, a proto se od zařazení hřebců do terapeutických jednotek upouští (10).

Plemeno je posledním faktorem pro výběr vhodného koně. Neexistuje plemeno předurčené k vykonávání hipoterapie. Jako vždy je hlavním kritériem pro volbu pacient. Výběr koně se však také řídí dostupností jednotlivých plemen v dané lokalitě a finanční náročností k pořízení koně. V České republice je nejčastěji v hipoterapii používán český teplokrevník, anglický plnokrevník, klusák, chladnokrevná plemena, starokladrubský kůň a řada plemen pony (10).

Péče o koně je velmi důležitou součástí hipoterapie, protože pouze zdravý kůň může být dobrým pomocníkem. Je finančně i časově náročná. Kůň trávící většinu času ve stáji vyžaduje hodně péče, aby zůstal zdravý. Denní čištění a ošetřování, výměna podestýlky a odstraňování hnoje, krmení a napájení, péče o kopyta - to vše je důležité pro udržení zdraví koně. Mimo pracovní vytížení potřebují koně i dostatek odpočinku a pohybu pro udržení správné tělesné kondice a celkového zdraví (9).

Samozřejmostí je průběžné vypohybovávání koní na hipoterapii a jejich pravidelné veterinární prohlídky (3).

INDIKACE K HIPOTERAPII

Hipoterapie má široké indikační uplatnění, toto uplatnění vyplývá z analýzy metodiky, vztahující se k poruchám chůze. Metoda zapadá do současného pojetí rehabilitace, jde o léčbu komplexní - pokud jedeme na koni, tak „nic v nás nezůsta-ne bez pohybu“ a o metodu facilitační, usnadňující pohyb. Především se ovlivňují symptomy, nikoli diagnózy. Jedná se o okruh symptomů spasticity, kde je snaha o normalizaci svalového tonu a o nacvičování jemně koordinovaných pohybů trupu. Dále jde o okruh dyskinetický, kde se aktivuje stabilizační složka motoriky s cílem ovlivnění napětí svalstva, podílejícího se na vzpřímeném držení trupu, a o okruh dynamický, neboli hypotonický, kde se projevuje snaha o zvýšení svalového tonu a vzpřímené držení těla (11).

Hlavními indikacemi jsou:

• dětská mozková obrna,
• roztroušená mozkomíšní skleróza,
• mozkové a míšní trauma,
• posttraumatická a degenerativní nervová onemocnění,
• torticollis spastica,
• lehká mozková dysfunkce,
• funkční poruchy pohybového aparátu,
• smyslová postižení,
• asthma bronchiale,
• cystická fibróza,
• kombinované vady s mentálním postižením.

Je nezbytné dbát na správný sed se středním postavením v kolenních kloubech. Pohyb musí probíhat v celé páteři, nejen v jejích hypermobilních úsecích. Vedle sedu jsou tu i přídavná cvičení, která by neměla být samoúčelná. Používají se automobilizace a protahovací cviky ve zkříženém motorickém vzoru podle Brunkowové.

Indikace v oblasti poruch a postižení páteře: a) vadné držení těla, b) skolióza do 30° dle Cobba, c) kyfóza, d) kyfoskolióza, e) svalové dysbalance, f) algický vertebrogenní syndrom, g) horní a dolní zkřížený syndrom a jiné svalové dysbalance, h) hypermobilita, i) stavy po amputacích končetin, j) posttraumatické omezení hybnosti v kloubu a mnohé další (1). Z dalších oborů je možné zmínit psychiatrii - pacient může znovu najít svou identitu díky vytvoření citového vztahu ke koním a prožíváním citových zážitků během jízdy na koni.

Indikace: nedekompenzované diagnózy - autismus, schizofrenie, toxikomanie, maniodepresivní psychózy, neurózy a hyperaktivní děti. Dále gynekologie, kde se hipoterapie využívá při dysmenorei a funkčních sterilitách (11).

KONTRAINDIKACE HIPOTERAPIE

Přes zřejmý pozitivní vliv hipoterapie na celkový zdravotní stav, se objevily i kontraindikace. Z důvodů nežádoucích účinků by mnoho pacientů nemohlo hipoterapii absolvovat. Velmi důležitý je individuální přístup k pacientům. Především je nutné posouzení stavu pacienta a jeho věku. Hipoterapeutický léčebný plán je společným úkolem fyzioterapeuta a indikujícího lékaře. Cílem metodického principu je splynutí pacienta a koně v jednu pohybující se bytost.

Kontraindikace:

• nepřekonatelný strach z koně, nesouhlas rodičů nebo dospělého pacienta,
• akutní horečnatá, zánětlivá či jiná onemoc-nění,
• těžké skoliózy (nad 30° dle Cobba) s těžkou dysbalancí a hypotonií zádového svalstva trupu,
• aseptické nekrózy v akutním stavu (m. Perthes, m. Scheuermann),
• systémová onemocnění (oběhová a respirační insuficience),
• hypertenze III. a IV. stupně,
• spondylolistéza, spondylolýza,
• luxace kyčelního kloubu vyššího stupně,
• patologická lomivost kostí,
• poruchy krvácivosti a srážlivosti,
• atlantookcipitální nestabilita (často u m. Down),
• spina bifida nad L₃
• manifestní epilepsie (11).

Benetinová (1) rozděluje kontraindikace na všeobecné nespecifické, všeobecné specifické a specifické z hlediska jednotlivých oborů. V první skupině uvádí kromě akutního zánětlivého onemocnění, horečnatých stavů, nádorových onemocnění, stavy po očkování (do 14 dní), dekubity, katetrizovaného pacienta, nesouhlas pacienta nebo jeho zákonného zástupce. Ve druhé skupině uvádí strach z koně a jízdy na něm, věk do tří let, alergii na hřívu, srst a prostředí, ve kterém se hipoterapie uskutečňuje. Třetí skupinu rozděluje do jednotlivých oborů:

Neurologie: pokročilé stadium svalové dystrofie, neovlivnitelná spasticita, která klientovi brání v sedu a polohování na koňském hřbetě, hernie intervertebrálních disků s radikulární symptomatologií, vertigo menierského typu, sclerosis multiplex v období exacerbace.

Ortopedie: fixovaná hyperkyfóza a hyperlordóza, skolióza nad 30° podle Cobba, spondylolistéza II. a vyššího stupně, akutní stadia aseptických kostních nekróz, akutní artritida, subluxace a luxace kyčelního kloubu, výraznější kontraktury v kyčelním kloubu, poruchy kostního metabolismu, patologie u kostí, jež zvyšuje možnost fraktury, nezhojené a špatně zhojené fraktury, osteoporóza, těžké formy systémového onemocnění, které primárně zasahují pohybový systém.

Psychiatrie: sklony k sebepoškozování, dekomenzované neurózy a psychózy, tlumivá farmakoterapie.

Chirurgie: nezhojené rány, pooperační stavy s krátkým časovým odstupem po operaci.

Dermatologie: kožní záněty, bércové vředy.

Oftalmologie: možnost odchlípení sítnice při některých očních chorobách (8).

HIPOTERAPIE V DALŠÍCH OBLASTECH

Těžiště hipoterapie samozřejmě spočívá v léčbě pacientů, ale rádi bychom upozornili na to, že hipoterapie má daleko širší léčebný potenicál. Hipoterapii mohou podstupovat v rámci prevence i relativně zdraví jedinci, preventivně posilovat posturální svalstvo a relaxovat. Pro motoricky zdatné jedince lze použít tzv. autohipoterapii (tj. hipotrapii realizovanou vlastními silami, bez pomocného personálu). Základními podmínkami jsou vhodný kůň vycvičený na hipoterapii a pohybově zdatný jedinec. U autohipoterapie se také nepožívá sedlo ani třmeny, jezdí se na holém koni nebo jenom na tenké dece (5).

Bylo zjištěno, že již pouhá představa (např. paretických pacientů o dokonalém pohybu jejich paretických částí těla), aktivuje příslušné senzomotické reflexní okruhy, jejich synaptická spojení, a korová centra k lepší a snadnější funkci (7, 12). Na základě výše uvedené skutečnosti pro zájemce, kteří se z jakéhokoliv důvodu nemohou osobně zúčastnit ani hipoterapie, ani autohipoterapie, nabízeme námi úspěšně vyzkoušenou techniku. Pracovně jsme ji nazvali ,,imaginace na autohipoterapii“. Jedná se o modifikaci klasické imaginace (tj. mentálního cvičení mozku, při kterém se pracuje s konkrétní představou). Tak jako paretičtí pacienti nebo pacienti s chronickou bolestí mohou při soustavném cvičení imaginace docílit až plného rozsahu kloubních pohybů nebo regrese bolesti, tak lze dosáhnout pozitivních efektů i při imaginaci na autohipoterapii.

Imaginace na autohipoterapii trvá 20 minut. V těchto 20 minutách imaginárně, tj. ve své představě, si klient připraví koně, vyvede ho z ohrady, nasedne na něj a absolvuje léčebnou vyjížďku s představou kontinuálního kompenzování balanční polohy, která vzniká trojdimenzionál-ním pohybem hřbetu koně, jdoucího poma-lým a plynulým krokem. Velkou výhodou této techniky je, že nemůže dojít k úrazu při pádu z koně (5).

ZÁVĚR

Hipoterapie je jednou z metod volby, kterou terapeut může v rámci kinezioterapie zvolit. Její působení na pacienta je komplexní. Ovlivňuje jak pohybový systém, tak i psychický stav nemocného. V rámci ucelené fyzioterapie je hipoterapie schopna připravit ,,vhodný terén“ pro působení dalších léčebných postupů. V naší praxi se osvědčila i pouhá imaginace hipoterapie, kdy už i při představě jízdy na koni docházelo ke kladné odezvě klientů.

Na závěr bychom chtěli touto cestou poděkovat všem obětavým pracovníkům hipoterapeutických týmů po celé České republice, kteří pracují mnohdy ve ztížených klimatických podmínkách a podstupují zvýšené traumatické riziko, aby mohli poskytnout kvalitní a odborně vedenou hipoterapii.

Práce vznikla s podporou grantu IGA-FTK-2015-002.

Adresa ke korespondenci:

MUDr. Milada Betlachová

Katedra fyzioterapie FTK UP

Tř. Míru 117

771 11 Olomouc.

e mail: milada.betlachova@upol.cz

(www.hipoterapieftk.upol.cz)