Sakralizácia stavca L5

V literatúre správy o výskyte prechodového lumbosakrálneho stavca v populácii sú v rozpätí 4-36 %. Toto široké rozpätie je v dôsledku rozdielnej diagnostiky a klasifikačných kritérií. Sakralizácia L5 je bežnejšou ako lumbalizácia a jej výskyt je od 1,7-14 % (4).

Prechodové stavy stavca L5 obsahujú niekoľko stupňov artikulačnych spojení medzi transverzálnymi výbežkami L5 a prvým sakrálnym segmentom. Castellvi klasifikoval variácie lumbosakrálneho prechodového stavca do štyroch skupín: typ I – dysplastický procesus transversus, typ II – inkompletná lumbalizácia/sakralizácia s unilaterálnou alebo bilaterálnou pseusoartrózou, typ III – kompletná lumbalizácia/ sakralizácia, typ IV – kombinovaná (4). Asymetrická sakralizácia alebo lumbalizácia (tzv. megatransverzus alebo Bartolottiho syndróm) je pravdepodobne zdrojom chronických bolestí. Neoarthros medzi hypertrofickým priečnym výbežkom na jednej strane, atypicky zaťažovaný, páčený kĺb na protiľahlej strane, alebo preťažený segment nad postihnutým miestom, ktoré má minimálnu pohyblivosť, môžu byť rôznou mierou zdrojom chronických bolestí (2).

Predkladáme kazuistiku 50-ročnej pacientky s chronickými bolesťami chrbta, ktorej sme zistili kompletnú fúziu L5- S1 segmentu, III. st. podľa Castellviho. Po komplexnej rehabilitačnej liečbe došlo k úprave ťažkostí pacientky, ale domnievame sa, že je riziková. Preťažovanie vyšších segmentov nad blokom, ktoré kompenzujú stratu jedného segmentu, vedú k akcelerácii degeneratívnych zmien a lézii intervertebrálneho disku v lumbálnej oblasti až s možným rozvojom radikulárneho syndrómu.

KĽÚČOVÉ SLOVÁ:
prechodový stavec, sakralizácia L5, kongenitálny blok

EPIDEMIOLÓGIA

Najrozsiahlejšiu na svete retrospektívnu štúdiu, ktorá hodnotila výskyt lumbosakrálneho prechodového stavca (LSTV), robili australskí autori na čele s Frenchom na vzorke 5429 pacientov, publikovanú v 2014. Hľadali prechodový stavec odrátavaním smerom dolu od posledného hrudného stavca na anterioposteriornej RTG snímke, ak bolo nutné pozerali bočný pohľad pre potvrdenie. Ak zachytili hypoplastické rebrá tak stavec pod bol určený ako L1. Hodnotili škálu podľa Castellviho typ II, III a IV, typ I pre malý klinický a chirurgický význam vylúčili. Prevalencia lumbosakrálneho prechodového stavca bola 9,9 %. Nardo a spol. vyšetrovali 4636 RTG snímkov a našli prevalenciu LSTV 18,1 %. Tini a spol. studovali 4000 RTG snímkov a objavili prevalenciu 6,7 %. V literatúre sú správy o prevalencii v rozpätí 4-36 % odkedy boli prvý krát zaznamenané v roku 1977. Toto široké rozpätie je v dôsledku rozdielnej diagnostiky a klasifikačných kritérií. Keď porovnáme tieto stavy individuálne, tak sakralizácia L5 je bežnejšou ako lumbalizácia S1. Sakralizácia L5 bola zaznamenaná od 1,7-14 % a prevalencia lumbalizácie S1 od 3-7 % (4). Podľa práce Dzupu a spol. z Prahy na vzorke 1513 pacientov pozorovali štatisticky významnú predominanciu výskytu malformácii prechodového stavca v lumbosakrálnej oblasti a sakra u mužov p=0,009. Unilaterálne objavenie sa megatransversus  L5 bolo signifikantne na ľavej strane (3).

VÝVOJ CHRBTICE

Embryobálny vývoj chrbtice má 4 štádia, väčšina vrodených zmien sa stane do prvých 40 dní vývoja plodu. Od 15. dňa začína štádium primitívnej lišty, od 20. dňa začína štádium mezenchymálneho vývoja, chrupavčité štádium začína od 40. dňa a štádium osifikácie od 60. dňa. Poruchy segmentácie a formovania vo vývoji stavcov vedú ku kongenitálnym deformitám (2). Pri poruchách formácie dochádza k vrodenému abnormálnemu vývoju stavca. Takto vznikajú deformované väčšinou nadpočetné stavcové štruktúry (8). Nervové tkanivo budúcej miechy vyplňuje chrbticový kanál do konca 3. mesiaca vo vývoji po celej dĺžke. Osifikujúca chrbtica rastie rýchlejšie ako miecha, ktorá sa tým postupne oproti skeletu chrbtice skracuje, takže od 6. roku života končí na úrovni disku L1-L2. Pritom môžu vznikať poruchy vzájomného rastu, ako je neuzavretý chrbticový kanál, alebo môže dôjsť k fixácii miechy na jej distálnom konci a jej napnutiu a preťaženiu v obdobiach rastu skeletu. Osifikácia stavcov pokračuje po pôrode kraniokaudálne a oddelené osifikačné jadrá sa spoja. Ďalší rast stavcov je založený na enchodnrálnej a periostálnej osifikácii, uzatváranie a spojovanie osifikačných centier končí asi v 6 rokoch života. V tomto veku je konečná šírka chrbticového kanála definitívne vytvorená (2).

ANOMÁLIE CHRBTICE A ICH PREJAVY

Odlišnosti od normy usporiadania anatómie nie sú vzácne. Predovšetkým prechodové zóny sú miestom častých anomálií, ktoré nazývame asimilačné zmeny. V Th-L prechode môžu mať kĺby od Th11po L1 tvar a charakter ako hrudných, tak bedrových kĺbov. Často vidíme chýbanie 12. rebra, alebo na priečnom výbežku L1 rudimentárne rebro. Tieto zmeny nebývajú zdrojom ťažkostí. V LS prechode sú zmeny najčastejšie. Asymetrická rotácia kĺbov v oblasti L5-S1 môže obmedziť rozsah pohyblivosti tohto segmentu a vedie k skorej degenerácii segmentu L4-L5, ktorý tak preberie väčšinu zvyšných nárokov na pohyb. Disk L5-S1 je často kongenitálne úzky a nízky, ale na rozdiel od degeneratívneho zníženia tu nevidíme subchondrálnu sklerózu koncových platničiek a artrózu v kĺboch. Dopad je však rovnaký, obmedzenie rozsahu pohybu medzi L5-S1. Ďalšiu vrodenú zmenu u tohto obrazu môžeme nájsť tzv. megatransversus L5. Ide o rozšírenie priečneho výbežku L5 rôzneho stupňa, ktorý naberá tvar massa lateralis sacri. Môže byť ako jednostranná (Bartolottiho syndróm), alebo obojstranne, s vytvorením neoarthros medzi výbežkom a horným okrajom massa lateralis sacri, alebo synostózou so sakrom. Tieto zmeny sú možné od naznačenej sakralizácie L5 zúžením disku až po kompletnú synostózu L5 so sakrom. Zdrojom bolesti je pravidelná jednostranná sakralizácia L5. Opakom týchto zmien je lumbalizácia S1, pri ktorej rôznou mierou anatomických zmien nedôjde k synostóze S1 so zbytkom sakra.

Kosť krížová je veľmi často v oblasti S1-S2 dorzálne otvorená a tu je najčastejšie spina bifida occulta. Uhol sklonu krížovej kosti je veľmi variabilný. Ide o podstavec, základný kameň chrbtice, ktorý predurčuje postavenie stavca L5, a tým aj začiatok pohyblivého úseku chrbtice. Východisko pre toto postavenie je predovšetkým anatómia bedrových kĺbov. Celá chrbtica smerom kraniálne sa pomocou fyziologických kriviek vyrovnáva do ťažnice. Normálny je ventrálny sklon horného okraja sakra tak, že koncová platnička má uhol okolo 45 stupňov. Pokiaľ je strmšia a sklon sakra väčší, hovoríme o sacrum horizontale (sacrum arcuatum, sacrum acutum). Vertikálne sakrum vidíme pri kongenitálnej spondylolystéze a kongenitálnom stenotickom type kanála chrbtice, patologické horizontálne sakrum je pravdepodobne príčinou vzniku spondylolýzy a spondylolistézy (2).

PRECHODOVÝ L5 STAVEC

Sakrum formuje koncové spojenie medzi osou a prídavným skeletom, ktoré prenáša záťaž z chrbtice smerom na kosti dolných končatín. Kompresívna záťaž z piateho lumbálneho stavca je prenášaná na sakrum horného povrchu tela prvého sakrálneho segmentu cez intervertebrálny disk a horné artikulárne facety. Významný podiel zachytenej váhy oboch komponent a sakra je finálne distribuovaná do bedrových kostí na sakroiliakálne kĺby. Pružné sily ligament lumbo-sakro-iliakálneho komplexu hrajú tiež dôležitú úlohu v prenášaní zaťažení v tejto junkcii. Biomechanika nosného zaťaženia v junkcii L5-S1 závisí od štrukturálnych charakteristík jedinečných pre danú oblasť. Tieto charakteristiky sú definované na báze komplexného nastavenia L5 nad sakrálnymi stavcami, zahrňujúc anguláciu L5-S1 junkcie. Štruktúra zložiek lumbosakrálneho spojenia determinuje rozsah pohybu v tejto oblasti. Junkcia je spojená s významným stresom pre svoje terminálne postavenie vo vertikálnej chrbtici. Pretože zakrivenie v tejto junkcii má L5 tendenciu vykĺznuť sakrum smerom dopredu (6).

Lumbosakrálna junkcia je často spájaná s prechodovými stavmi medzi L5 a S1 stavcom. Prechodové stavy stavca L5 obsahujú niekoľko stupňov artikulárnych spojení medzi transverzálnymi výbežkami L5 a prvým sakrálnym segmentom. Toto spojenie môže mať rozsah od jednoduchého unilatralneho alebo bilaterálneho artikulárneho spojenia medzi predĺženými transverzálnymi výbežkami a krídlom sakra až po fúziu celého transverza a kostálnych prvkov L5 stavca s krídlom sakra. Toto kostné skĺbenie alebo spojenie sa nazýva sakralizácia L5 stavca. Vedci naznačili úlohu určitých Homeobox génov ako pôvod takých prechodových stavov na skelete. Je pravdou, že unilaterálne alebo bilaterálna kĺbové lumbosakrálne spojenia sú spájané so zmenou zaťaženia nosných plôch v lumbosakrálnej junkcii a pravdepodobne so situáciami pri bolestiach chrbta, ako dôsledok takéhoto poškodenia. Prídavné L5-S1 kĺbové spojenia sú najbežnejším prejavom sakralizácie L5 stavca. Zmenená morfológia štruktúr spojených s prechodom v L5-S1 junkcii významne ovplyvňuje funkciu. Tieto prídavné formy kĺbových spojení vytvárajú cesty na prenos záťaže v lumbosakrálnej junkcii. Zaťaženie na týchto kĺbových spojeniach je prenášané zo stavca L5 smerom na aurikulárny povrch sakra. Zaťaž sa prenáša na kĺb, a preto je závislá od povrchu artikulačnej plochy. Veľkosť tiaže prenášanej cez tieto anomálne prídavné kĺbové spojenia L5-S1 závisí od spoločne zdieľanej artikulačnej plochy. Prechodový stavec v lumbosakralnej junkcii bol spojený so stavmi bolestí chrbta. Správy o rozsahu priameho dopadu prechodových stavov buď zvyšovali riziká pre bolestí chrbta, alebo neboli spájané s podmienkami pre vznik bolestí chrbta. Je pravdepodobné, že zmena v proporciách trans-verzálnych výbežkoch L5, alebo morfológii facetového kĺbu, môže tiež zmeniť stupeň pohyblivosti v L5-S1 junkcii vo všetkých troch osiach. Súhrnné morfologické analýzy sakra nosiace prídavné facety sme v literatúre nenašli (6). Podľa Mahatiho sakrum s lumbosakralnym pseudoartikulárnym spojením je spojené s rozdielnymi anatomickými črtami v porovnaním s normálnym sakrom: vlastná záťaž nesúca hlavnú funkciu je obmedzená do dvoch horných sakrálnych segmentov, ukazuje menšiu vzdialenosť medzi facetovými kĺbmi, menšiu vzdialenosť koronálnej plochy faciet kĺbov z posteriornej polohy S1 tela stavca, menší a viac koronálne orientovaný povrch facetového kĺbu, a je vystavená menšej šírke a výške tela. Oblasť aurikulárneho povrchu a superiorneho povrchu tela S1 v tomto prechodnom sakre boli podobné v porovnaní s normálnym sakrom. Lineárne rozmery sakra s akcesornymi bilaterálnymi kĺbovými spojeniami boli menšie ako pri unilaterálnom akcesórnom kĺbovom spojení v L5-S1 (6).

Sakralizácia lumbálneho stavca a lumbalizácia sakrálneho stavca sú najčastejšie vrodené zmeny na chrbtici. Zdá sa, že lumbosakrálny prechod je ontogeneticky najmladší, s nedokončeným vývojom a počet stavcov tu zďaleka nie je tak stabilný ako v cervikotorakálnom prechode. Niekedy sa dopočítame skutočného počtu stavcov na bedrovej chrbtici iba zo snímkov celej chrbtice. Symetrická zmena, bez ďalších vlastností, nemusí byť zdrojom ťažkostí. Asymetrická sakralizácia alebo lumbalizácia (tzv. megatransverzus alebo Bartolottiho syndróm) je pravdepodobne zdrojom chronických bolestí. Neoarthros medzi hypertrofickým priečnym výbežkom na jednej strane, atypicky zaťažovaný, páčený kĺb na protiľahlej strane, alebo preťažený segment nad postihnutým miestom, ktoré má minimálnu pohyblivosť, môžu byť rôznou mierou zdrojom chronických bolestí (2).

Všeobecne je známe, že iatrogénne vytvorený imobilný segment v chrbtici predisponuje k biomechanickej alterácii susedných mobilných segmentov a môže byť výsledkom vysokého poškodenia na susedných medzistavcových segmentoch (instabilita a degeneratívne zmeny vo vedľajších segmentoch- ASD) aj keď boli zaznamenané aj úplne opačné názory. Samozrejme je známe, že incidencia ASD je vyššia v prípadoch chirurgickej fúzie lumbálnej chrbtice ako v krčnej chrbtici a najnižšia v hrudnej chrbtici (7).

DIAGNOSTIKA

Castellvi klasifikoval variácie lumbosakrálneho prechodového stavca do štyroch skupín: typ I – dysplastický procesus transversus, typ II – inkompletná lumbalizácia/sakralizácia s unilaterálnou alebo bilaterálnou pseusoartrózou, typ III – kompletná lumbalizácia/ sakralizácia, typ IV – kombinovaná (obr. 1). V súčasnosti nie je štandardizovaná metóda, ktorá stanovuje identifikáciu lumbosakrálneho prechodového stavca. Väčšina autorov súhlasí s anteroposteriornou RTG snímkou. Niektorí autori obhajujú pohľady na celú chrbticu, aby sa správne rozoznali hypoplastické rebrá z lumbálnych procesus transversus a určila prítomnosť thorakolumbálneho prechodového stavca (4).

TERAPIA

Turecká štúdia vedená Bulutom hodnotila vzťah medzi bolesťami chrbta a sakralizáciou. Vyhodnocovala 500 RTG LS snímkov s bolesťami chrbta a 500 v kontrolnej skupine. Nebol nájdený žiaden signifikantný rozdiel medi skupinami, ktorá mala sakralizáciu. Vzťah medzi sakralizáciou a bolesťami chrbta zhodnotila ako nejasný (1).

Korejská štúdia vedená Sonom vyhodnocovala účinnosť konzervatívnej liečby hernie lumbalneho disku pri lumbosakralnom prechodovom stavci za použitia transforaminálnej epiduralnej injekcie u 291 pacientov sledovaných l rok. 47 pacientov malo LSTV (33 sakralizáciu a 14 lumbalizáciu) 244 nemalo LSTV. V oboch skupinách došlo k signifikantnému zlepšeniu, ale u pacientov s LSTV boli horšie klinické výsledky po 6 mesiacoch. Pacienti so sakralizáciou mali horšie liečebné klinické výsledky ako pacienti s lumbalizáciou p< 0,001, alebo bez LSTV p< 0,001. Sakralizácia teda môže znížiť efekt transforaminálneho epidurálneho obstreku u pacientov s herniou disku, zatial čo lumbalizácia na to priamy vplyv nemá (9).

Aj keď neexistuje konsenzus medzi klinickým význam a LSTV, niekoľko liečebných stratégii sa obhajovalo. Tieto zahrňujú konzervatívny nechirurgický manažment s lokálnou injekciou anestetika a kortikoidu do pseudoradikulárneho skĺbenia, alebo kontralaterálneho facetového kĺbu, radiofrekvenčná ablácia a chirurgický manažment s čiastočnou resekciou transverzálneho výbežku, alebo zadná spinálna fúzia. Operačná liečba je navrhovaná len u vybraných pacientov. Napríklad resekcia transverzálneho výbežku má benefit u tých pacientov, ktorí majú preukázanú bolesť skutočne vychádzajúcu z prechodového kĺbu a zlyhala u nich konzervatívna liečba. Ak je zdroj bolesti z degenerovaného disku nad prechodovou úrovňou, je vhodná zadná fúzia (5).

KAZUISTIKA

50-ročná pacientka H.O. bola 24. 11. 2014 odoslaná na naše pracovisko OFBLR vo FNsP F. D. Roosevelta v B. Bystrici z ortopedickej ambulancie pre pravostrannú koxartrózu. Subjektívne udávala pacientka bolestivosť v pravom bedrovom kĺbe, ale výraznejšiu v drieku, bolesti sa zvýrazňovali pri chôdzi. OA: PHS l. sin. V RA: mala 2 deti zdravé, 2 súrodencov, brata a sestru, ktorej bola operovaná platnička v L úseku a aj otec bol operovaný na poškodenú platničku lumbálnej chrbtice. K detailnejším údajom rodiny sa nám nepodarilo dostať, keďže bývala vo vzdialenejšom okrese Slovenska.

V objektívnom vyšetrení viazla dynamika L chrbtice v sagitálnej rovine s pozitívnym Lasequeom 40 st. vpravo, Thoamyer 40 cm, reflexné zmeny v LS pozitívne, pruženie LS bolestivé, najvýraznejšie segment L4-5, fascia lepila, Patrik vpravo pozit., manévre na pravú koxu boli pozitívne šlachovo-okosticové reflexy bilat. symetricky výbavné. Bola vykonaná mobilázácia SI zhybov a doporučené IP prúdy 100-90 Hz na LS , KM LS , ILTV - zacvičiť do zostavy na LS a odoslali sme pacientku na RTG L chrbtice. Po 2 týždňoch pretrvávali bolesti v drieku bez vyžarovania do DKK, objektívny nález bez podstatnej zmeny, preto sme zintenzívnili medikamentóznu liečbu Ketonal inj. 5x i.m, Movalis 15 mg tb 1/2xV a pokračovala v procedúrach UZ 0,6W/cm2 na LS, parafín na LS.

Na RTG snímke LS boli len 4 lumbálne stavce s prechodovým stavcom L5 a kompletným zrastením transverzálnych výbežkov L5 so sakrom (obr. 2, obr. 3). Na potvrdenie diagnózy sme robili RTG Th chrbtice, ktoré bolo negatívne. Th chrbtica mala 12 stavcov s prítomnosťou rebier v Th 12. Kedže boli v lumbálnom úseku len štyri stavce, jednalo sa o sakralizáciu L5. Napriek uvedenej terapii pretrvávali bolesti v drieku pri strnulých pohyboch, ale tiež pri spaní, v predklone, polohu na bruchu netolerovala,preto sme pacientke navrhli infúznu analgeticko-myorelačnú liečbu, ktorú absolvovala 5x. Po infúznej liečbe došlo k čiastočnému zmierneniu bolestí v drieku s miernym a občasným vyžarovaním do pravej sedacej časti. Zlepšila sa aj čiastočne dynamika L chrbtice, Thomayer 25 cm, Laseque 60 st. l.dx. Pokračovali sme v rehabilitácii: magnetoterapia a rebox na LS, reflexná masáž lumbálna zostava a cvičenia na hlboký stabilizačný systém a predpísal sa jej lumbálny pás. Po ďalšej sérii procedúr a ILTV došlo k ústupu ťažkostí pacientky.

ZÁVER

Naša pacientka trpela bolesťami chrbta dlhodobo, až v 50 rokoch svojho života počas našej liečby jej bolo zistené, že má iba 4 lumbálne stavce. Po komplexnej rehabilitačnej liečbe došlo ku klinickému zlepšeniu pacientky, ale domnievame sa, že je riziková vzhľadom na blok L5-S1. Preťažované vyššie segmenty nad blokom, hlavne segment L4-5, ktoré kompenzujú stratu jedného segmentu, vedú k akcelerácii degeneratívnych zmien a lézii intervertebrálneho disku v lumbálnej oblasti nad blokom až s možným rozvojom radikulárneho syndrómu. Preto úprava životosprávy, dodržiavanie vertebrogénneho režimu, pravidelné cvičenie zamerané na posilnenie hlbokého stabilizačného systému, používanie lumbálneho pásu v záťažových situáciách a kúpeľná liečba pomôžu udržať pacientku v kompenzovanom štádiu čo najdlhšie.

Adresa ke korespondenci:

MUDr. Roman Bednár, Ph.D

Oddelenie fyziatrie balneológie

a liečebnej rehabilitácie

FNsP F. D. Roosevelta

Námestie Ľ. Svobodu 1

974 01 Banská Bystrica

Slovenská republika

e-mail: rbednar@nspbb.sk