Rameno v kostce – II. část

Overview

Druhá část uvádí obecný mechanismus vzniku pohybových poruch ramene, nejčastější a nejznámnější klinické příznaky a testy u vybraných syndromů ramene. Nabízí jednoduché dělení bolestí ramene podle etiologie, podle typu a rozsahu poškozených tkání a zpřehledňuje nespecifické přenesené bolesti v oblasti ramene.

Klíčová slova:
bolestivý oblouk dle Cyriaxe, glenohumeralní instabilita, subakromiální impingement, zmrzlé rameno, cervikobrachiální syndrom, spoušťové body, přenesená bolest, syndrom horní hrudní apertury

(Pokračování článku z čísla 3/2014.)

4. VZNIK POHYBOVÝCH PORUCH RAMENE – OBECNĚ

U ramene platí více než u jakéhokoliv jiného kloubu, vzhledem k jeho velkému rozsahu hybnosti a fylogenetické fragilitě, že po jeho pohybových segmentech (krční páteře, hrudníku a struktur pletence ramenního kloubu) musíme žádat jen to, co„ mají“ přirozeně dát, a ne to, co „mohou“ maximálně nebo minimálně poskytnout (ať už se jedná o pohybové přetížení nebo o pohybovou chudost). Nečekané vysokoenergetické mechanické vlivy (např. dopravní či sportovní úrazy) nebo repetitivní nízkoenergetické mechanické vlivy s jednostrannou nekomplexní dlouhodobou stereotypní složkou (např. práce s PC, práce u dopravního pásu, jeden druh sportu apod.), eventuálně chemické vlivy (metabolické, zánětlivé, stresové působky) vždy narušují komplexní korigovanou souhru pohybu ve všech etážích úrovně řízení (cortex – subkortex – mícha – pohybový segment). Dochází k dyskoordinaci komplexního pohybu a následně k akutním, posléze i chronickým mikro- a makro-traumatickým strukturálním a chemickým změnám (slabost → distenze → zvýšená laxita → instabilita, zkrácení nebo blokáda→ zvýšená tuhost vaziva→ kontraktura→ ruptura, metabolická změna či zhmoždění → kompresivní zánět → ischemizace→ opotřebení, degenerace→ ruptura). Pokud následně nedojde ke koordinovaným reparačním mechanismům a k úplné regeneraci poškozených tkání a chemických systémů, zůstává v delším horizontu jedinec více méně trvale poškozen. Dochází k poruše adaptace na vzniklou poruchu , tím současně vzniká funkční neobratnost pohybu a v sociální sféře znevýhodnění jedince pro konkretní činnost (handicap).

5. INCIDENCE, KLASIFIKACE PORUCH RAMENE

Incidence bolestivého postižení pletence ramenního kloubu je v ambulancích odborných lékařů v průměru kolem 1 % za rok. Po 4. dekádě četnost výskytu stoupá k 2,5 % a u revmatických pacientů je i kolem 6 %. U manuálně pracujících dosahuje výskyt symptomů souvisejících s ramenem 14-18 %. Většinou se to týká již výrazných a pro „běžný život omezujících“ strukturálních poruch v oblasti ramene. Skutečná incidence bude ve skutečnosti mnohem vyšší vzhledem k tomu, že funkční poruchy ramene tvoří 90 % všech poruch pletence ramenního kloubu! Strukturální (degenerativní, poúrazové stavy) tvoří asi jen 10 %. Toto rozdělení je didaktické. Dlouhodobě trvající funkční poruchy mohou postupně evokovat vznik strukturálních poruch a naopak, není strukturálních změn bez reflexních funkčních změn. Samotný klinický i zobrazovací nález mezi funkčními a strukturálními poruchami se víceméně individuálně prolíná. Mezi hlavní rizikové faktory významně urychlující přechod z funkčních do strukturálních změn jsou bezesporu svalové dysbalance horní poloviny trupu, vadné držení těla a další poruchy statiky a dynamiky horní a střední páteře jak ve frontální tak i sagitální rovině (deformující dorsopatie - skoliózy, lordotizace, kyfotizace páteře). Svůj výrazný podíl na akcentaci patologických lézí ramene mají systémová zánětlivá onemocnění ( revmatoidní artritida, M. Bechtěrev a další). Artritické postižení ramenních kloubů se vyskytuje v každém věku a postihuje všechny „pravé“ klouby ramene (GH, ACC, SC)! Vynecháme-li poměrně vzácné vrozené poruchy ramene (kleidokraniální dysostóza, vrozený pakloub klíčku, os acromiale, dysplázie GH kloubu, vrozené luxace GH kloubu a  Sprengelova deformita lopatky), sporadická vrozená svalová onemocnění (svalové dystrofie Duchenneova typu, Beckerova typu, McArdleho a MELAS syndrom, facioscapulohumerální dystrofie), pre- a post – synaptické myoneuronální onemocnění s poruchou nervosvalového přenosu (Lambert - Eatonův myastenický syndrom (LEMS), myastenia gravis), (dermato) myozitidy, polékové a alkoholické myopatie, těžká traumatická poškození skeletu a měkkých struktur ramene s nutností radikální ortopedické nebo (neuro-) chirurgické intervence, včetně těžkých postižení PNS (mono-(poly-)radikulopatie, mono-(poly-)neuropatie, amyotrofická léze plexus brachialis, neurogenní léze plexu brachialis), i tak zbývá velmi početná skupina získaných, funkčních bolestivých lehčích strukturálních a zánětlivých poruch měkkých tkání ramene. Nejčastějším důvodem bolestí ramene u mladších jedinců do 4. dekády věku je akutní přetížení přímým nebo nepřímým střižným či distrakčním mechanismem (např. poranění náhlým nekoordinovaným pohybem - namožení, kontuze, distenze, parciální i kompletní ruptury svalů, distorze, luxace, subluxace a instability kloubů ramene). Častým dů-vodem, nejen u mladších, ale i u starších jedinců, bývá chronické přetěžování měkkých struktur ramene s nerovnoměrnou zátěží a s následnou mikrotraumatizací (tendomyopatie, tendinitidy, parciální ruptury již patologicky změněných šlach ramene). U vyššího věku (cca >50 let) se jedná více o následky degenerativních změn tkání (artrózy, artritidy, capsulitidy ramene, instability).

Poruchy v oblasti ramene lze různě klasifikovat

A) PODLE ETIOLOGIE A ČETNOSTI

Etiologie syndromu bolestivého ramene podle Vechia (1995):

• 65 % poruchy svalstva rotátorové manžety, zánětlivé nebo degenerativní
• 11 % kapsulitida – zánět kloubních obalů
• 10 % akromioklavikulární patologie –primární poruchy ACC a jimi způsobené sekundární změny
• 9 % jiné příčiny
• 5 % poruchy z krční páteře – vertebrogenní obtíže při funkčních nebo organických změnách

B) PODLE TYPU PRIMÁRNĚ POŠKOZENÉ TKÁNĚ

I. KOSTNĚ - KLOUBNÍCH STRUKTUR RAMENE

• degenerativní – artrózy (GH, ACC, SA – primární impingement syndrom)
• (post) traumatické – subluxace (ACC, mediální dislokace šlachy dlouhé hlavy bicepsu brachií), - luxace (GH, AC, SC + inveterované),- instability ( habituální atraumatická multidirectionální),- fraktury (fraktura klavikuly, lopatky, proximálního humeru, Bankartova léze-trhlina předního dolního glenoidálního labra, Hill-Sachsův defekt-defekt v zadní části kloubní plochy hlavice humeru)
• zánětlivé – infekční, neinfekční polyartropatie (systémová revmatická onemocnění – revmatoidní artritida, Ankylozující spondylaritritida, SLE) - kontraktury kloubního pouzdra (zmrzlé rameno)
• vaskulární - aseptické nekrózy, např. hlavice humeru (Morbus Haas, dlouhodobá léčba kortikosteroidy)

II. ŠLACHOVĚ - VAZIVOVÝCH STRUKTUR RAMENE

• degenerativní a zánětlivé - bursitidy (subdeltoideální ), tenosynovitidy, kalcifikující tendinitidy, entezopatie (šlachy dlouhé hlavy bicepsu, šlachy supraspinatu)
• posttraumatické ruptury (šlachy dlouhé hlavy bicepsu brachií, SLAP léze, šlachy supraspinatu, a ostatních struktur rotátorové manžety)

III. SVALOVĚ - NERVOVÝCH STRUKTUR RAMENE

• a) s neurologickým deficitem
• periferním – těžké kompresivní syndromy HK v oblasti ramene (neurogenní TOS), těžké jedno- či vícekořenové syndromy C5-7 se zánikovou symptomatologií, těžké mono(poly-)neuropatie HK
• motorickým - ( léze n. accesorius, n. dorzalis scapulae, n. thoracicus longus, n. suprascapularis, n. subscapularis)
• senzomotorickým deficitem – (léze brachiálního plexu – horní typ ( tumorózní infiltrace, postradiační léze, peroperační komprese v celkové anestezii, neuralgická amyotrofie, léze n. axillaris, n. musculocutaneus)
• centrálním - syndrom spastického ramene (syndromy centrálního motoneuronu MND, hemirameno u CMP, DMO, míšní léze C3-Th1- syrinx intramedulární syndrom, demyelinizační onemocnění typu sclerosis multiplex)
• b) bez neurologického deficitu
• pseudoradikulární bolesti ramene – nespecifické cervikobrachiální a cervikokraniální syndromy, kvadrantové syndromy, regionální syndrom C5-7, přenesené bolesti- referred pain, HAZ- Haedovy zóny
• somatické etiologie:
• ze svalů a svalových skupin - změny napětí, spoušťové body, svalové spasmy nespecifický TOS (Scalenový syndrom (projekce do C6 autodermatomu) nebo z bránice (projekce do C4 autodermatomu), laterální epikondylalgie (projekce do C7 autodermatomu)
• z nervu - jedno- či vícekořenová irritační radikulopatie C5-7 bez zánikové symptomatologie, irritace brachiálního plexu, irritace n. axillaris, n. supraspinatus, iniciální fáze neuralgická amyotrofie, herpetická senzitivní neuralgie
• z kostně-kloubních struktur - blokády střední C páteře a horních Th žeber, facetový syndrom (artróza malých páteřních fasetových kloubů), lokální blokády v lokti
• viscerální etiologie z viscerálních orgánů:
• plic -z horní hrudní apertury (projekce do C8,Th1 obou ramen) (pleuritis, Pancoast tumor)
• srdce (projekce do Th3-Th 6 levého ramene)( AP, AIM)
• žaludku (projekce do Th8 levého ramene) (VCHGD)
• slinivky břišní (projekce do Th 9 levého ramene) (pankreatitida)
• jater a žlučníku (projekce do Th 8-Th11 pravého ramene) (cholecystopatie)
• úžinové syndromy HK (ramene, lokte a zápěstí) – např. lehčí formy TOS bez neurologického deficitu (kostoklavikulární, hyperabdukční, scalenový syndrom), projevy distálnějších úžinových syndromů horní končetiny ( např. mononeuropatie n. medianus a n. ulnaris v oblasti lokte a zápěstí)

U nejčastěji poškozených měkkých tkání ramene lze použít dělení:

C) PODLE JEJICH ROZSAHU POŠKOZENÍ

Klasifikace STR (Soft Tissue Rheumatism)- Russel, Raphael (2008)

• lokální bolestivé syndromy měkkých tkání (bursitidy, tenosynovitidy, entezopatie, úžinové syndromy)
• regionální bolestivé syndromy měkkých tkání (MPS-myofascial pain syndrom, CB syndrom, CC syndrom, impingement syndrom, KRBS I a II, frozen shoulder)
• generalizované bolestivé syndromy měkkých tkání (FMS-fibromyalgický syndrom, chronický únavový syndrom (FMS-like), osteomalacie, hypermobilní syndrom)

6. KLINICKÉ VYŠETŘENÍ RAMENE – OBECNĚ

Diagnostika syndromu bolestivého ramene je poměrně obtížná, protože zahrnuje celou škálu neurologických, ortopedických i revmatologických příčin. Pro určení správné diagnózy je důležitý soulad a korelace anamnézy, klinického vyšetření a diagnostických a zobrazovacích metod.

Prvotním úkolem každého lékaře je diferenciální diagnostika a vyloučení závažných patologických onemocnění. U cílené anamnézy zaměřené na rameno bychom měli zjistit kde bolest začala, jestli přímo v rameni či ji předcházela např. bolest v krční páteři, břicha, hrudníku a při jakém pohybu nebo činnosti bolest začala. Kromě úrazové anamnézy (okolnosti a mechanismus) nás zajímá zejména profesní, zájmové a sportovní činnosti (over-head sporty – tenis, nadhazovači baseballu, volejbal, házená, gymnastika, plavání, rychlostní kanoistika, vzpírání, kulturistika, hokej nebo sporty s vibrační složkou působicí na horní končetiny – terénní cyklistika, motocross), neboli všechny pohybové aktivity se stereotypní silovou mechanickou složkou s repetitivním působením u horních končetin a CTh páteře (včetně práce s PC). Dále nás zajímá lokalizace bolesti, místo jejího vyzařování do dalších částí těla, jestli je bolest vázaná na mechanické faktory jako je poloha těla a končetiny (provokační a úlevové pozice, tlak oblečení, popruhy), v jaké fázi pohybu se bolest objevuje či zhoršuje, jaké má pacient omezení v běžných denních činostech (česání, oblékání, hygiena). Zjišťujeme přítomnost či nepřítomnost pocitu nestability v rameni, eventuálně subjektivní obavy z elevace končetiny. Vyhodnocujeme, pokud jsou k dispozici, předchozí vyšetření a závěry jiných lékařů. Aspekcí v klidu sledujeme postavení ramen a lopatky, změny obrysu ramenního kloubu ve srovnání s druhou stranou. Při luxaci, kdy dochází ke kompletní ztrátě kontaktu kloubních ploch, zjišťujeme deformity charakteristické pro jednotlivé klouby (např. výskyt „epoletového příznaku“ při spodní (sub)luxaci ramene). Hledáme známky akutního zánětu - zarudnutí, otok, hematom. Při palpaci hmatáme kloubní štěrbiny, případný otok, zvýšenou teplotu tkání v okolí kloubu, aktivitu a posunlivost jizev, kloubní artrotické drásoty (krepitace ), fyziologický vůlí neovlivnitelný pohyb v kloubu (joint play), svalový tonus a spoušťové body (TrPs) nejčastěji postižených svalů. Bolestivé místo si necháváme až nakonec. Jako první vyšetřujeme aktivní pohyblivost ramenních pletenců se současným stranovým porovnáním obou končetin, aktivní rozsahy pohybu jak ve smyslu hypermobility tak omezení pohybu. Aspekcí při pohybu sledujeme symetrii pohybu od lopatek po celou končetinu, souhyb lopatky během pomalé abdukce a anteverze (anteflexe). Posuzujeme změnu stereotypu abdukce v rameni a dovolí-li to stav pacienta, vyšetříme i stereotyp kliku (nejlépe o zeď), který ukáže funkci stabilizátorů lopatky.Všímáme si náhradní trajektorie pohybu, kdy se například v oblasti bolestivé abdukce pacient obloukem bolestivému místu vyhne a pokračuje dál v pohybu. Ozřejmujeme si důvod ukončení pohybu, jestli pro bolest nebo pro svalovou slabost. Známý Cyriaxův bolestivý oblouk, nebo-li „painful arc“ nám pomáhá orientačně klinicky lokalizovat místo léze, kdy při abdukci v ramenním kloubu bolest od 0° do 30° bývá projevem postižení m. supraspinatus, bolest od 30° do 60° bývá projevem postižení subacromiální burzy a m. deltoideus, bolest od 60° do 120° je typická pro postižení RM při jednoduchém nebo kalcifikujícím subakromiálním impingement syndromu a bolest mezi 170°-180° abdukce ukazuje spíše na postižení v AC kloubu. Při pasivním pohybu vyšetřujeme pohyb v kloubních segmentech bez aktivní svalové složky. Srovnáváme rozsah pohybu, omezení pasivního pohybu, monitorujeme zvukové fenomény a drásoty v kloubních segmentech. První nejvíce omezený směr pohybu při poškození glenohumerálního skloubení většinou na přední straně pouzdra bývá převážně zevní rotace, poté abdukce a vnitřní rotace (kloubní vzorec- capsular pattern- ZR→ABD→VR). Odporovanou izometrickou svalovou aktivací testujeme pouze svalovou složku bez pohybu v kloubu. Pacient vyvíjí úsilí provést pohyb proti námi kladenému odporu, který pohybu zabraňuje. Pokud tato izometrická aktivita vyvolá či zhorší bolest, je to známka toho, že příslušný sval je minimálně spoluodpovědný za vznik bolesti. Standardně (dle Lewita) vyšetřujeme izometrickou abdukci, obě rotace a flexi v lokti. Joint play ukazuje na stupeň volnosti (pasivní střižný pohyb v jednotlivých kloubech) a odhaluje méně patrné omezení pohyblivosti v kloubu. Pokud nalezáme oslabení svalů, indikujeme pro fyzioterapeuta funkční svalový test dle Jandy. V případě omezení rozsahu pohybu indikujeme u kineziologického rozboru také goniometrii. V současné době existuje skoro 130 klinických vyšetřovacích testů pro vyšetření různých poruch ramene s různou specificitiou a senzitivitou! Tyto vesměs provokační testy vyšetřují jak dysfunkci pasivní nekontraktilní složky (funkce kloubů, vazů - např. u lézí GH kloubu), tak aktivní kontraktilní složky (funkce svalů a šlach - např. u lézí svalů rotátorové manžety) anebo cévní či nervovové abnormity (vymizení pulzu, parestezie např. u  lézí TOS). Současně s oběma rameny vyšetřujeme i krční a hrudní páteř (zejména segmenty C5-7 a CTh přechod) a je na místě i základní neurologické vyšetření pro horní končetiny.

Mezi základní zobrazovací metody patří RTG C páteře s funkčními dynamickými snímky a RTG ramene ve 2 rovinách:

1. AP (anteroposterior) projekce - čelem k rentgence, lopatka postiženého ramene přitisknutá na kazetu (u kloubních afekcí) doplněná dle potřeby dvěmi projekcemi (paže v ZR nebo ve VR).
2. Y projekce transskapulární (tělo lopatky, proc. coracoideus s acromiem tvoří konfiguraci Y) - k zhodnocení zadních a předních dislokací ramen (hlavně u akutního poranění, kdy je nutný pouze malý pohyb v rameni). V analogické supraspinatus outlet view projekci (podle Morrisona a Biglianiho) nevidíme sice celou lopatku (typické Y), ale velmi detailně vidíme subakromiální prostor. Projekce dle Neera I. a II. jsou v podstatě to samé. V případě potřeby zacílení na jednotlivé struktury kostěnné struktury ramene můžeme použít i doplňkové projekce:
• pro zhodnocení akromia a subakromiálního prostoru po úrazech → Rockwoodova projekce (AP projekce s  kaudálním zaúhlením rtg paprsku)
• pro zhodnocení subluxací a dislokací hlavy humeru a kostních Bankartových lézí → axilární projekce nebo její modifikace „West Point“
• pro hodnocení Hill-Sachsovy deformity např. u SLAP lézí → kombinace pohledu AP s VR- projekce „Stryker notch“ (zářez)

CT vyšetření volíme poúrazově při suspekci na poruchu kosti, u instabilit, anebo v případě kontraindikace MRI (kardiostimulátor). Pro zobrazení měkkých tkání volíme jednoznačně MRI vyšetření, které zobrazí jak nitrokloubní struktury (např. poškozené labrum), tak okolní měkké tkáně (svaly a vazy). Vzhledem k tomu, že se jedná o statické vyšetření (neplatí u dynamické MRI), nemusí vždy odhalit trhliny v úponech či kloubním pouzdru, které se objevující až při pohybu. MRI indikujeme při podezření na chondrální lézi (senzitivita až 100%), u léze RM (91%) u Bankartové léze (77%). Některé varianty labra glenoidale mohou imitovat SLAP lézi a stejně tak SLAP léze nižšího stupně nemusí být vidět při přiložené ruce během vyšetření. MRI také často nadhodnocuje degenerativní změny s pseudocystickými změnami typu tendinózy u šlachy m. supraspinatus u starších pacientů. Od určitého věku tuto lézi mají všichni pacienti a čím je kvalitnější MRI, tím výraznější je morfologický obraz. Je důležité nezaměnovat tendinózu s parciální lézi m. supraspinatus. Ne každý nález na m. supraspinatus je indikován k ASK operačnímu řešení. Správnou diagnózu parciální léze m. supraspinatus podporuje několik faktorů. Měla by být poúrazová, lokalizace by měla být v oblasti přechodu sval-šlacha s odpovídajícím nálezem tekutiny ve šlaše. Může se vyskytnout nápadné zúžení, nesouvislá kontura přechodu šlachy ve sval. V případě kontraindikace MRI lze použít při podezření na poškození pouzdra rotátorové manžety klasickou RTG artrografii nebo CT artrografii. V poslední době se u diagnostiky TOS experimentálně zavádí vyšetření na principu změn signálu způsobených difuzí molekul vody ve tkáních MRI DTI/DTT brachiálního plexu (Diffusion Tensor Imaging/ Diffusion Tensor Tracking nebo Tractography) (IKEM). Při aktivním oslabení svalů ramene bez omezení pasivního pohybu je namístě EMG vyšetření k vyloučení periferní neurogenní příčiny. V oblasti ramene se to týká radikulopatie C 5,C6 (event.C4 a C7), léze jednotlivých periferních nervů ramene a léze horní i dolní části plexus brachialis jakékoliv etiologie. Podle typických klinických příznaků těchto poruch můžeme požadované EMG vyšetření lépe zacílit. Často je doplněno ještě evokovanými potenciály, např. u vyšetřování TOS v dynamické poloze – somatosenzorickými (SSEP), event. motorickými (MEP). USG vyšetření se používá pro zobrazení otoku a synovitidy šlachy dlouhé hlavy bicepsu se stranovým porovnáním její tloušťky a pro určení mediální luxace šlachy (prázdný sulcus intertubercularis), dále pro zobrazení kalciových depozit u kalcifikující tendinitidy a k orientačnímu vyšetření integrity manžety rotátorů. Lze ho využít i u diagnostiky instabilit, kdy porovnáváme stranové rozdíly vzdáleností kloubních povrchů (tzn. hlavice kosti pažní a jamky lopatky) v základní i vynucené poloze (rozdíl > 4 mm). Duplexní sono využíváme pro zjišťování průchodnosti cév kolem ramene (např. při diagnostice vaskulárního TOS). Nedílnou součastí diagnostického procesu bolestí ramene je laboratorní vyšetření nejenom zánětlivých, revmatických, infekčních, ale i dalších biochemických markerů (včetně tuberkulinového testu). Podle klinického nálezu pátráme i po infekci v ORL oblasti a zubech ve spolupráci se stomatologem. Scintigrafii a PET indikujeme při suspekci na tumor či artritidu.

7. SYNDROMOLOGIE RAMENE – KLINICKÉ JEDNOTKY

I. LÉZE GLENOHUMERÁLNÍHO KLOUBU

a) Luxace glenohumerálního kloubu (MKN – S430, S443, S462) je vypadnutí hlavice pažní kosti z kloubní jamky lopatky s úplnou separací kloubních ploch a tvoří až 80 % všech luxací. Jde o poměrně časté poranění s incidencí 2 – 8 % v populaci především u mladších jedinců. V tomto věku se jedná o výrazně bolestivé traumatické nebo traumaticky recidivující luxace a subluxace následkem pádu na HK (pád na lyžích, z kola, autonehody). Nejčastěji (asi v 95 %) dochází k luxaci hlavice humeru dopředu dolů, tedy k dolní přední luxaci (subklavikulární) v predilekčních oslabených místech kloubního pouzdra, vzácněji dozadu dolů luxace zadní (cca 4 %) a zřídkakdy (přibližně v 0,5-1 % případů) dolů do podpažní jamky subglenoidálně při dolní luxaci – luxace axilární (luxatio erecta). Mechanismus úrazu přední luxace je nejčastěji při pádu na nataženou horní končetinu upaženou a zevně rotovanou. Hlavice pažní kosti se dostává dopředu a trhá kloubní pouzdro v místě IGHL (inferior glenohumeral ligament). Trhliny IGHL se často objevují na jeho začátku nebo v jeho středu, vzácně na jeho úponu na humeru. Šlacha m. subscapularis přestává být oporou pro hlavici a ta vypadává z kloubu. Obvykle se odtrhne i přední část dolního glenoideálního labra (tzv. Bankartův defekt). Méně často se poškodí zadní část hlavice pažní kosti o přední část labra (tzv. Hill – Sachsův defekt). Výrazná bolest, která je hlavním příznakem kompletní luxace ramene, je způsobena poškozením samotného kloubu (např. prasknutím a odlomením labra glenoidale - SLAP léze), nebo poraněním okolních struktur vymknutou hlavicí humeru.

U mladších pacientů po tomto úrazu následně dochází k častým recidivám (až u 80 % pacientů do 20 let) → tzv. chronické nestabilitě, které napomáhá především poúrazové prodloužení pouzdra, špatné zjizvení a změny na m. subscapularis. Lze říci, že s narůstajícím věkem klesá pravděpodobnost recidiv, a tím i nutnost řešit tuto luxaci operativně. Zadní luxace vzniká při pádu na nataženou a připaženou končetinu, jsou často u vrozených dispozic, nebo vznikají při přetěžování sportem, někdy oboustranně při úrazu elektrickým proudem. Nejvzácnější je úrazová dolní luxace axilární při pádu na vzpaženou končetinu. Obě luxace jsou vzácnější než přední a také méně bolí. Klinicky nacházíme u jakékoliv kompletní luxace GH kloubu očividnou změnu pozice ramenního kloubu a horní končetiny se změnou kontury ramene, vynuceným držením v lehké abdukci a vnitřní rotaci (šetřící postavení paže) a bolestivým omezením pohybu. Může být znatelný typický epoletový příznak a při addukci se objevuje pérovitý odpor. Při palpačním vyšetření je zvýšená pohyblivost v kloubu a jeho přeskakování. Pokud jsou poraněny kolem probíhající nervy a cévy, může dojít k nitrokloubnímu či podkožnímu krvácení nebo k periferní paréze dané končetiny podle postižených nervových struktur.

Základem je RTG vyšetření alespoň ve dvou projekcích (předozadní, axilární nebo skapulární). Přední luxaci nám zobrazí především snímek axilární. Při nerozpoznání luxace, jejím zanedbáním a neléčením, se může rozvinout inveterovaná luxace, kdy během několika týdnů se vyplní kloubní dutina vazivovou hmotou, kloubní pouzdro i okolní svaly se smrští a nekrvavá repozice již není možná. Inveterovaná luxace ramene bývá někdy indikací k implantaci totální endoprotézy ramenního kloubu! Kompletní luxace ramenního kloubu by měla být řešena okamžitě! Luxaci je nutné co nejdříve zreponovat. Repozice ramenního kloubu musí být maximálně šetrná, aby se ještě více nepoškodily kloubní struktury. Ústup bolesti je po repozici rychlý. Pokud nedojde po repozici ke zhojení ruptury pouzdra, dolního glenohumerálního vazu a labrum glenoidale, např. při nedostatečné délce fixace ramene nebo příliš velkém rozsahu poranění, dochází ke vzniku posttraumatické instability kloubu s recidivujícími luxacemi. Prognóza recidivy posttraumatické recidivující luxace po konzervativní terapii je až 80%, po operační terapii jen 5–12 %. Časté luxace postupně vedou k omezení pohybů nejvíce do zevní rotace a k bolestivé degeneraci ramenního kloubu (omartróze). K tomu dochází i někdy pooperačně.

b) Instability glenohumerálního kloubu (MKN - M244) se projevují bolestivým omezením hybnosti ramene s pocitem nestability. Dochází ke krátkodobému vyskočení - vyklouznutí hlavice se spontánní repozicí, kdy cítíme a slyšíme lupnutí. Tyto neúplné luxace (subluxace), kdy kloubní plochy zůstávají v kontaktu, jsou často krátkodobé a přechodné. Podle směru subluxace rozeznáváme také přední, zadní či kaudální nestabilitu. Ramenní nestabilitu dělíme také na unidirekcionální (v jednom směru) a multidirekcionální. Unidirekcionální instabilita vzniká nejčastěji po přední luxaci po poranění dolního glenohumerálního vazu s odtržením přední části glenoidálního labra = Bankartova léze. Multidirekcionální nestability, nebo-li „habituální“ atraumatické instability („svévolné subluxace a luxace“) nejsou způsobeny úrazem, mají minimální doprovodnou bolestivou symptomatologii a dochází k nim při banálním pohybu. Jsou typické pro syndrom kloubní hyperlaxicity (zvýšená pohyblivost kloubů v důsledku slabosti vazů - hypermobilní syndrom). Vznikají často spontánně na podkladě vrozených vad (např. dysplázie glenohumerálního kloubu, špatného vyvinutí či chybění některého z okolních svalů) nebo systémových chorob (Ehlersův – Danlosův syndrom). Mohou vznikat i při paréze brachiálního plexu, hemiparéze nebo psychiatrických chorobách. Klinicky pro habituální luxaci mohou svědčit potíže s klouby v rodině a také již dřívější luxace jiných kloubů. Nejčastěji vídáme oboustranné habituální dorzální subluxace.

Testování instabilit v GH kloubu vychází z mechanismu úrazu vyvoláním patologického pohybu hlavice humeru ventrálně, dorzálně nebo axilárně. Provádí se jednostranně, v poloze vleže, na okraji vyšetřovacího lůžka se stabilizovanou (fixovanou) lopatkou. Pro srovnání se provádí i vyšetření druhého ramene, včetně krční a hrudní páteře. U přední instability dochází k subluxaci při abdukci a zevní rotaci. Pacient v klidu zaujímá charakteristický postoj s držením paže velmi blízko u těla. Při vyšetření začínáme Apprehension testem (test obavy z přední luxace) = Crank test. Provádí se u pacienta vleže na zádech, kdy pacient loket ohne do 90°. V této poloze postupně provádíme zevní rotaci končetiny tak, že jednou rukou fixujeme rameno a druhou opatrně provádíme abdukci do 90° upažení a poté opatrně ZR do 90° s určením stupně rotace. Test je pozitivní, pokud cítíme přeskočení, lupnutí, pacient udává bolestivost v kloubu nebo obavu z luxace z dalšího pohybu. Při jeho pozitivitě doplňujeme vyšetření relokalizačním testem (Fowler nebo Jobe relocation test), kdy zjišťujeme stupeň ZR zjištěné v předchozím testu, kdy ležícímu pacientovi zatlačíme na proximální humerus dorzálním směrem, tím se hlavice vrátí na svoje místo a my můžeme ještě zvýšit rozsah ZR. Při insuficienci předního kloubního pouzdra nebo při podezření na lézi labrum glenoidale, jak je tomu např. u SLAP léze, provádíme Rockwood test. Spočívá ve vyšetření, kdy stojícímu či sedícímu pacientovi provedeme plnou zevní rotaci při připažené paži (v nulové poloze), poté zvýšíme abdukci na 45° a opět zkusíme pasivní ZR. Stejný postup provedeme ještě v 90° abdukce a ve 120° abdukce. Přitom zjišťujeme, jestli pacient pociťuje obavu z luxace nebo bolest na dorzální straně ramene.V nulové poloze k tomu dochází pouze zřídka. Test považujeme za pozitivní, pokud k tomu dochází již v 90° abdukci. Další možností vyšetření přední instability je přední zásuvkový test, kdy ležícímu pacientovi uchopíme loket a uvedeme jeho paži do 80° - 120° abdukce, 0° - 30° horizontální flexe (nebo-li lehké anteflexe) a 0° - 30° ZR. Druhou rukou opět fixujeme lopatku a provádíme anteriorní posun celé končetiny. Pozitivita spočívá při lupnutí nebo opětovné obavy pacienta z luxace. Zadní instabilitu ozřejmuje zadní zásuvkový test nebo-li Jerk test. Vychází z mechanismu úrazu, kdy dochází k lézi zadních kapsuloligamentózních struktur ramene zejména při pádech na anteflektovanou, vnitřně rotovanou a addukovanou paži - např. pád na předpaženou paži „před tělem nebo před hlavou“. Při zadním zásuvkovém testu pacient leží na zádech. Jednou rukou fixujeme lopatku shora tak, aby palec ruky směřoval dopředu k processus coracoideus a druhý a třetí prst byl přiložen na spina scapulae, druhou rukou uchopíme testovanou horní končetinu za proximální část předloktí a provedeme 120° flexi v lokti a současně 100° abdukci v rameni a mírnou 30° horizontální anteflexi. Postupně (addukčním směrem) zvyšujeme horizontální anteflexi ramene až do 80°, poté přidáme VR předloktí a současně přesuneme palec až nad hlavici pažní kosti, tlačíme ji tak dozadu a ukazovákem zezadu palpujeme dorzální posun hlavice. Test je pozitivní, pokud má pacient obavu z luxace, nebo pokud je pohyblivost hlavice humeru dorzálním směrem zvýšena. Při Jerk testu pacientovu paži uvedeme do 90° abdukce a VR, potom ji převedeme do roviny sagitální a zvětšujeme axiální tlak na hlavici humeru. Test je pozitivní, pokud dojde k subluxaci nebo luxaci dozadu. Při repozici může být cítit lupnutí. Spodní instabilitu vyšetřujeme testem na kaudální - multidirectionální instabilitu, kdy bývá pozitivní tzv. sulcus (Bryant) sign „epoletový“ příznak. Kaudální instabilitu testujeme vsedě nebo vleže. Jednou rukou fixujeme dlaní lopatku shora, přičemž ukazovák přiložíme těsně pod akromion a druhou rukou provádíme kaudální trakci paže v podélné ose humeru. Při pozitivním testu dojde ke zvětšení prostoru mezi akromionem a hlavicí pažní kosti

c) Artróza glenohumerálního kloubu (Omartrosa) (MKN- M19). Primární artróza je vzácná, jelikož rameno není zatíženo statickou zátěží jako nosné klouby dolních končetin. Sekundární artróza se rozvíjí častěji u mužů ve věku nad 45 let, zejména po starých zraněních, po nekróze hlavice humeru a vlivem revmatických onemocnění. V začátku onemocnění jsou klinicky jen diskrétní obtíže po ránu, později rozvoj „hluboké“ bolesti při pohybu, který je aktivně i pasivně bolestivě omezen ve všech směrech se slyšitelnými třecími zvuky a hmatnou krepitací hrubých artrotických drásotů při rotačních a abdukčních pohybech. Může dojít i k reflexní svalové atrofii svalů rotátorové manžety a m. deltoideus.

d) Artritida glenohumerálního kloubu (Omartritis) (MKN- M13). Nejčastěji se jedná o revmatický nebo infekční bakteriální zánět (hematogenní rozsev nebo iatrogenně po punkci) GH skloubení. Mezi další typy zánětlivých onemocnění postihujících rameno patří krystalové artropatie, kdy se následně vyvíjí sekundární osteoartritida a také paraneoplastické artritidy. Společným znakem jakéhokoliv zánětlivého postižení kloubu je bolest při pohybu všemi směry, známky zánětu → otok, zarudnutí, zvýšená teplota povrchu. Úlevové držení paže je u postižení GH kloubu typicky ve vnitřní rotaci. Může se komplikovat sepsí a septickým šokem, destrukcí a eventuálně až ankylózou kloubu.

e) Syndrom zmrzlého ramene („ztuhlé rameno“ = „frozen shoulder“) (MKN - M750). Termín poprvé použil Codman v roce 1934 a označoval tím omezení aktivní i pasivní hybnosti ramene všemi směry s náhlým nástupem pronikavé bolesti s nočním maximem. V současné době tak označujeme tendomyopatii s fibrózou a smršťováním (kontrakturou) kloubního pouzdra s omezením hybnosti v GH kloubu. Kloubní pouzdro ramenního GH kloubu je tenké a složené ze dvou vrstev. Při zánětu kloubního pouzdra ramene a okolních struktur je nejvíce postižena vnitřní synoviální vrstva kloubu - stratum synovium, která je silně vaskularizována a slabě inervována. Naproti tomu vnější vrstva - stratum fibrosum je slabě vaskularizovaná, avšak bohatě inervována, což je příčina bolestivosti tohoto syndromu. Původ výrazného omezení hybnosti je ve zvrásnění a adhezi kloubního pouzdra s následnou ztrátou elasticity a ve vzniku vazivových pruhů s doprovodnou ztuhlostí v ramenním kloubu. Dochází tak k reflexní fibrózní kontraktuře kloubního pouzdra především v místě zřasení pouzdra v jeho axilární části. Častěji jsou postiženy ženy, zvláště po menopauze, z nichž 33 % má klinicky zjistitelný funkční deficit.Vyskytuje se více na nedominantní končetině ve 4. – 6. dekádě života. V 10-15 % dochází k postupnému postižení i druhé strany. Syndrom zmrzlého ramene rozdělujeme na primární s nejasnou etiopatogenezí s nespecifickou synovitidou kloubu a na sekundární při chronických těžkých stavech.Na sekundární etiologii se podílejí téměř všechny stavy omezující pohyb v pletenci ramenního kloubu, jako je diabetes mellitus, předchozí trauma, vliv degenerativních procesů (artróza AC, SC, GH, impingement, ruptury RM), vliv probíhajících autoimunitních onemocnění, dna, reaktivní artropatie, algoneurodystrofický syndrom, thyreopatie, onemocnění srdce, cévní mozkové příhody (hemirameno), plicní nemoci (afekce pleury, hrot plicní - Pancoastův tumor), hrudní operace, poruchy C páteře, Thoracic outlet syndrom, poruchy skapulothorakálního spojení. Průběh onemocnění má 3 fáze trvající v průměru 12-42 měsíců (1-3 roky). První je bolestivá fáze „fáze mrznutí“, kdy se v průběhu několika týdnů až tří měsíců rychle zhoršují bolesti ramene s nemožností spát na postižené straně a současně rychle nastupuje výrazné omezení pohyblivosti. Tato fáze odpovídá zánětlivému postižení kloubního pouzdra. Následuje druhá adhezivní fáze„“fáze zmrznutí“, kdy ustupují bolesti a měsíce přetrvává výrazné omezení hybnosti, končetina zamrzá v ABD a VR. Tato fáze odpovídá adhezivní kapsulitidě. Ve třetí fázi rezoluce „fázi tání“ se pohyblivost v rameni postupně pomalu (měsíce i roky) obnovuje až k normálnímu rozsahu. K návratu hybnosti dochází většinou do tří let často i spontánně a někdy v určitém stupni zůstává omezena. U zmrzlého ramene jsou omezeny prakticky víceméně všechny pohyby v rameni. Omezení hybnosti začíná do ZR, pak následuje omezení abdukce a poté VR (capsular pattern - ZR→ABD→VR). Tento typický vzorec ale zahrnuje i pohyb lopatky, která svou větší pohyblivostí kompenzuje omezení abdukce obráceným scapulohumerální rytmem. Proto je přesnější vyšetření podle J. Sachse, při kterém je lopatka fixovaná a je nejprve omezena ABD→ZR→ VR. Protože klinicky je vždy omezena abdukce, nacházíme zde často pozitivní i ostatní testy na rameno (viz.dále - impingement testy, pozitivní příznak „zavázání zástěry“, painful arc). Vzhledem k provázané kineziologii ramene při omezení v GH kloubu je častý společný výskyt se subakromiálním syndromem a cervikobrachiálním syndromem. Dále je téměř pravidlem zhoršení pohyblivosti krční a hrudní páteře. Pro lézi nekontraktilních částí GH kloubu svědčí pozitivita Shoulder Quadrant and lock testu, kdy u ležícího pacienta na zádech, který má končetinu v 90° abdukci a v 90° flexi v lokti v nulové rotaci (předloktí směrem ke stropu) vyšetřujeme rameno zespodu umístěním svého předloktí pod axilu pacienta. Nejprve stabilizujeme lopatku pacienta, vyčnívající ruka zpod axily zafixuje klíční kost a úpony trapézového svalu. Následně druhou rukou uchopíme vyšetřovanou abdukovanou horní končetinu v nulovém rotačním postavení a provádíme pomalé cirkumdukční pohyby v GH kloubu do zvětšující se ZR a abdukce, kdy po každé cirkumdukci více abdukujeme a zevně rotujeme vyšetřovanou končetinu kraniálním směrem. Poté ze stejné výchozí pozice (s nulovou rotací) stejným postupem, ale nyní již opačným směrem cirkumdukce zase zmenšujeme abdukci v rameni a zvyšujeme vnitřní rotaci vyšetřovaného ramene směrem kaudálním. Bolestivost a omezení při těchto pohybech svědčí pro pozitivitu testu.

f) Vrhačské rameno (Throwing shoulder =GIRD (Glenohumeral Internal Rotation Deficit)) (MKN - M750, S46). Pokud je při klinickém vyšetření omezena jako první VR v rameni (je pozitivní „extrakapsulární vzorec“ - omezení hybnosti do VR-ABD-ZR), zjišťujeme, zda se jedná o lézi či oslabení vnitřních rotátorů ramene (impingement syndrom, poruchy rotátorové manžety), anebo zda se nejedná o mechanickou příčinu - fibrotickou retrakci (kontrakturu) zadní části kloubního pouzdra GH kloubu. Tato léze se vyskytuje nejčastěji u over-head aktivit vrhačských sportů (oštěpaři, nadhazovači baseballu, házenkáři, tenisový hráči, plavci). Při opakovaných švihových a  prudkých pohybech do ZR v 90° abdukci (do nápřahu) horní končetiny dochází ke zvětšování ZR v GH kloubu nad fyziologickou hranici od 90° do 180°. Bolest se objevuje v krajní poloze při maximálním nápřahu. To je provázeno změnou postavení lopatky, její výraznější retrakcí s poruchou rotace. Při bržděném akceleračním pohybu končetiny vpřed (součet rychlosti švihu dle síly vnitřních rotátorů GH klubu a odporové síly „zápřahu“ dané vahou vrhaného předmětu nebo odporem odpalovaného míče, vody či nárazem na zem) dochází ke vzniku distrakčních mikrotrhlin v zadní části opakovaně namáhaného pouzdra GH kloubu a k výrazné bolesti na začátku uvedeného pohybu. Tyto mikrotrhliny se hojí zánětem a jizvou, tzn. odlišným typem kolagenu než původní vazivové struktury. Ztlušťuje se kloubní pouzdro a ztrácí svou elasticitu (obdoba axilární a přední retrakce a fibrotizace kloubního pouzdra u sekundárně zmrzlého ramene). Klinicky dochází k omezení VR v 90° abdukci, tzv. GIRD (Glenohumeral Internal Rotation Deficit). Mechanicky omezené kloubní pouzdro do VR (GIRD) často způsobí, že při decelerační fázi hodu zejména silou mohutných vnitřních rotátorů ramene (do švihu končetiny vpřed ) rotátorová manžeta nestačí koordinovat dynamickou centraci hlavice humeru, nebo-li její skluzný a rotační pohyb v transverzální rovině (obdobně jako u impingement syndromu v sagitální rovině). Hlavice humeru naráží na oblast horní a přední části labra glenoidale v místě ukotvení šlachy dlouhé hlavy bicepsu (v labro – bicipitálním komplexu) a postupně tuto oblast opakovanou traumatizací destruuje. Dochází k trhlinám a k následnému vytržení úponu této šlachy z labra → SLAP léze. Tím se ještě více zvýrazní ZR a omezí se VR v rameni.

g) SLAP (Superior Labral tear from Anterior to Posterior) léze (MKN- S46). Toto poranění glenoidálního labra, často sdruženého s poraněním šlachy dlouhé hlavy bicepsu, může vzniknout akutně prudkou kompresí GH skloubení při pádu na předpaženou HK, nebo prudkou trakcí zvedáním těžkého předmětu, anebo chronicky výše uvedeným chronickým přetěžováním ramenního kloubu (Kautzner 2008). Pojem SLAP léze byl poprvé použit Snyderem, který i navrhl stále nejpoužívanější dělení na 4 typy podle míry poškození horního labra a šlachy dlouhé hlavy bicepsu, i když v současné době ortopedi SLAP léze rozlišují až na 10 typů podle rozsahu léze labra a podle typu reziduálního připojení šlachy dlouhé hlavy bicepsu. Diagnostika SLAP léze je bez MRI a artroskopie velmi obtížná. Klinicky imituje impingement syndrom, který na konzervativní léčbu nereaguje. Bývá pozitivita Speedova testu (viz. dále). Při ruptuře labrum glenoidale je pozitivní uvedený Rockwood test a níže uvedený Clunk test. Při Clunk testu pacient leží na zádech a paži má v maximálním upažení v 180°abudkci. Jednou rukou podložíme vyšetřovaný ramenní kloub a tlačíme ho dopředu, zároveň druhou rukou uchopíme distální část paže a provedeme ZR. Test je pozitivní pokud slyšíme skřípavý zvuk, cvaknutí nebo přeskočení. Jedná se o diagnostický příznak u ruptury labrum glenoidale (u Bankartovy léze). O‘Brien test SLAP lesion test - SLAP(rehension) test – aktivní kompresivní test funguje na principu napínání šlachy dlouhé hlavy bicepsu při extenzi lokte a pronaci předloktí stejně jako u testů u syndromu dlouhé šlachy bicepsu, zde ještě v kombinaci s testem na ACC skloubení. Stojící nebo sedící pacient elevuje horní končetinu do horizontální anteflexe do 90° s loktem v plné extenzi a provede VR v rameni natažené končetiny s největší možnou pronací předloktí, aby palec směřoval dolů. Poté zafixujeme lopatku pacienta a zatlačíme shora na končetinu proti odporu a provádíme odporovanou addukci celé paže před hrudník, nebo-li horizontální flexi (10 ° až 15 ° mediálně). Poté manévr opakujeme ve stejné poloze horní končetiny, ale již v pozici, kdy palec směřuje nahoru (dlaň vzhůru) se supinovaným předloktím, nebo-li v ZR ramene. Test je považován za pozitivní, jestliže v průběhu prvního manévru při VR vznikne u vyšetřovaného obava z pohybu, nebo vznikne bolest v oblasti bicipitálního sulku za (i bez) doprovodu zvukového lupnutí a pokud byla bolest snížena nebo eliminována při druhém manévru při ZR. Jak fixovaná lopatka omezuje další pohyb v ACC kloubu, a tím další pohyb klíční kosti, dojde k bolesti při nestabilním poškození horního glenoideálního labra mezi glenoidem a hlavicí humeru při další horizontální addukci. Napětí se snižuje supinací končetiny umožňující labru a bicepsu snížit tento tah, a proto dochází ke snížení bolesti. Při stejném vyšetření v poloze pacienta na zádech se snižuje tah šlachy dlouhé hlavy bicepsu a tento test je méně bolestivý. Pokud je bolest lokalizovaná spíše do akromioklavikulárního kloubu nebo „nahoru“, svědčí to pro akromioklavikulární lézi. Senzitivita testu stoupá podle stupně postižení SLAP léze. U SLAP léze I. typu, která se většinou operativně neřeší a nebývá ani vidět na MRI, je senzitivita jen 50%, ale u dalších typů II-IV stoupá až k 88 %. Tento test je také nápomocný pro odlišení SLAP léze s často se překrývajícími symptomy impingement syndromu (bolestivá VR v 90° anteflexi), anebo u léze akromioklavikulárního kloubu (bolestivá addukce v 90° anteflexi).

II. LÉZE ROTÁTOROVÉ MANŽETY – SUBAKROMIÁLNÍ A SUBSCAPULÁRNÍ MYOTENDINÓZY RAMENE (MKN - M75-, S46-)

Pod obecný nespecifický pojem periarthropathia humeroscapularis ( PHS ) se skrývá skupina lézí ramene různé etiologie. Jedná se většinou o myotendinózy pouzdra rotátorové manžety ramene vyskytující se typicky kolem 35–55 let zejména při traumatizaci (impingementu) v zúženém subakromiálním prostoru. V klinickém obraze všech forem subakromiálního syndromu je v počátečním stadiu bolest při subakromiálním tlaku laterálně a ventrálně, a to i v klidu, se zřetelným omezením hybnosti a s nočními bolestmi. Níže uvedené syndromy se rozvíjejí většinou v závislosti na tíži a délce působení negativních patologických vlivů odpovídajících klasifikaci impingement syndromu dle Neera.

• za jednoduchý subakromiální syndrom (Impingement syndrom I-IIst. ) (MKN - M755) se považuje „prostá“ myotendinóza pouzdra rotátorů, hlavně šlachy m. supraspinatus a šlachy dlouhé hlavy bicepsu brachií
• kalcifikující subakromiální syndrom – kalcifikující tendinitida (Impingement syndrom II st.-III st.), např. tendinitis calcarea, HADD – hydroxyapatite deposition disease) (MKN -M753) je kalcifikující bolestivá myotendinóza s nejasnou etiologií a s variabilním průběhem, často u sedavého zaměstnání, která je doprovázena subakromiální burzitidou, která je vždy sekundární, méně častá a je charakteristická výraznými nočními bolestmi s vystupňovanými zánětlivými změnami v burze s tvorbou většího množství exsudátu. Charakteristicky dochází k ukládání vápenatých solí do oblasti šlach svalů rotátorové manžety. Predisponovaným místem kalcifikace bývají zejména místa s nedostatečným cévním zásobením a  degenerativní změny úponů svalů RM, v místě edému, postupného rozvláknění a nekrózy, jako je v oblasti subakromiálního prostoru úpon m. supraspinatus (50 % případů). Zprvu jde o asymptomatický syndrom, později se objevují bolesti s iradiací podél m. deltoideus k jeho úponu. Je omezená pohyblivost pro bolest, typicky v noci, při déletrvající bolesti dochází k reflexní atrofii svalů. Po určité době podle stadia onemocnění může dojít i k samovolné resorpci kalciových depozit a vymizení obtíží
• destruující subakromiální syndrom (impingement syndrom III. st.) (MKN - M751) je spojen s degenerativními změnami RM, s úplnou nebo částečnou rupturou pouzdra rotátorů, anebo dlouhé šlachy m. biceps brachií

a) Impingement syndrom (MKN - M751, M753, M755). Mezi příčiny primárního impingementu jsou řazeny strukturální anatomické změny subakromiálního prostoru jako je prominence AC skloubení při artrotických deformitách, přední ostruha akromia nebo jeho nepříznivý tvar a sklon (III. typ- hákovitý tvar). Mezi příčiny sekundárního impingement syndromu jsou řazeny funkční příčiny, prominence tuberculum majus humeri, ztluštělá burza nebo ztluštělá RM, porucha závěsného aparátu, vnitřně rotační postavení humeru, protrakce ramen při hrudní hyperkyfóze, insuficience m. supraspinatus, oslabení RM, spasmus m. biceps brachii a další poruchy koordinace svalů, jejichž následkem je porucha pohybu v glenohumerálním kloubu, a tím i v humeroskapulárním rytmu při abdukci paže. Impingement testy fungují na principu komprese tkání, a tím zvýšené iritaci v subakromiálním prostoru. Bolesti bývají při pohybu v abdukci většinou od 60° mizící po dosažení 120° (Cyriaxův bolestivý oblouk). Při vyšetření je citlivý úpon m. supraspinatus na tuberculum majus a je přítomná bolestivost při jeho izometrické aktivaci. Mezi specifické testy pro impingement syndrom patří např. vymizení bolesti při uvolnění svalů ramene poté, co vyšetřující paži uchopíme a podepřeme, nebo při diagnostickém obstřiku do SA prostoru. Při impingement syndromu a poruše rotátorové manžety je pozitivní „extrakapsulární“ vzorec (extracapsular pattern) s omezením hybnosti paže nejprve do VR→ABD→ZR. Specifické testy pro impingement syndrom a testy na integritu rotátorové manžety jsou zaměřeny zejména na šlachu a sval m. supraspinatus a m. subscapularis, a to zejména na principu bolestivé (odporované) VR v rameni v kombinaci s dalším pohybem. Jedná se o vždy o VR buď v abdukci (Hawkins-Kennedy test, Jobé test), nebo VR v horizontální flexi a addukci (Bear-hug test), anebo VR v extenzi ramene, nebo-li v retroflexi (Lift off test). Test dle Hawkinse-Kennedyho (tzv. „policejní hmat“), kdy paži pacienta uvedeme do 90° flexe, poté provedeme vnitřní rotaci s loktem ve flexi 90°. Test je pozitivní, pokud se objeví bolest. Neerův test spočívá v tom, že pacientovi uvedeme jednou rukou lopatku na vyšetřované straně do deprese a vyzveme ho k abdukci v rameni. Test je pozitivní, pokud se při aktivní nebo pasivní abdukci a elevaci objeví bolest. Jobého test síly (test nalévání vody z láhve do sklenice), nebo také test „prázdného/plného šálku“ – „empty / full can“ test, kdy u sedícího pacienta aktivně nebo pasivně provedeme abdukci paže do 90°, postupně přejdeme do 30° flexe a nakonec paži celou vnitřně rotujeme, aby palec směřoval dolů. Pokud se objeví bolest, je test pozitivní. Diagnostika ruptury šlachy m. subscapularis není jednoduchá především u  poranění horní třetiny šlachy. Etiologie ruptur šlachy m. subscapularis může být traumatická nebo degenerativní. Existuje teorie vzniku degenerativních ruptur vzniklých na podkladě zúžení prostoru mezi apexem korakoidu a hlavicí humeru. Pokud dochází k vnitřní rotaci při addukované paži, natáčí se šlacha m. subscapularis na korakoid a dochází k trakci šlachových vláken až k jejich ruptuře a léze se nazývá TUFF (tensile undersurface fiber failure). Poměrně obtížné je odlišit, zda zmenšení vzdálenosti je příčinou nebo následkem ruptury šlachy m. subscapularis. Izolovaná ruptura šlachy m. subscapularis je vzácné poranění, tvoří 10 % všech ruptur šlachy m. subscapularis.U postižení šlachy m. subscapularis jsou provokačními testy: (Gerberův) Lift off test, kdy stojící pacient provede extenzi, následně VR paže s 90 °flexí v lokti tak, aby hřbet ruky na vyšetřované HK opřel o bedra, případně kost křížovou. Poté se pacient snaží odtáhnout ruku od zad co nejdále, pro akcentaci mu můžeme ještě klást odpor. Pokud pacient pociťuje bolest nebo není schopen tento pohyb provést, usuzujeme na lézi m. subscapularis. Tento test diagnostikuje ruptury přesahující 75 % šíře šlachy, je 100% specifický, ale má jen 17% senzitivitu. Belly test / Napoleonův příznak je test, při kterém si pacient s 90° flexi v lokti tlačí dlaní proti svému břichu a při zatlačení se objeví bolestivost, nebo se my snažíme odtrhnout pacientovu ruku, kterou má položenou na břichu (Belly off příznak). Napoleonův příznak je schopný odlišit rupturu přesahující 50 % šíře se specificitou 97,9 % a senzitivitou 20 %. Belly test má specificitu 97,9 % a senzitivitu 40 %. Bear-hug test (test „medvědího objetí“) se provádí tak, že vyšetřovaný si ruku položí na kontralaterální horní trapéz, nebo na protilehlé rameno, nebo-li provede horizontální flexi paže postižené končetiny, addukci s 90° anteflexí paže a maximální flexí v lokti. Následně tlačíme rukou na spodní část předloktí nebo zápěstí položené ruky pacienta a tlačíme kraniálně se snahou odtrhnut ruku od ramene. Pokud se objeví bolest, je test pozitivní. U Bear-hug testu se uvádí specificita 91,7% a  senzitivita 60% a je považován za nejvhodnější test pro vyšetření léze m. subscapularis. Belly test a Bear-hug test rozpoznají trhliny větší než 1/3 šlachy.

b) Syndrom šlachy dlouhé hlavy bicepsu (MKN-M752, S461). Šlacha dlouhé hlavy bicepsu brachií prakticky odděluje od sebe vnitřní a zevní rotátory humeru a snižuje za fyziologických podmínek napětí dolního glenohumerálního vazu. I když je považován biceps brachií za depresor hlavice humeru, ukázala zvýšená EMG aktivita bicepsu u ramen s přední nestabilitou během házení, že může biceps významně kompenzovat přední instabilitu GH kloubu. Významně se tedy podílí na přední GH stabilizaci. Při její ruptuře nebo při SLAP lézi dochází z tohoto důvodu k přední GH instabilitě. U arteficiálních Bankartových lézí je biceps důležitější než jakýkoli sval manžety rotátoru při stabilizaci GH proti přemístění dopředu. Vzhledem k velmi intimnímu vztahu k rotátorové manžetě dochází často k přetížení, dráždění šlachy dlouhé hlavy bicepsu nejen v intraartikulárním průběhu, ale také v jejím průběhu bicipitálním žlábkem na anteriorní proximální části humeru v sulcus bicipitalis. Jedná se především o zánětlivé a degenerativní změny. Nejprve dochází k edému, tenosynovialitidě, později k rozvláknění a k mikrorupturám. Většina tenosynovialitid a ruptur šlachy bicepsu je způsobena otěrem v subakromiálním prostoru vlivem chronického impingementu.

K luxaci, nebo-li k mediální dislokaci šlachy dlouhé hlavy bicepsu, dochází vyjíměčně, kdy se posune šlacha mediálně do směru tuberculum minus humeri nad šlachu m. subscapularis. K tomu dojde při ruptuře lig. transversum capitis humeri a při mělkém sulcus intertubercularis. Je doprovázena pocitem prasknutí s ostrou bolestí na přední straně ramene. Bolestivost přetrvává a zvyšuje se při kontrakci bicepsu, který je oslabený. Habermayerova a Walchova klasifikace dělí léze dlouhé hlavy bicepsu podle lokalizace: na začátek šlachy na supraglenoidálním hrbolku a horním glenoidálním labru (SLAP léze); na léze v oblasti průběhu rotátorové manžety (tendinitidy a subluxace šlachy dlouhé hlavy bicepsu, izolované ruptury); na tendinitidy sdružené s rupturou rotátorové manžety. Je důležité odlišit tendinopatii a rupturu rotátorové manžety, protože léčba je odlišná. K odlišení bolesti při bicipitální tendinitidě od bolesti rotátorové manžety se používá anestetický blok. Zánět šlachy bicepsu tendinóza (tendinitida) šlachy dlouhé hlavy bicepsu se vyskytuje nejčastěji při přetížení prací a sportem. Typické jsou přesně lokalizovatelné bolesti na přední straně ramene zhoršující se při zvedání nebo dosahování paže nad hlavu při současné flexi v rameni i lokti. Lokální citlivost palpační i spontánní bolestivost v oblasti sulcus intertubercularis se zvětšuje odporovanou flexí lokte zvláště ve vnitřní rotaci a v 10° ventrální anteflexi horní končetiny. Dále bývá omezený a bolestivý pohyb paže za tělo. Ruptura šlachy dlouhé hlavy bicepsu tvoří nejvyšší počet spontánních ruptur ze všech šlach v těle. U mladých pacientů vzniká jen výjimečně při extrémním zatížení při násilné flexi v ramenním kloubu se současnou elevací lopatky, např. u vzpěračů, kulturistů. K ruptuře dochází také při násilné abdukci a extenzi v ramenním kloubu, např. při pádu. Typicky se vyskytuje u pacientů nad 40 let a bývá spojena i s rupturou rotátorové manžety. Převážná většina ruptur vzniká v oblasti horního okraje bicipitálního žlábku v místě proximálního úponu dlouhé hlavy bicepsu. K poškození vazu dochází až v případě, kdy tato šlacha byla změněna častým chronickým patologickým procesem na podkladě impingement syndromu. Vyskytuje se až u 10 % pacientů s bicipitální tendinitidou a po předchozích často opakovaných lokálních aplikacích kortikoidů do bicipitálního žlábku. Při zeslabení šlachy stačí už jen minimální síla k její totální ruptuře. Pro akutní rupturu šlachy dlouhé hlavy bicepsu svědčí „boule“ přímo nad antekubitální fossou, kdy dochází ke smrštění a poklesu svalového bříška distálně zvláště viditelně při ohnutí lokte proti kladenému odporu. U pacientů s rupturou šlachy dlouhé hlavy bicepsu se hlavice humeru přemisťuje vzhůru během addukce. Bližší diagnostika je však možná pouze pomocí dalších metod, jako jsou ultrasonografie, magnetická rezonance a diagnostická artroskopie. Testy na patologii šlachy dlouhé hlavy bicepsu: Yergasonův test/ Test tácu se provádí při 90° flexi v loketním kloubu, kdy rameno je v nulovém postavení. Pacient provede současně supinaci předloktí s flexí v lokti proti odporu. Test je pozitivní, pokud pacient cítí bolest v oblasti sulcus intertubercularis, je snížená svalová síla, anebo pokud dojde k luxaci šlachy ze žlábku. Při Speedově testu má pacient rameno v 90° flexi, předloktí je v supinaci a loketní kloub v plné extenzi. Pacienta následně vyzveme, aby provedl flexi v ramenním kloubu proti odporu. Test je pozitivní při tendinitidě nebo částečné ruptuře šlachy.

c) Ruptura rotátorové manžety (MKN-M751,S460) úzce souvisí s impingement syndromem. Nejčastěji postihuje muže nad 60let. Ruptury vznikají v 90 % traumaticky na podkladě chronických degenerativních změn při dlouhodobém přetěžování šlach manžety v predilekčních místech s nedostatečným cévním zásobením, kde se rozvíjejí dystrofické a posléze degenerativní změny. Po počátečním otoku postupně dochází k rozvláknění šlach a následuje vznik malých trhlin a jizev a vznikají vápenná depozita, která zpětně přispívají k dráždění v subakromiálním prostoru. Ke vzniku přispívá i mechanické dráždění akromia. Zhruba u 75 % ruptur rotátorové manžety lze v RTG Y-projekci diagnostikovat III. typ tvaru akromia podle Biglianiho a Morrisona. Akutní ruptura rotátorové manžety se vyskytuje vzácně, ale jednorázový úrazový mechanismus je možný. Klinicky je typická chronická námahová, klidová i noční bolest v oblasti ramene s omezením rozsahu pohybu v krajních polohách, kdy pacient neprovede iniciální fázi předpažení a upažení. Po překonání bolestivého oblouku (arc dolor) s dopomocí terapeuta či zdravé ruky je možný další aktivní pohyb do vzpažení. M. deltoideus atrofuje až s rozvojem a trváním léze RM. Zpočátku není omezena jeho elevační funkce. Pokud je palpační citlivost na přední části hlavice u tuberculum minus, bude pravděpodobně postižený úpon m. subscapularis. Palpační bolest v oblasti tuberculum majus značí na postižení úponů zadní části rotátorové manžety (m. supraspinatus, m. infraspinatus a m. teres minor). Dělení ruptur podle Habermayera-Pasquiera vychází především z postižení a stupně retrakce šlachy m. supraspinatus, který bývá postižen jako první. Změny na přilehlém pouzdru a ostatních svalech se stupněm retrakce šlachy m. supraspinatus dobře korespondují. Snyderova klasifikace vychází přímo z artroskopického nálezu a spojuje lokalitu léze se stupněm poškození. Klasifikací dle Gschwenda se vyjadřuje míra a velikost postižení RM. Popisuje zprvu velikost izolované léze buď m. supraspinatus nebo m. subscapularis, poté velikost současné léze obou svalů, ev. m. infraspinatus. Nejtěžším postižením je léze celé rotátorové manžety, kdy hlavice humeru je z manžety doslova „vysvlečena“.

Kromě odporových testů na jednotlivé svaly mezi testy na rotátorovou manžetu patří Cyriaxův bolestivý oblouk (arc painful) a Drop test (Drop Arm test) – test „padající“ paže, kdy pacientovi paži s nataženým loktem uvedeme pasivně do 90° abdukce, poté končetinu uvolníme a pacienta vyzveme, aby pomalu připažil.

Pokud je ruptura RM úplná, pacient paži neudrží a končetina padá dolů. Pokud pacient paži udrží, vyzveme ho, aby připažil, a pokud končetina rychle klesá nebo se při tomto pohybu objeví velká bolest, předpokládáme parciální rupturu RM. V obou případech je test hodnocen jako pozitivní.

Testy na m. infraspinatus jsou zaměřeny na bolestivou odporovanou ZR ramene buď s 90° abdukcí ramene (Hornblower‘s sign), anebo při připažené končetině z nulové polohy ramene s 90° flexí lokte (Ifrascapular retraction test).

III. LÉZE AKROMIOKLAVIKULÁRNÍHO KLOUBU (MKN- S431, S435, M192)

Artróza ACC je příčinou bolestí v rameni u 40 % chronických bolestí ramene. Může být idiopatická, nebo jako následek nezaznamenaného úrazu s neřešenou dislokací akromiálního kloubu (typ poranění dle Tossy I), anebo může být následkem dlouhotrvajících přenesených vibrací z horní končetiny a namáhavé práce, včetně vrhačských sportů. Stejně jako u GH artrózy se vyskytuje ve vyšším věku častěji u mužů od 45 let. Klinicky jsou bolesti dokonce často silnější než při omartróze a progredují zejména při dlouhodobější těžší práci nad hlavou, při pohybech nad horizontálu v horizontální addukci a při hyperabdukci, kdy dochází k největší kompresi ACC kloubu. Bolesti jsou i v noci a zlepšují se v poloze na boku. Na RTG panoramatického snímku ramenního kloubu v AP-projekci nalézáme paličkovitý výběžek na laterálním konci klavikuly s hypersklerotizací kloubních ploch. Infiltrace ACC kloubu lokálním anestetikem je nejen diagnostickým testem, ale i terapeutickým zásahem. Pseudoartróza akromia je velmi vzácná, při zjištění RTG linie projasnění u akromionu se jedná spíše o os acromiale při nedokončené osifikaci akromia, kdy až v 6 % perzistuje jako volná kůstka po celý život. Luxace ACC vzniká při pádu na rameno, nebo násilím působícím přes semiabdukovanou paži. Často se jedná o úraz sportovní. Dislokace kloubu je typická, kdy acromion klesá dolů a laterální konec klavikuly zůstává na místě nebo se vysune kraniálně, kde při ruptuře ligament zůstává (příznak klavírové klávesy). Blokády ACC jsou velmi časté, kromě již uvedených stavů po pádu na rameno či nataženou paži mohou vznikat při dopravních nehodách, kdy tlakem bezpečnostního pásu do klíčku může dojít jak k zablokování ACC kloubu, tak i k jeho zánětu. Podezření na lézi v oblasti ACC nám jednoduše, snadno a rychle naznačí při klinickém vyšetření lokální tlaková bolestivost nad ACC kloubem. U patologických procesů v ACC skloubení (blokáda, akutní nebo chronická instabilita, zánět nebo degenerativní změny) je typicky bolestivá horizontální hyperaddukce. Bolestivý oblouk dle Cyriaxe je pozitivní ve své poslední fázi do vzpažení 160°–180°. Testy na AC skloubení jsou Cross flexion test/ Cross body action - Šálový příznak, kdy pacientovu paži uvedeme do 90° abdukce a potom provedeme horizontální addukci paže a přitlačíme. Pozitivita testu značí blokádu, zánětlivé nebo degenerativní postižení kloubu. Při Acromioclavicular Shear testu - Střižném/ Nůžkovém testu propleteme prsty obou rukou tak, že jednu dlaň dáme na spina scapulae a druhou dlaň zepředu na klavikulu. Poté tlačíme oběma dlaněmi k sobě a vyvoláme kompresi AC kloubu.

IV. LÉZE STERNOKLAVIKULÁRNÍHO KLOUBU (MKN- S432, S436)

SC luxace mohou být presternální, suprasternální, retrosternální. Vznikají většinou nepřímým úrazem ze strany s pákovým pohybem klíční kosti přes 1. žebro, kdy 1. žebro tvoří hypomochlion a klavikula je vpáčena nahoru nebo dopředu. U mladších jedinců jsou možné spontánní luxace. Po úrazech se může vyskytnout při poruše silného vazivového aparátu posttraumatická nestabilita. Artritida SC skloubení se vyskytuje u žen středního věku a není zase tak vzácná jak se všeobecně uvádí. Projevuje se otokem kloubu s bolestivostí na tlak, zesilující se při retroverzi a abdukci paže. Na RTG se vyskytují cystické sklerotické výrůstky na mediálním konci klavikuly, které upřesní CT vyšetření a scintigrafie ukáže zesílení lokální aktivity v oblasti měkkých tkání. Tyto zobrazovací metody nám také odliší eventuální Tietzův syndrom (osteonekrózy mediálního konce klavikuly, ev. sternálního spojení), tumory (např. osteosarkom). Bakteriální nebo revmatickou etiologii artritidy SC kloubu nám ozřejmí laboratorní vyšetření. Časté blokády SC skloubení často doprovází otok měkkých tkání. Vyšetříme je orientačně tak, že pacient krouží rameny a my palpujeme oba sternoklavikulární klouby. Na straně léze bývá rozsah pohybu omezen, kde palpujeme i menší pohyb v kloubu.

V. SCAPULÁRNÍ A PERISKAPULÁRNÍ LÉZE (MKN- S421, S458)

Lopatka a její svalový závěs je nejdůležitějším pohyblivým dynamickým faktorem ovlivňujícím navzájem pohyb nejen v rameni a na periferii horní končetiny trupu, ale i globální a lokální pohyby krční, hrudní i bederní páteře. Zajišťuje plynulý, dokonalý přenos síly z paže na celý hrudník, kde se tato síla plošně rozkládá. Vynechat vyšetření lopatky znamená nevyšetřit rameno! Zlomeniny lopatky tvoří 3–5 % všech poranění ramene, 0,4–1 % všech zlomenin skeletu. V 80–95 % doprovází většinou přidruženě polytraumata a jiná poranění, jako jsou zlomeniny žeber, pneumo a hemothorax, kontuze plic, zlomeniny klíční kosti, poškození brachiálního plexu, poškození velkých cév hrudníku, zlomeniny lebky, zlomeniny humeru, nebo i těžká poranění sleziny. 2/3 fraktur lopatky postihují tělo lopatky, 1/3 krček a ostatní části. Ve 25 % případů dochází k postižení jamky, v 7 % k odlomení processus coracoideus a v 8 % nalézáme zlomeninu acromia. Typický věk poúrazové fraktury lopatky je mezi 25–50 lety. Tyto úrazy bývají téměř vždy vysokoenergetické. Oproti častějším frakturám proximálního humeru, které jsou většinou řešeny ihned chirurgicky, se stává, že se na fraktury lopatky někdy „zapomene“, anebo se s nimi jako ještě s nevyřešenými setkáváme v naší rehabilitační praxi. Je to díky velmi časté společné přítomnosti přidružených zranění při polytrumatech (sériové zlomeniny žeber, pneumo a hemothorax a kontuze plic), kdy pacienti nemohou být indikováni k okamžitému operačnímu výkonu a teprve s odstupem času se přistupuje k jejímu operačnímu řešení. Nacházíme je u dopravních úrazů (50 % autohavárie,11–25 % sražení chodci a (moto)cyklisté), po pádech z výšky, z koně, na lyžích a na snowboardech. Častější je přímý mechanismus, méně častý nepřímý mechanismus, kdy násilí působí v axiální ose na horní končetinu. Zlomeniny mohou také vzácně vzniknout prudkou, maximální kontrakcí svalů (epileptický záchvat nebo úder blesku). Zlomeniny lopatky dělíme nejjednodušeji na intra- a extraartikulární. I u lopatek se fraktury dělí na stabilní a nestabilní. Intenzivně se tímto zabýval Goss, který definoval tzv. SSSC – superior shoulder suspenzory komplex a jeho double disruption. Vychází z předpokladu, že ramenní pletenec je jako kruh, kde stabilita je tvořena okolními měkkými tkáněmi a kostními elementy a kdy jeho dvojité přerušení je považováno za nestabilitu. Tato nestabilita je nazývána jako floating shoulder. Znamená těžké, nestabilní poranění, kde je zlomenina chirurgického krčku lopatky se zlomeninou klíčku nebo s poraněním vazů, kdy je popsán tzv. volný korakoglenoidální blok. Je vždy indikován k operačnímu řešení. Traumatologové se v současnosti přiklánějí k operačnímu řešení nejen zlomenin glenoidu a některých okrajových částí lopatky, ale také i k napravení tvaru zlomenin těla lopatky pro zachování správné kongruence nepravého STh kloubu. Při poúrazové nerovnosti mezi lopatkou a hrudníkem dochází při pohybu lopatkou ke krepitu, praskání, lupavým fenomenům vycházejícím právě z vaziva ze scapulothorakálního kloubu, tzv. snapping scapula syndrom (syndrom lupavé lopatky). Klinicky vždy vyšetřujeme scapulohumerální rytmus, který nám nepopisuje jen kombinovaný pohyb GH a STh skloubení, ale vlastně popisuje integrovaný pohyb všech součástí pletence ramenního kloubu nezbytný k dosažení plné elevace paže, protože všechny klouby musí při tomto pohybu pracovat současně. Hodnotíme u lopatky souhyb, pozici, zejména dolního pólu lopatky, odstávání, pohyblivost po hrudníku. Kromě jednotlivých izolovaných pohybů je nezbytné stranové porovnání. Při klinickém vyšetření lopatky je zásadní zhodnotit funkci nervů s jejich příslušnými svaly s vyšetřením periferie horní končetiny a s posouzením možného poranění brachiálního plexu. Kromě funkce nervů vyšetřujeme i funkci cév, protože větší krvácení z porušené a. suprascapularis ve své distribuční oblasti může způsobit spasmus svalů (i na několik týdnů) a může tak imitovat poranění rotátorové manžety (tzv. pseudoruptura RM). Pouze pokud symptom přetrvává dlouho, musíme pátrat po pravé ruptuře rotátorové manžety.

VI. VERTEBROGENNÍ A MYOFASCIÁLNÍ ETIOLOGIE BOLESTÍ RAMENE (MKN - M530, M531, M626)

Do oblasti ramene se mohou promítat bolesti při jiných poruchách než z oblasti pletence ramenního kloubu, a to zejména z oblasti C a Th páteře. Projevují se různými klinickými (převážně algickými) symptomy s vegetativním doprovodem a poruchami hybnosti v příslušných pohybových segmentech, kompresemi kořenů a výjimečně i míchy. Primární vertebrogenní onemocnění jsou podmíněna funkčními změnami, např. blokádami v důsledku nevyváženého pohybu, podrážděním měkkých tkání, fascií, při svalových dysbalancích zádových svalů anebo degenerativními změnami z nejvíce namáhaných a nejhůře cévně zásobených meziobratlových kloubů, destiček, periostu obratlů, vazů a kloubních pouzder. Změny na páteři jsou zprvu funkční, později i morfologické. Degenerativní procesy v páteři narůstají s věkem a vedou k proliferativním spondylotickým změnám okolních struktur a kloubním deformitám, zvláště kostí (osteofyty), kloubů, vazů a mening (k tzv. spondylartróze - v anglosaské literatuře označována jako „facet osteoarthritis“- facetový syndrom). Pro obdobné změny v oblasti unkovertebrálních skloubení s dorzálním protažením processus uncinati, s možným zúžením meziobratlových kanálků pro výstup míšních nervů, se užívá termín unkovertebrální artróza. Roční incidence vertebrogenních poruch je kolem 5 %, prevalence se pohybuje kolem 15-45 %, z toho morfologicky je ve 40 letech vyjádřena v 50 % případů, v 60 letech u 90 % celé populace. Odhaduje se, že 80 milionů (1 %) veškeré populace je přechodně a dalších 80 milionů (také 1 %) je trvale nemocných pro vertebrogenní potíže. Vertebrogenní onemocnění je pojem, který velmi nepřesně říká, že zdrojem obtíží může být jakákoliv část pohybového systému. Kdysi byly všechny nejasné bolesti přisuzovány páteři. Dnes víme, že na jejich vzniku hrají roli všechny tkáně hybného systému, včetně řídících struktur CNS. S výjimkou jasných kompresivních radikulárních syndromů či stenózy páteřního kanálu s neurologickou symptomatologií je spojitost degenerativních změn s klinikou stále nejasná.

Na rozdíl od kořenové bolesti je vertebrogenní bolest charakterizována chronicko-intermitentním průběhem s akutními atakami tupé bolesti difuzního charakteru, nerespektující dermatomální distribuci. Bolest vyzařuje z páteře do kořenových zón, ale nesleduje přesně jejich průběh, přesahuje do sousedních kořenových zón, nebo vytváří jiné tvary. Kořenovou iritaci může imitovat jako tzv. přenesená bolest („referred pain“), která vzniká drážděním vzdálených struktur orgánů těla od páteře (zejména nitrohrudních útrobních orgánů). Je přenesená nikoli do kůže nad těmito orgány, nýbrž do kožní oblasti, která je zásobena ze stejného míšního segmentu jako drážděné struktury. V tomto míšním segmentu se předpokládá, že dochází ke konvergenci senzorické aferentace z vnitřních orgánů a somatické aferentace na společných míšních interneuronech zadní Rexedovy laminy (např. příklad klasické viscerální přenesené bolesti - HAZ - Headovy hyperalgické zóny nebo příklady přenesené somatické myofasciální bolesti ze svalů (mapy TrPs). Bolest je neurčitá, nepřesně lokalizovatelná, doprovázená paresteziemi s nepříjemným emočním doprovodem se zlepšením v klidu a při chronickém průběhu dochází k její psychogenní fixaci. Bývá vyprovokovaná či akcentovaná prudkou nekoordinovanou změnou polohy pohybového segmentu, prochlazením nebo mechanickou zátěží. Objevují se vegetativní trofické poruchy v segmentu, funkční poruchy a další reflexní změny (funkční blokády, HAZ, svalové spasmy, bolestivé body). Nejsou při ní přítomny jasné objektivní známky zánikové kořenové léze (parézy, svalové atrofie, výpadky čití, poruchy reflexů). Ve vztahu k rameni a horní končetině se tato onemocnění zařazují pod obecný nespecifický název pseudoradikulární syndromy nebo regionální bolestivé syndromy. Většinou vidíme pseudoradikulární syndromy s iradiací bolesti do horních končetin (cervikobrachiální syndrom) nebo do hlavy (cervikokraniální syndrom).

Cervikobrachiální syndrom ( MKN –M 531), nebo také někdy užíván termín regionální akutní segmentový syndrom (dolního krčního sektoru C_3–4 až Th_4–5 ) je obecnou popisnou diagnózou nic něříkající o příčině obtíží! Je to pouze konstatování stavu o bolesti šířící se segmentově z oblasti šíje a krční páteře do horních končetin s nutností další bližší specifikace. Doprovází ho nejen vlivem irritace ganglia stelatum vegetativní příznaky, jako chlad, cyanóza, otoky, potivost, poruchy dermogafismu, výrazný emoční doprovod, neurotické stavy a psychogenní bolesti. Pod obecný pojem CB syndrom se dají schovat všechny syndromy, které jsme si již popsali výše (příčiny bolestí z ligamentózní aparátu ramenního pletence, z manžety rotátorů, ze SC, ACC, GH kloubu, subakromiální a subdeltoideální burzy), jelikož úzce souvisí s C a Th páteří stran inervace, vzájemné kombinace i z hlediska fylogentického a ontogenetického vývoje ramene. Jedná se o bolesti z kteréhokoliv segmentu C páteře (hlavně střední a distální), z CTh přechodu, horní Th páteře (po Th₃), z horních žeber, ze svalů kolem ramenního pletence, hrudníku a šíje (myogelózy, TrP a reffered pain).

a) Funkční blokády kloubů ramene, C páteře a horních Th žeber. Z funkčního pohledu samotné blokády kloubů nebolí jen inervovaná místa kloubu! Bolesti jsou neohraničené difuzní, často závislé na poloze hlavy a některou polohou hlavy jsou provokovány. Pravidlem jsou vegetativní projevy. Musíme si uvědomit že jedna blokáda nedělá ještě CB syndrom! Již popsané blokády AC, SC kloubů v oblasti pletence ramenního kloubu bývají často sdruženy s blokádami v oblasti Cp, horních žeber a TH páteře. Nacházíme často změny tonu a TrP ve svalech ramenního pletence. Nejčastěji ve skalenech, kyvačích (SCM), trapézech, m. levator scapullae, m. supra a infraspinatus, m. subscapularis a m. pectoralis minor. Zjišťujeme přítomnost HAZ na šíji se změnami dermografismu, potivosti. Dále zjišťujeme typické pohybové omezení dle místa blokády zejména do rotace, často také do úklonu. Blokády segmentu C4, C5 jsou funkčně spojeny s ramenem, blokády v segmentu C5 a C6 iradiují k epikondylům a blokády Th1 (Th2-Th4) propagují až do periferie horní končetiny. Entezopatie v oblasti ramenního kloubu jsou často predispozicí úžinových syndromů lokte a zápěstí! Blokády I žebra vytvářejí funkční bolest ramene, mají přímou souvislost se svalovou dysbalancí mm. scaleni a funkcí C-Th přechodu. potíže jsou podobné jako u skalenového syndromu. Mohou být provokovány polohou hlavy s rotací, předklonem a úklonem hlavy, je omezený šikmým záklonem hlavy. V důsledku blokády může být omezena ZR v ramenním kloubu. Blokády II – IV žebra paprskovitě vyzařují přes hrudník, přes mediální okraj lopatky až na angulus costae, při častém patologickém hrudním dýchání se tato žebra zatahují s následným vznikem jejich dysfunkce.

b) Myofasciální svalové dysfunkce ramene (přenesené bolesti ze svalů). U přenesených bolestí ze svalů se jedná vždy o dysestezie. Nikdy o senzomotorické zánikové výpadky! Přenesené bolesti z m. supraspinatus (imitují kořenový syndrom C5) vyzařují na přední a boční stranu ramene až za radiálním laterálním epikondylem. Bolesti z m. infraspinatus (imitují kořenový syndrom C5,6,7) vyzařují na anterolaterální plochu paže bolest „přeskakuje zápěstí“ a končí v 1-4 prstech. Bolesti z mm. scaleni (imitují kořenový syndrom C6) vyzařují po laterální straně horní končetiny hlavně paže až do palce a také paprskovitě na hrudník a na vnitřní okraj lopatky. Bolesti z m. coracobrachialis (imitují kořenový syndrom C7) vyzařují po zadní straně paže, přeskakují loket a zápěstí a končí u III. prstu.Bolesti z m. serratus anterior (imitují C7,C8) po zadní a vnitřní straně paže. Bolesti z m. latisimus dorsi z horního TrP svalu (imitují kořenový syndrom C8) vyzařují po malíkové mediální straně ke 4,5 prstu. M. latisimus dorsi, jako sval zadní části axily a ramene a jako častý zdroj bolesti ve střední části zad, jde z horní končetiny svalovým zřetězením (svalovou smyčkou) až na zevní stranu protilehlého kolene na fibulu kontralaterální končetiny, kam se mohou projikovat jeho bolesti. Bolesti z m. subscapularis (imitují C8 a Th1) vyzařují po zadní straně paže k lokti, přeskakují předloktí a často bolí v zápěstí. Bolest z m. trapezius ze střední části iradiuje jako hluboká bolest pod lopatkou s bolestí dle pacienta „nějak neurčitě do ruky“. Bolest z m. trapezius z horní části vyzařují do zadní části krku a ne výjimečně do úhlu mandibuly. Bolesti z m. levator scapulae vyzařují typicky do úhlu krku a ramene. Bolesti z m. biceps brachií vyzařují do kubitální jamky a po přední volární straně ramene podél průběhu šlachy dlouhé hlavy bicepsu a přední části deltoideu. Bolesti z hluboko uložených mm. multifidi vyzařují do oblasti horního zadního ramene a lopatky. Aktivní TrPs nalézáme v horní porci m. trapezius, v zadních krčních a suboccipitálních svalech. Latentní TrPs nacházíme často na zadní části krku a horních zad.

c) Laterální/ mediální epikondylagie a úžinové syndromy v oblasti lokte a zápěstí. Bolesti při těchto entezopatiích a mononeuropatiích se velice často propagují do oblasti ramene a nikdy je při nespecifických bolestech ramene nesmíme opomenout vyšetřit!

VII. NEUROGENNÍ ETIOLOGIE BOLESTÍ RAMENE (MKN- M50-, G542, G55.-, G568)

a) Sekundární vertebrogenní onemocnění (mono- a poly- radikulopatie a myelopatie) jsou jasně definované vertebrogenní neurologické syndromy se známkami postižení nervových struktur. Tvoří pouze 1/10 všech případů bolestí v zádech, nicméně jsou přesto jedním z nejčastějších neurologických onemocnění, které svou závažností často vyžadují urgentní diagnostiku a radikální léčbu! Jsou vyvolaná přesně vymezenou lézí organického původu, nebo-li každou strukturální změnou v příslušné oblasti utlačující odstupující nervové kořeny, event. míchu. Nejčastěji se jedná o výhřez meziobratlového disku s kompresí předních míšních kořenů, těžké degenerativní změny páteře obratlů a facetových kloubů zasahujících do oblasti úzkého meziobratlového otvoru, traumata páteře, nádor, metastázu, kostní onemocnění, zánětlivé onemocnění páteře, krvácení a o vývojové vady. Ve vztahu k rameni sem patří myelopatie v oblasti krční intumescence (traumatické parciální míšní léze C5-Th1, mediální prolapsy disků těchto segmentů v kombinaci s relativní či absolutní stenózou páteřního kanálu) se smíšenými neurologickými projevy na horní končetině v oblasti ramene a v proximálních myotomech s obrazem periferní chabé parézy, kompresivní mono- i poly- radikulární syndromy v místě odstupů kořenů C4-C6 zpočátku jen s elektrofyzio-logicky denervačními projevy příslušných svalů, včetně léze části brachiálního plexu. Problémem je odlišit tato závažná organická onemocnění od chronických „benigních“ obtíží krční páteře, protože radikulární bolest se často kombinuje s lokální přenesenou bolestí, což komplikuje přesnou diagnostiku obtíží. Red flags jsou: věk nad 50 let, nechutenství, hubnutí, dlouhodobá terapie kortikosteroidy, dlouhodobé chronické ledvinné a jaterní onemocnění, nevysvětlitelné febrilie, kontinuální bolesti více než 1 měsíc, klidové a noční bolesti, provokace obtíží chůze. Objektivní známky kořenové léze typu motorické chabé parézy svalů v příslušném myotomu (svalové atrofie, hypotonie, případně viditelné fascikulace, hypo- až areflexie příslušných šlachově-okosticových reflexů) jsou zpočátku onemocnění méně časté a jsou obvykle přítomné až u chronické radikulopatie. Vzhledem k multisegmentálnímu zásobení většiny kosterních svalů nedochází ani při těžké, případně kompletní lézi jednoho kořene k úplné plegii některého svalu. Obdobně při lézi senzitivního kořene nedochází vzhledem k překrývání dermatomů k úplné anestezii. Pro upřesnění etiologie obtíží jsou nezbytné zobrazovací a elektrofyziologické metody (RTG, MRI a EMG).

V případě radikulopatie vertebrogenního původu je lokální bolest v oblasti páteře či okolních struktur (ramene, lopatky) na rozdíl od pseudoradikulárních bolestí typicky ostrá, prudká a spontánní s různou intenzitou od mírné až po velmi intenzivní. Bolest vyzařuje přesně do zóny odpovídající postiženému míšnímu kořeni, akcentuje se při provokačních manévrech natažením, kompresí či jinou iritací míšního kořene uvnitř intervertebrálního neuroforamina nebo mimo něj. Provokačními testy kořenových syndromů C páteře jsou test cervikální komprese nebo obdobný Spurlingův test. Naopak úlevové manévry k zmírnění kořenové bolesti jsou: test cervikální distrakce nebo test pasivní abdukce v rameni vedoucí k úlevě bolesti u 2/3 nemocných. Tuto úlevovou polohu ramene pacienti často sami spontánně zaujímají. Na cervikální myelopatii se používají neurologické testy na menigeální dráždění v oblasti C páteře Lhermittův příznak, Kernig-Brudzinski test, Slump test. Kromě zmíněné bolesti dominují senzitivní zánikové příznaky s výpadkem čití v příslušném dermatomu. Méně často se radikulopatie manifestuje parestéziemi, které jsou spíše typické u pseudoradikulárních bolestí či úžinových syndromů HK.

Kořenový syndrom C5 je relativně vzácný (4 %), projevuje se senzitivním deficitem nad m. deltoideus a na laterální straně paže, oslabení je největší u  m. deltoideus, bicipitový reflex je většinou intaktní.

Kořenový syndrom C6 (36 %) se projevuje senzitivním deficitem na radiální části paže, předloktí, palce a části druhého prstu, oslabení je zejména u m. biceps brachií a m. brachioradialis a také m. serratus anterior, je zde přítomna hypo- až areflexie bicipitálního reflexu a snížení radiopronačního reflexu.

Kořenový syndrom C7 (35 %) se projevuje senzitivním deficitem na zadní straně paže, předloktí a dorsu 2. - 4. prstu, oslabené svaly bývají m. triceps, m. pectoralis maj., m. opponens pollicis, m. abduktor pollicis a flexor pollicis s atrofií thenaru (riziko záměny s těžkým syndromem karpálního tunelu) a je přítomen nižší tricipitální reflex.

Kořenový syndrom C8 (25 %) senzitivní deficit postihuje ulnární prsty IV. a V. prst, ulnární část paže a předloktí, často se překrývá s oblastí C7, ( riziko záměny s kompresivní lézí n. ulnaris v oblasti lokte a zápěstí); oslabení postihuje mm. interossei, svaly hypothenaru, dlouhé flexory, někdy nižší tricipitový reflex a reflex flexorů prstů.

b) Léze jednotlivých periferních nervů ramene. Pro postižení periferních nervů ramene svědčí neurogenní léze v infraklavikulární části plexus brachialis po rozdělení do fasciklů, nebo léze vzniklé v průběhu jednotlivých periferních nervů inervujících svalstvo ramenního pletence. Při nálezu atrofie m. deltoideus s poruchou abdukce paže od 30° a snížením citlivosti na zevní straně ramene po frakturách a luxacích hlavice humeru nebo otlakem podpažních holí uvažujeme o lézi n. axilaris. Na lézi n. suprascapularis myslíme po tupém úrazu ramene v oblasti lopatky nebo vlivem vnitřní komprese nervu častěji v incisura scapulae a ve svém dalším průběhu v incisura spinoglenoidalis, kde již izolovaná léze větve pro m. infraspinatus je méně častá a vždy nebolestivá. Pro vznik úžinového syndromu je podstatné, že nerv je v úzkém prostoru úžin relativně málo pohyblivý, na rozdíl od svalů lopatky. Tento nepoměr může zejména v případech opakovaného a nadměrného pohybu vyvolat klinické potíže se vznikem atrofií svalů lopatky více patrnou u m. infraspinatus pro částečné překrytí supraspinatu trapézovým svalem. Objevuje se nepravidelná difuzní nepřesně lokalizovatelná bolest s iradiací po zadní a laterální části ramenního kloubu i s možnou propagací distálně na paži, na krk či přední hrudní stěnu. Addukce extendované paže tuto bolest v rameni zhoršuje. V pozdější fázi dochází k oslabení svalů lopatky s omezením abdukce paže v  prvních 30° a omezením ZR v ramenním kloubu snadno zjistitelné při porovnání s druhou stranou. EMG vyšetření prokazuje častěji axonální postižení, průkaz zpomalení rychlosti vedení přes úžiny je cenný, zejména při porovnání s opačnou stranou. Protože izolovaná léze toho nervu je vzácná, je vždy nutné provést vyšetření většího počtu svalů, protože n. suprascapularis bývá často postižen v rámci rozsáhlejších lézí (cervikální radikulopatie, léze plexus brachialis).Vyšetření pomocí ultrazvuku či CT a MRI je prospěšné k detekci jiných příčin než čistého úžinového syndromu. Na postižení n. thoracicus longus ( inervace m. serratus anterior) a n. dorsalis scapulae (inervace mm. rhomboidei) myslíme při oslabení elevace ramene nad horizontálu s nálezem odstávající lopatky (scapula alata) při předpažených HKK s akcentací při wall-push testu (zatlačení na zeď, test kliku). Klinicky se liší dolním úhlem odstávající lopatky, kdy při lézi n. thoracisus longus vlivem přetažení nepostižených mm. rhomboidei více mediálně je dolní úhel VR lopatky blíže k obratlových trnům a při lézi n. dorsalis scapulae vlivem přetažení nepostiženého m. serratus anterior je dolní úhel lopatky více laterálně při ZR lopatky. Léze těchto nervů vznikají po déletrvající kompresi laterální strany hrudníku hranou opěradla židle nebo křesla při usnutí v opilosti, po operacích v celkové anestezii v poloze na boku, u těžce pracujících, kteří nosí těžká břemena, často traumaticky po úderech na laterální stěnu hrudníku nebo po úrazech s trakčním mechanismem (tenis, košíková, veslování). Atraumaticky vznikají u idiopatické neuropatie brachiálního plexu, kdy u jednostranné odstávající lopatky zvažujeme neuralgickou amyotrofii. Při oboustranném nálezu odstávajících lopatek uvažujeme o facioscapulohumerální dystrofii.

c) Neuralgická amyotrofie brachiálního plexu (SYNDROM PARSONAGE-TURNER) (MKN-G545). Jde o onemocnění spojené s úpornými neuralgickými bolestmi zejména v oblasti ramene, paže a někdy i krční páteře. Většinou jde o parainfekční postižení brachiálního plexu (plexitida brachiálního plexu) , kdy pacient onemocní nejprve virózou a vzápětí se rozvinou úporné bolesti s nočním maximem trvající cca 1-2 týdny. Současně se rozvine postupná paréza jednoho či více svalů. V naprosté většině jde o parézu m. serratus anterior se ztrátou fixace lopatky. N. thoracicus longus patří mezi tzv. „měkké nervy“, tzn. že k jeho postižení dochází velmi snadno jak tlakem, tak infekčními pochody. Bolest ramene bývá dominantní, a proto je pacientovi často diagnostikováno primární postižení ramenního kloubu. Pro vyšetření je nezbytné podívat se na fixaci lopatky při elevaci a abdukci horních končetin v rameni. Často je ztráta fixace lopatky takového rozsahu, že pacient není schopen na postižené straně tento pohyb provést. Dalším krokem by mělo být EMG vyšetření, které verifikuje neurogenní poškození.

d) Thoracic outlet syndrom = TOS (syndrom horní hrudní apertury) (MKN-G55-, G540). Tento pojem poprvé použili a upřesnili Peet a spol. v roce 1956. Jedná se o méně častý neurovaskulární kompresivní syndrom, kdy dochází ke kompresi nervově-cévního svazku periferního nervu, nebo části plexu brachialis v anatomicky preformovaných úžinách v oblasti ramene. TOS je výsledkem převážně funkční poruchy početných struktur tvořících tento otvor (mm. scaleni, m. pectoralis minor, horních fixátorů ramenního pletence). Příčinou vzniku tohoto syndromu mohou být také metastázy z axily, apexu plic a lymfogranulomy. V postižení převažují ženy nad muži u 70 % > 30 % (2:1) ve věku 20-40 let. Z 60-80 % se jedná o postižení dominantní končetiny u lidí dlouhodobě pracujících s horními končetinami elevovanými nad horizontálu.

Správná diagnóza je velmi složitá. Probíhá pod obrazem klasického CB syndromu, diskopatie C páteře, vertebrogenního kořenové dráždění. Může imitovat Raynaudovu chorobu a dokonce bursitidu v rameni, ale i postižení PNS (syndrom karpálního tunelu, kubitální syndrom, polyneuropatii, Parsonage-Turner syndrom), nebo postižení CNS (ALS, Syrinx nebo intramedulární syndrom). Obvykle se diagnóza stanovuje až po vyloučení všech ostatních možných příčin. TOS zahrnuje několik podobných klinických obrazů vyplývajících z místa postižení nervově-cévního svazku plexus brachialis, arteria a vena brachialis. Příznaky jednotlivých podtypů se silně překrývají! Neexistuje žádný jednoduchý klinický test vedoucí k jasné diagnóze TOS! Z hlediska etiologie TOS se uvádějí tři podtypy: neurogenní (95 %), venózní (2-4 %), arteriální (1-3 %).

Někteří autoři uvádějí ještě dělení na:

• statický TOS „opravdový“ způsobený krčním žebrem nebo elongovaným processem transverzi C7 (megatransversus), nebo hypertrofickým vazivovým fibrózním pruhem mezi 1. žebrem a příčným výběžkem C7, Pancoastovým tumorem nebo anomálním či spastickým svalem
• poziční TOS, kdy jsou potíže vyprovokovány zejména abdukcí a elevací paže a repetitivními pohyby HK při práci či sportech

Neurogenní TOS se dělí na velmi častý (až v 90 %) nespecifický (disputed - sporný TOS), kdy až u 95 % pacientů se jedná klinicky o kombinaci neurologické iritační senzitivní složky (dysestezie) a doprovodných vaskulárních příznaků. Klinické příznaky jsou nespecifické a nekonstatní. Samostatný izolovaný tzv. „pravý neurogenní“ TOS je velmi vzácný (uvádí se 5%). Typické neurogenní parestezie doprovází zpravidla útlak truncus inferior (dolní léze plexus brachialis) nebo fascikulus medialis plexus brachialis nejčastěji v dermatomu C8 a Th1. Při vyšetření můžeme nacházet klinicky Hornerovu trias (miosa, ptosa, exoftalmus) s atrofií drobných svalů ruky a elek-trofyziologické denervace v C8 a v Th1 svalech. Méně často dochází k útlaku truncus medius. Klinické příznaky neurogenního TOS jsou parestezie, event. hypestezie v inervační zoně n. cutaneus antebrachií medialis (n. cutaneus brachii medialis) s elektrofyziologickými projevy v senzitivním vedením při kondukční EMG. Uvádí se irritace a zánikové projevy pro n. ulnaris, motorické zánikové projevy pro n. medianus. Zde je klinika vždy komplexnější než při prosté mononeuropatii těchto periferních nervů a navíc se zde vyskytují bolesti krku, ramene a hrudníku. Vaskulární příznaky pro venózní a arteriální TOS se uvádí v 5 %. Příčinou je komprese veny nebo arterie subclaviae. U komprese vena subclavia (4%) vzniká venostáza (otok periferie končetiny- nejprve dlaně a předloktí, postupně se šířící na paži a rameno, cyanóza, zvýšená žilní náplň, vyšší únavnost končetiny, pocity tíhy, bolesti, tlak a napětí v postižené končetině. Může dojít až k trombóze vena subclavia nebo vena axillaris se všemi následujícími projevy, v těžkých případech až k ulceraci prstů. U komprese arteria subclavia (1%) dochází k oslabení až k vymizení pulzu na arterii radialis při provokačních manévrech. K příznaku vymizení pulzu při níže uvedených testech dochází až u 50-70 % zdravých jedinců! Někdy v důsledku komprese je slyšitelný systolický šelest v supraklavikulární oblasti nad arteria sub-clavia. Při stenóze a. subclavia může být přítomen subclavian steal syndrom s příznaky cerebrální ischemie. Dochází ke snížení teploty akrálních částí ruky, horní končetina je chladná, bledá a může dojít až k Raynaudovu fenoménu (vazoneuróze), který pacient při zátěži popisuje jako nepříjemné mrtvění, brnění až křeče klaudikačního charakteru, zvýšenou únavnost a chladovou intoleranci. V těžkých případech dochází k embolizaci cév HK s následným vznikem vředů a gangrén.

Vazoneurotické příznaky se akcentují provokačními manévry (úklonem a rotací hlavy s abdukcí a elevací končetiny), ze kterých vycházejí níže uvedené nespecifické provokační testy s velkou falešnou pozitivitou! Při těchto testech je možné akrálně prakticky využít běžný prstový pulzní oxymetr. Typické jsou bolesti v rameni, hrudníku, pažích a rukou, které jsou nejintenzivnější v rukou a prstech zhoršující se po nošení břemen a dlouhodobým držením horní končetiny nad horizontálou. Bývá bolestivá hluboká palpace nebo Tinel v supraklavikulární oblasti v oblasti Erbova bodu. Svalová slabost ramene u TOS není výrazná. Projevuje se více ve starším věku, a to spíše poklesem svalového tonu svalů kolem ramene.

Navzdory složité diagnostice TOS je vymizení obtíží po cílené rehabilitaci až u 87 % případů! Pouze u 10-20 % případů, zejména u pacientů s venózním, arteriálním nebo neurogenním TOS, dochází k exacerbaci příznaků, neodpovídajících na konzervativní terapii s nutnou následnou chirurgickou léčbou.

Podle místa útlaku se klinicky vytvářejí 3 syndromy - podtypy:

• Skalenový (supraklavikulární) syndrom, který je anatomicky vymezen mezi m. scalenus anterior (event. m. scalenus medius) a prvním žebrem nebo krčním žebrem. Vlákna mm. scaleni mají fázickou i posturální funkci. Jejich mediokraniální průběh je velmi namáhán a dochází často k jejich spasmu a ke zkrácení. Děje se tak většinou sekundárně irritací při blokádách C páteře, CTh přechodu a prvních hrudních žeber, event. při spasmu m. sternocleidomastoideus nebo primárně při anomální inzerci skalenů u anomáliích prvního žebra. Při provokačním manévru (Adsonův test - 1927) dochází ke snížení nebo vymizení pulzu na a. radialis, kdy pacient otočí hlavu na stranu komprese a zvedne bradu za současné hluboké inspirace, poté provede abdukci paže, extenzi lokte a ZR paže v rameni. Někdy test provázejí i parestezie na horní končetině.
• Kostoklavikulární (retroklavikulární) syndrom = syndrom krčního žebra, který je anatomicky vymezen mezi prvním žebrem ( postero-mediálně), klavikulou a horní hranou lopatky. Provází blokády prvního žebra a klavikuly, vyskytuje se také při frakturách klavikuly s hypertrofickým kalusem. Dochází ke kompresi vena sub-clavia s dominujícími dysesteziemi při tahu za HK a pohybu ramenního pletence dorzokaudálně, kdy dochází k pohybu ramene do extenze. Často bývá způsoben zevním tlakem popruhů batohů. Bolesti vyzařují z oblasti šíje do HK, předsunuté držení hlavy obtíže zhoršuje. Provokačním manévrem je Kufříkový test (Cailliet) nebo Kostoklavikulární manévr („stoj v pozoru“) nebo jeho další synonyma Falconer-Weddellův test (1943); Scapular posterior depression test; Costoclavicular compression Military Brace/ Eden´s Test (1969), kdy pacientovi provedeme pasivní stažení ramene trakcí horní končetiny dolů a vzad s loktem v extenzi, tím lopatka jde do retrakce a deprese, rameno je v extenzi, ZR a mírné abdukci. Hlava je držena v neutrální poloze nebo spíše vzhůru, záda a  krk jsou co nejvíce napjaty („vojenský pozor“). Pozitivita testu je dána vymizením pulzu na a. radialis. Tento test lze ještě akcentovat zatlačením vyšetřovaného ramene zezadu dopředu. Někteří autoři uvádějí ještě 4 . podtyp TOS- Syndrom pokleslých ramen (droopy shoulder syndrom) obvykle u žen s dlouhým krkem a nízko uloženými rameny s akcentací parestezií při nošení nákupu odpovídající pozitivnímu kufříkovému testu.
• Hyperabdukční (infraklavikulární) syndrom - Wrightův syndrom = subkorakoideální m. pectoralis minor syndrom, který je anatomicky vymezen šlachou a svalem m. pectoralis minor, upínající se na procesus coracoideus a žebrem. Potíže vznikají při abdukci horní končetiny, kdy se napíná m. pectoralis minor a tlačí na nervově-cévní svazek plexus brachialis. Vyskytují se bolesti a dysestezie v HK, zejména v rameni a prstech, doprovázené vasoneurózou s Raynaudovým syndromem se zhoršením při elevaci HK nad horizontálu. Wrightův hyperabdukční test (1945) spočívá v tom, že pacient provede maximální zevní rotaci a abdukci v rameni při natažené paži, v této poloze palpujeme kvalitu pulzu na a. radialis, doplňujeme případnou auskultaci v supraklavikulární jamce. Pacient nesmí zvedat rameno, neboť se tím sníží tenze na neurovaskulární svazek jdoucí na horní končetinu. Pozitivita testu je dána opět snížením kvality až vymizením pulzu na a. radialis, často provázeným reflexními změnami v m. pectoralis minor. Test se vzpažením (Hands-up test) nebo také EAST (Elevated arm stress test - Kellyho test) nebo také Roosův test (1976) spočívá v tom, že pacient zvedne obě paže do 90° abdukce s flexí lokte vzhůru na 90° a provádí opakovaně pohyb otevírání a zavírání pěsti po dobu alespoň 3 minut.

ZKRATKY:

• ABD – abdukce
• ACC – akromioklavikulární kloub
• AIM – akutní infrakt myokardu
• AP – angina pectoris
• ALS – amyotrofická laterální skleróza
• C – cervikální
• CB – cervikobrachiální
• CC – cervikokraniálníní
• CNS – centrální nervová soustava
• CMP – cévní mozková příhoda
• CT – computer tomography
• DMO – dětská mozková obrna
• EMG – elektromyografie
• GH – glenohumerální
• HK – horní končetina
• KRBS – komplexní regionální bolestivý syndrom
• L – lumbální
• m. – musculus
• MKN – mezinárodní klasifikace nemocí
• MND – motoneuron disease
• MRI – vyšetření magnetickou rezonancí
• n. – nervus
• PET – pozitronová emisní tomografie
• PNS – periferní nervový systém
• RM – rotátorová manžeta
• RTG – rentgenové vyšetření
• SA – subakromiální
• ScTh – scapulothorakální
• SC – sternoklavikulární
• SLAP – superior labral anterior posterior
• SLE – systémový lupus erytematodes
• Th – thorakální
• TOS – thoracic outlet syndrom
• TrPs – trigger points
• USG – ultrasonografie
• VCHGD – vředová choroba gastroduodenální
• VR – vnitřní rotace
• ZR – zevní rotace

Adresa ke korespondenci:

MUDr. Petr Michalíček

Vojenský rehabilitační ústav Slapy

252 08 Slapy nad Vltavou

e-mail: petmich@seznam.cz