Nepřetržitá nízkotepelná zábalová terapie má v léčbě akutní bolesti dolní části zad vyšší účinnost než ibuprofen a acetaminofen

Overview

Design studie:
Prospektivní, randomizovaná, jednoduše zaslepená (pro zkoušejícího lékaře), srovnávací studie účinnosti. Účinnost topické tepelné léčby ve srovnání s léčbou perorálními analgetiky v terapii bolesti dolní části zad nebyla dosud stanovena.

Cíl:
Srovnání účinnosti kontinuální nízkotepelné zábalové terapie (40°C, 8 hodin/denně) a účinnosti ibuprofenu (1 200 mg/den) a acetaminofenu (4000 mg/den) u subjektů s akutní nespecifickou bolestí dolní části zad.

Metody:
Subjekty (n=371) byly náhodně rozděleny do skupin léčených tepelných zábalem (n=113), acetaminofenem (n=113) nebo ibuprofenem (n=106) s cílem zjistit účinnost a srovnat tyto způsoby léčby s perorálním placebem (n=20) nebo studeným zábalem zad (n=19) s ohledem na zaslepení léčby. Mezi cílové ukazatele patřila úleva od bolesti, svalové ztuhlosti, pohyblivost laterálního trupu a míra invalidity. Účinnost byla stanovena v průběhu dvou léčebných dnů a dvou dnů sledování.

Výsledky:
Úleva od bolesti u tepelného zábalu 1. den studie (průměr 2) byla vyšší než ve skupině léčené ibuprofenem (průměr 1,51; P 0,0007) nebo acetaminofenem (průměr 1,32; P 0,0001). Prodloužená úleva od bolesti (3. a 4. den) pro tepelný zábal (průměr 2,61) byla rovněž výraznější než pro ibuprofen (průměr 1,68; P 0,0001) nebo acetaminofen (průměr 1,95; P 0,0009). Flexibilita laterálního trupu se zlepšila u tepelného zábalu (průměrná změna 4,28 cm) během léčby (P 0,009 vs. acetaminofen [průměrná změna 2,93 cm], P 0,001 vs. ibuprofen [průměrná změna 2,51 cm]). Výsledky byly podobné 4. den studie. První den studie bylo zmírnění svalové ztuhlosti u tepelného zábalu (průměr 16,3) vyšší než u acetaminofenu (průměr 10,5; P 0,001). Invalidita se 4. den snížila ve skupině léčené tepelným zábalem (průměr 4,9) ve srovnání s ibuprofenem (průměr 2,7; P 0,01) a acetaminofenem (průměr 2,9; P 0,0007). Žádný z těchto nežádoucích účinků nebyl závažný. Nejvyšší míra (10,4 %) byla hlášena ve skupině léčené ibuprofenem.

Závěr:
Nepřetržitá nízkotepelná zábalová terapie byla účinnější než acetaminofen a ibuprofen v léčbě bolesti dolní části zad.

Klíčová slova:
acetaminofen, analgezie, tepelný zábal, ibuprofen, bolest dolní části zad, muskuloskeletální, termoterapie

ÚVOD

Bolest dolní části zad se v populaci vyskytuje poměrně často v roční incidencí 5 % a celoživotní prevalencí 60 % až 90 % (2, 11, 25). Přibližně polovina pacientů ošetřených v primární péči podstupuje samoléčbu epizody bolesti dolní části zad ještě před tím, než navštíví lékaře (7, 27). Acetaminofen a ibuprofen jsou dva nejčastěji užívané léky prodávané bez předpisu ve Spojených státech amerických (15). Obě tato analgetika jsou považovaná za léčbu první linie u akutních epizod bolesti dolní části zad (3, 6, 13), nicméně jejich účinnost je diskutabilní (16, 19, 23). Ze systematického přehledu vyplývá, že jsou tyto léky účinné s ohledem na krátkodobou symptomatickou úlevu od příznaků u pacientů s akutní bolestí dolní části zad, nicméně účinnost nesteroidních protizánětlivých léků ve srovnání s ostatními přípravky je nadále nejednoznačná (26). Nadále přetrvávají obavy ohledně možného rizika rozvoje renálních, jaterních a gastrointestinálních komplikací spojených s užíváním těchto analgetik (4, 5, 21, 22, 24, 31).

Pokyny pro klinickou praxi Spojených států a Spojeného království doporučují používání topické tepelné samoléčby v terapii akutní bolesti dolní části zad (3, 28). Nedávná konfirmační studie prokázala účinnost kontinuální nízkotepelné zábalové terapie v léčbě akutní muskulární bolesti dolní části zad (Nadler a kol., podáno zvlášť). Tato studie byla vypracována s cílem porovnat účinnost této tepelné zábalové terapie s účinností maximální doporučené dávky ibuprofenu a acetaminofenu bez předpisu v samoléčbě akutní nespecifické bolesti dolní části zad.

METODY

Jednalo se o randomizovanou, multicentrickou, jednostranně zaslepenou (pro studijního lékaře) studii s aktivní kontrolou, která zkoumala 2 dny léčby a 2 dny dalšího sledování. Studie byla realizována v 11 centrech a byla schválena Výzkumnou hodnotící komisí. Všechna klinická hodnocení byla standardizována. Jak je uvedeno v grafu 1, 371 subjektů s akutní nespecifickou bolestí dolní části zad s minimálně středně závažnou intenzitou bolesti bylo zařazeno do studie a náhodně rozděleno do skupin. Pro zařazení do studie byla nutná bolest střední nebo závažné intenzity (2 nebo více bodů na stupnici s celkem 6 body). Mezi další kritéria pro zařazení do studie patřily věk od 18 do 55 let (včetně), ambulantní status, bez poranění dolní části zad během předcházejících 48 hodin v anamnéze a odpověď ano na otázku „Bolí Vás svaly v dolní části zad?”. Ženy ve fertilním věku musely mít negativní výsledky těhotenského testu z moči, a pokud byly heterosexuálně aktivní, musely používat příslušnou antikoncepční metodu. Subjekty nesměly užívat žádnou jinou léčbu.

Subjekty s jakýmikoliv známkami nebo anamnézou radikulopatie nebo jakýmkoliv neurologickým deficitem (např. abnormální výsledky testu zdvihu natažené končetiny, patelárního reflexu nebo funkce močového měchýře a vyprazdňování), operací zad v anamnéze, fibromyalgií, diabetem mellitus, periferní vaskulární chorobou, osteoporózou, gastrointestinálními vředy, krvácením do gastrointestinálního traktu nebo perforací, onemocněním ledvin, plicním edémem, kardiomyopatií, onemocněním jater, vnitřním defektem koagulace, krvácivými onemocněními nebo na léčbě antikoagulancii (např. warfarin), každodenní bolestí zad po dobu více než tří po sobě jdoucích měsíců nebo přecitlivělostí na acetaminofen, nesteroidní antiflogistika nebo teplo.

Před randomizací byly vhodné subjekty rozděleny na základě intenzity bolesti na počátku studie, pohlaví a studijního místa. V každé skupině byly subjekty randomizovány do léčebných skupin v poměru 6:6:6:1:1. Z pěti léčebných skupin tři byly považovány za léčebné skupiny primární účinnosti: tepelný zábal (ThermaCare Heat Wrap; Procter and Gamble, Cincinnati, OH), který se aplikuje na lumbální oblast trupu, využívá zapínání na suchý zip, zahřeje se na 104 F (40 C°) během 30 minut expozice na vzduchu a udržuje tuto teplotu nepřetržitě po dobu 8 hodin nošení, perorální ibuprofen (dvě tablety třikrát denně v celkové dávce 1200 mg s perorálním placebem jednou denně pro zaslepení od skupiny léčené acetaminofenem) nebo perorální acetaminofen (dvě tablety čtyřikrát denně v celkové dávce 4000 mg). Dvě malé skupiny byly zařazeny do studie z důvodu zaslepení a vyloučení zkreslení přiřazení subjektů do jednotlivých léčebných skupin: perorální placebo (dvě tablety čtyřikrát denně) a studený zábal zad. Subjekty zařazené do skupiny se zádovým zábalem musely zábal nosit po dobu 8 hodin za den a veškerá léčba byla podána během dvou po sobě jdoucích dnů. Subjekty se musely dostavit ke čtyřem studijním návštěvám. Předběžný skríning byl proveden po telefonu před první studijní návštěvou. Základní hodnocení účinnosti zahrnovalo testy svalové ztuhlosti, míru invalidity (Roland–Morrisův dotazník invalidity) (20) a flexibilitu laterálního trupu.

Primární proměnnou účinnosti byla úleva od bolesti měřená pomocí 6bodové ústní stupnice (1). Svalová ztuhlost byla kvantifikována na základě 101bodové stupnice. Invalidita byla subjektem stanovena jako procento odpovědí „ano“ na 24 otázek tvořících dotazník, které byly transformovány na celkové skóre 24 bodů. Flexibilita laterálního trupu byla odvozeným skóre vypočítaným na základě průměrného měření flexe trupu na pravou a levou stranu u všech subjektů zařazených do studie. Pro změření rozsahu flexe trupu na pravou stranu musely subjekty stát vzpřímeně s lopatkami proti stěně, s pažemi podél těla a dlaněmi na laterální straně stehen. V této pozici byla subjektu nalepena lepicí páska na kůži na každé straně stehna, která ukazovala dosah konečku třetího prstu (prostředníček). Poté byl subjekt vyzván, aby se ohnul v trupu nejprve doprava, a to do maximální pozice, s nataženými dolními končetinami a posunem natažené pravé paže a ruky podél laterální strany pravé dolní končetiny do maximální pozice. Druhý kus lepicí pásky byl použit k vyznačení dosahu špičky prostředníčku na laterální straně pravé dolní končetiny do maximální pozice flexe trupu. S pomocí metru byla poté změřena flexe trupu na pravou stranu, a to u subjektu stojícím v neutrální poloze a měřena vzdálenost v centimetrech mezi horními okraji obou lepicích pásek (tab. 1) na laterální straně pravé dolní končetiny. Tento postup byl poté zopakován i na levé straně.

Při první návštěvě subjekty podepsaly informovaný souhlas, poskytly anamnézu a bylo provedeno fyzikální vyšetření, včetně neurologického hodnocení a hodnocení kůže v oblasti aplikace tepelného zábalu. Studijní subjekty obdržely instrukce k léčbě, deníky a dotazníky k vyplnění. Čtvrtý den se subjekty dostavily do studijního centra, kde byla hodnocena laterální flexibilita trupu a míra invalidity. Kvalita kůže u všech subjektů byla hodnocena během 1. a 4. návštěvy s použitím 4bodové stupnice s následujícím rozsahem výběru: 0 (normální barva), 1 (světle růžová až jasná růžová), 2 (jasná červená), 3 (velmi intenzivní červená).

Podle protokolu bylo provedeno primární porovnání skóre úlevy od bolesti 1. den studie naměřeného ve skupině léčené tepelným zábalem a skupin léčených acetaminofenem a ibuprofenem. Sekundární cílové ukazatele studie porovnávaly průměrné prodloužené skóre úlevy od bolesti 3. a 4. den, průměrné snížení svalové ztuhlosti 1. den a průměrné zvýšení laterální flexibility trupu a zmírnění invalidity 1. den studie mezi skupinou léčenou tepelným zábalem a skupinami léčenými ibuprofenem a acetaminofenem. Primární a sekundární analýzy byly provedeny jak u analyzované populace a souboru dat podle protokolu („hodnotitelné subjekty“), který byl definován před odtajněním léčby. Kritéria hodnotitelnosti byly zaneseny do protokolu studie. Důvodem pro nezařazení do analýz hodnotitelných souborů dat bylo nesplnění studijních kritérií protokolu, dobrovolné stažení ze studie a porušení protokolu, jako je nedodržování léčby, častější vynechání nebo hodnocení mimo plánované termíny a vynechání návštěv.

Statistická analýza. Bylo stanoveno, že s danou směrodatnou odchylkou odhadovanou na 1,01 pro 0- až 5stupňovou škálu by vzorek přibližně 105 hodnocených subjektů na jednu skupinu poskytoval 90% sílu s ohledem na detekci významných rozdílů mezi léčebnými způsoby – tepelný zábal 1. den studie – průměrné snížení skóre bolesti o 0,5 s mírou signifikantnosti 0,025.

Počáteční hodnoty 1. den studie byly použity k výpočtu změn oproti skóre na počátku studie. První den studie bylo průměrné skóre úlevy od bolesti (primární) a svalové ztuhlosti vypočítáno pro každý subjekt na základě průměru pro každé individuální měření zaznamenané každou hodinu - od 1. do 8 hodiny 1. den studie. Třetí a 4. den studie byl pokles průměrného prodlouženého skóre úlevy od bolesti a svalové ztuhlosti vypočítán na základě hodnocení provedeného přibližně 24 a 48 hodin po 3. návštěvě 2. den studie. Úleva od bolesti byla analyzována s použitím analýzy rozptylu (ANOVA), včetně účinnosti vzhledem ke studijnímu místu, intenzity bolesti na počátku studie, pohlaví a druhu léčby. Údaje o zmírnění svalové ztuhlosti, invalidity a flexibility laterálního trupu byly analyzovány s použitím analýzy rozptylu (ANCOVA).

U všech primárních a sekundárních proměnných byl proveden studentův t-test nulové hypotézy – bez rozdílu v léčbě mezi skupinou léčenou tepelným zábalem a skupinami léčenými analgetiky. S ohledem na omezení míry experimentální chyby typu od 1 do 5 % byla použita Hochbergova metoda s cílem upravit a testovat dvě primární proměnné léčby před tím, než bude testována sekundární proměnná (14).

VÝSLEDKY

Do této studie bylo zařazeno 371 subjektů (155 mužů a 216 žen) (tab. 1). Základní charakteristiky analyzované populace jsou uvedeny v tabulce 2 a rozdělení subjektů v grafu 1. Výsledky statistických analýz pro analyzovanou populaci odpovídaly výsledkům analýz protokolem definovaných subjektů z hlediska všech primárních a dalších proměnných. Proto jsou uvedeny výsledky hodnocené populace subjektů.

Primární proměnná účinnosti: 1. den – úleva od bolesti

První den studie bylo průměrné skóre úlevy od bolesti v souvislosti s léčbou tepelným zábalem (průměr 2) signifikantně vyšší než u acetaminofenu (průměr 1,32; P 0,0001) a u ibuprofenu (průměr 1,51; P 0,0007) (graf 2). Tento rozdíl mezi léčebnými skupinami pro tepelný zábal byl o 51,5 % vyšší než pro acetaminofen a 32,5% vyšší než pro ibuprofen. Signifikantní rozdíly (P 0,05) byly pozorovány v jednotlivých hodinových intervalech tvořících primární cílový ukazatel. Tepelný zábal vedl ve srovnání s acetaminofenem (od 2. do 8. hodiny) nebo ibuprofenem (od 3. do 8. hodiny) k signifikantně vyšší úlevě od bolesti.

Ostatní proměnné účinnosti

Hodnocení úlevy od bolesti: Ostatní časové body. Druhý den studie průměrné výsledky úlevy od bolesti potvrdily výsledky zaznamenané první den studie. Skóre pro tepelný zábal (průměr 2,78) bylo signifikantně vyšší než skóre pro acetaminofen (průměr 2; P 0,0001) nebo ibuprofen (průměr 2,06; P 0,0001). Průměrné prodloužené skóre úlevy od bolesti pro 3. a 4. den bylo signifikantně vyšší pro tepelný zábal (průměr 2,61) než pro acetaminofen (průměr 1,95; P 0,0009) nebo ibuprofen (průměr 1,68; P 0,0001). Jednalo se o pozorovaný rozdíl mezi léčbou dosahující 33,8 % mezi tepelným zábalem a acetaminofenem a 55,4 % mezi tepelným zábalem a ibuprofenem. Léčebné rozdíly nabyly signifikantnosti (P 0,05) mezi těmito skupinami, a to v obou časových bodech tohoto cílového ukazatele.

Svalová ztuhlost. Ve všech třech primárních léčebných skupinách došlo k významnému zmírnění svalové ztuhlosti ve srovnání s průměrným skóre na počátku studie, a to v každém časovém bodě hodnoceném v hodinovém odstupu v průběhu celé studie (P 0,001 pro všechny). Pokles průměrného skóre svalové ztuhlosti 1. den studie byl významně výraznější ve skupině léčené tepelným zábalem (průměr 16,3) než ve skupině léčené acetaminofenem (průměr 10,5; P 0,001) a přímo úměrně výraznější než v skupině léčené ibuprofenem (průměr 13,3; P 0,10) (graf 3). Tyto hodnoty reprezentovaly 55,2 % vyšší průměrné snížení skóre ve skupině léčené tepelným zábalem než ve skupině léčené acetaminofenem a 22,6 % vyšší průměrné snížení skóre v případě léčby tepelným zábalem ve srovnání s léčbou ibuprofenem.

Nehledě na celkově smíšený výsledek 1. den studie byla aplikace tepelného zábalu asociována se signifikantně výraznějším snížením skóre svalové ztuhlosti (P 0,05), a to ve srovnání s acetaminofenem nebo ibuprofenem v individuálních časových bodech od 4. do 8 hodiny léčby 1. den studie.

Druhý den studie bylo skóre svalové ztuhlosti připočítáno k výsledkům z 1. dne a došlo k výraznému poklesu průměrných skóre svalové ztuhlosti u terapie tepelným zábalem (průměr 26,6) než v případě léčby acetaminofenem (průměr 19,7; P 0,006) nebo ibuprofenem (průměr 17,6; P 0,009). Podobně v průběhu celé léčebné fáze došlo k signifikantnímu poklesu průměrného skóre svalové slabosti - 1. a 2. den studie - v souvislosti s léčbou tepelným zábalem (průměr 21,3) ve srovnání s léčbou acetaminofenem (průměr 15,2; P 0,002) nebo ibuprofenem (průměr 16,4; P 0,01).

Průměrné snížení prodlouženého skóre svalové ztuhlosti 3. a 4. den studie v případě léčby tepelným zábalem (průměr 26,6) bylo signifikantně vyšší než ve skupině léčené acetaminofenem (průměr 17,1; P 0,001) nebo ibuprofenem (průměr 14,8; P 0,0001). Čtvrtý den studie dosáhlo skóre svalové ztuhlosti maxima ve skupině léčené tepelným zábalem (průměr 27,3), což bylo vyjádřeno jako 44,5% snížením ve srovnání s počátečním skóre.

 Hodnocení flexibility laterálního trupu: Pohybový rozsah

U všech třech primárních léčebných skupin bylo ve srovnání s hodnotami na počátku studie zaznamenáno významné zvýšení (P 0,0001 u všech) flexibility laterálního trupu 2. a 4. den studie. Nicméně po dvou dnech léčby byla změna ve flexibilitě laterálního trupu signifikantně vyšší ve skupině léčené tepelným zábalem (průměr 4,28 cm) než ve skupině léčené acetaminofenem (průměr 2,93 cm; P 0,009) nebo ibuprofenem (průměr 2,51 cm; P 0,001) (graf 4). Byl zaznamenán rozdíl v léčbě dosahující 48,1 % mezi tepelným zábalem a acetaminofenem a 70,5 % mezi tepelným zábalem a ibuprofenem. Výsledky byly podobné 4. den studie.

 Hodnocení invalidity podle Rolanda a Morrise

Významné snížení skóre invalidity bylo zaznamenáno ve všech třech hlavních skupinách, a to 2. a 4. den a ve srovnání s hodnotami skóre na počátku studie (P 0,0001 u všech) (graf 5). Druhý den studie bylo snížení skóre invalidity ve skupině léčené tepelným zábalem (průměr 3,9) výrazně významnější než ve skupině léčené acetaminofenem (průměr 3; P 0,08), a výrazně vyšší než ve skupině léčené ibuprofenem (průměr 2,6; P 0,009). Do 4. dne studie bylo snížení skóre invalidity v případě terapie tepelným zábalem (průměr 4,9) výrazné, a to ve srovnání buď s acetaminofenem (průměr 2,9; P 0,0007) nebo ibuprofenem (průměr 2,7; P 0,0001).

Bezpečnost

Během této studie nebyl zaznamenán výskyt žádných nežádoucích účinků. Systémové nežádoucí účinky se vyskytly častěji v souvislosti s užíváním ibuprofenu (10,4 %) než v ostatních primárních léčebných skupinách (6,2 % ve skupině léčené tepelnými zábaly a 4,4 % ve skupině léčené acetaminofenem). Nevolnost byla nejčastěji hlášeným nežádoucím účinkem ve všech skupinách. Pouze jeden subjekt ukončil účast ve studii v důsledku výskytu nežádoucího účinku, a to infekce horních dýchacích cest v souvislosti s užíváním ibuprofenu. Tepelný zábal měl dobrou snášenlivost v průběhu celé studie. Jeden subjekt léčený tepelným zábalem zaznamenal 2. den studie výskyt mírného zarudnutí v oblasti aplikace zábalu. Zarudnutí ustoupilo spontánně během hodiny po sejmutí zábalu.

DISKUSE

Farmakologická samoléčba s použitím acetaminofenu a ibuprofenu bez předpisu je nyní standardní strategií léčby akutní bolesti dolní části zad (3, 9, 12, 26, 29). Topická tepelná terapie se používá méně častěji možná vzhledem k nutnosti asistence při aplikaci tepelných polštářků nebo imobilizace v souvislosti s používáním této terapie. Tento konflikt s doporučeními s ohledem na aktivitu během následujících týdnů po akutní epizodě a během akutní fáze nedoporučuje klid na lůžku ani cvičení (3, 10, 30). Pracovníci trpící bolestí dolní části zad, kteří museli udržovat tolerovatelnou míru normální aktivity, se rychleji zotavili než kontrolní subjekty, kterým byl naordinován dvoudenní klid na lůžku nebo mobilizační cvičení zad (18). Minimalizace vlivu bolesti dolní části zad na zachování každodenních aktivit je klíčová z hlediska úspěšné léčby (8, 17).

V této studii skupina léčená tepelným zábalem ve srovnání se skupinou léčenou ibuprofenem vykazovala výrazné zlepšení s ohledem na úlevu od bolesti, flexibilitu laterálního trupu a zmírnění invalidity. Porovnání léčby tepelným zábalem a léčby acetaminofenem ukázalo podobné zlepšení s ohledem na úlevu od bolesti, flexibilitu laterálního trupu a svalové slabosti. Tyto výsledky přetrvávaly ve skupině léčené tepelným zábalem, a to po více jak 48 hodinách po sejmutí zábalu, což odpovídá samostatné zprávě týkající se účinnosti tepelného zábalu, která podporuje dlouhodobý účinek topické tepelné léčby (Nadler a kol., podáno zvlášť). Terapeutický přínos dlouhodobé aplikace tepelných zábalů s nízkou intenzitou tepla jde částečně na vrub kontinuálnímu využívání tepla v kombinaci se schopností zachovat normální aktivitu. Během této 4denní studie nebyl zaznamenán výskyt závažných nežádoucích účinků.

ZÁVĚR

Z výsledků vyplývá, že nepřetržitá nízkotepelná topická zábalová terapie je účinnější než acetaminofen a ibuprofen, což podporuje doporučení používání zábalové terapie jako léčby první volby u akutní muskulární bolesti dolní části zad.

Hlavní body

• Nepřetržitá nízkotepelná zábalová terapie je v léčbě akutní nespecifické bolesti dolní části zad účinnější než maximální dávka acetaminofenu a ibuprofenu bez předpisu.
• Tepelná zábalová terapie byla ve srovnání s ibuprofenem a acetaminofenem účinnější z hlediska úlevy od bolesti – zmírnění svalové ztuhlosti, zlepšení ohebnosti a zmírnění stupně invalidity podle Roland–Morrisova dotazníku.
• Zkoumaný tepelný zábal zprostředkovává pacientům s bolestí dolní části zad úlevu od bolesti a návrat k běžným aktivitám.

Poděkování

Autoři děkují studijním lékařům ve studijních centrech za provedení této studie: Dr. Michael Macri, MD (Hackensack, NJ); Dr. Antoinette Magione, MD (Phila-delphia, PA); Dr. Keith Klatt, MD (Portland, OR); Dr. Thomas Littlejohn, MD (Winston-Salem, NC); Dr. Rashid Khairi, MD (Indianapolis, IN); Dr. Scott Dorf-ner, MD (Burlington, NJ); Dr. Frank Maggiacomo, DO (Cranston, RI); Dr. Craig Laforce, MD (Raleigh, NC); Dr. Kenneth Rictor, MD (Scotland, PA); Dr. Walter Toronjo, MD (Huntsville, TX); Dr. Barbara Tyler, MD (Bryan, TX).

Adresa ke korespondenci:

Scott F. Nadler, DO

Department of Physical Medicine and Rehabilitation

UMDNJ-NJ Medical School 90

Bergen Street (Suite 3100)

Newark, NJ 07103

e-mail: sfnadler@cs.com