Anamnéza u postižení hybného systému se zvláštním zaměřením na myoskeletální, zejména vertebrogenní problematiku

Overview

Význam anamnézy pro stanovení diagnózy je nepopiratelný a přes tuto skutečnost je její kvalitě a rozsahu věnována nedostatečná pozornost, a to nejen v odborné literatuře. Myoskeletální medicína stojí nejen na terapii, ale i na diagnostice, která bez dostatečné anamnézy není možná.

Klíčová slova:
anamnéza, hybný systém, myoskeletální medicína

ÚVOD

Dnešní medicína se postupně odvrací od tradičních, vyzkoušených metod práce s pacientem k novým, převážně na přístrojovém vyšetření založených neosobních metodách. Postupně ubývá úkonů využívajících přímý kontakt s pacientem (pohovor, klinické vyšetření) a většina mladých lékařů se spoléhá, že postaví diagnózu na základě stále se zvětšující nabídky různých vyšetření. Bohužel zapomínáme, že většina těchto metod je zatížitelná velkým procentem chyb. Dokonce začíná převládat praxe, že rozchází-li se výsledky technických vyšetřovacích metod s klinikou, je dáváno za pravdu technice. Svým způsobem je to pochopitelné. Vždy s objevením se nových možností dochází k jejich přeceňování a teprve po určité latenci se stav upravuje a počáteční nekritický obdiv se mírní. Nyní nastala doba, kdy si omyl o „samospasitelnosti“ techniky začíná uvědomovat celé lidstvo ve všech oborech vědění a přimlouvám se, aby se tak stalo také v medicíně.

V české i československé rehabilitační literatuře znám pouze dva články věnované anamnéze rehabilitovaného (3, 8). Zcela souhlasíme s vysloveným názorem kolegy Votavy, že „informací o anamnéze je v odborné rehabilitační literatuře nedostatek“. Pro problematiku vertebrogenních onemocnění toto platí dvojnásob, nejspíše na základě jejího rozdrobení do mnoha vědních oborů medicíny, jejichž metodické poznámky k anamnéze se zaměřují na problematiku hlavních onemocnění oboru a ostatní části oboru zůstávají v pozadí. V české odborné literatuře posledních 50 let je vůbec věnován malý prostor metodice zjišťování anamnestických dat. To zaráží o to více, když vzpomeneme Hegglinovo zjištění, že „v lékařské ordinaci se diagnóza stanoví na základě anamnézy asi v 50 % případů, na základě klinického vyšetření asi v 30 % a na základě laboratorního vyšetření asi ve 20 % (4). Ve skutečnosti není poměr odborných prací věnovaných v literatuře anamnéze ani obrácený a lze dokonce vyslovit domněnku, že práce věnované anamnéze a jejím souvislostem nepřesahují 5 % zveřejněných odborných prací. Je vidět, že umění získat anamnézu patří mezi individuální schopnosti lékaře, které lze těžko naučit. Přesto chceme dalšími informacemi přispět ke zlepšení výtěžnosti prováděné anamnézy. Pacient, přicházející do ordinace lékaře zaměřeného na léčbu vertebrogenních onemocnění, se nás snaží v prvé řadě seznámit s vedoucími příznaky a mnoho lékařů se také s jejich pouhým zjištěním spokojí. Chceme ukázat, že často hrají klíčovou úlohu v řešení problému jiná onemocnění. Pro myoskeletální poruchy platí, že potíž přivádějící pacienta do ordinace je pouze vyčnívající špičkou ledovce. Pokud se nám nepodaří kladením cílených dotazů a komplexním přístupem k obtížím pacienta odhalit větší část potíží skrytou našemu zraku, dopadneme při léčbě často jako „nepotopitelný“ Titanik.

Rodinná anamnéza (RA)

Již v rodinné anamnéze je třeba se zaměřit i na vlastní vertebrogenní obtíže v přímém příbuzenstvu. Zjištění těchto poruch v rodině pacienta nás informuje o sklonu k chronickému průběhu a recidivujícím obtížím u našeho pacienta, modifikovaným genetickou zátěží ve smyslu méněcennosti mesenchymového zárodečného listu a vzory sociálního chování (interpretace obtíží) v rodině. Z hereditárních nemocí nás zajímají endokrinopatie a hlavně rodinný výskyt diabetes mellitus. S přihlédnutím ke klinickému nálezu bychom měli cíleně pátrat po tomto onemocnění u našeho pacienta, včetně případného provedení zátěžového testu glukózou. Hlavně neurologům je dobře známo, že obtíže ze strany nervosvalového aparátu předcházejí manifestnímu onemocnění cukrovkou o mnoho let.

Osobní anamnéza (OA)

V osobní anamnéze je obecně znám vliv častých angin a otitid v dětství na výskyt obtíží v oblasti krční páteře (6). Zkušený lékař v případě potřeby neopomene zjistit dostupné informace o průběhu těhotenství, porodu a kojeneckého období pacienta s ohledem na možnost perinatálního poškození s projevy malé mozkové dysfunkce v dospělém věku (5). Také informace o možném poškození kyčelních kloubů v mládí je pro další postup vyšetření nutná (subluxace, luxace, m. Perthes). U většiny pacientů je zjišťování těchto údajů někdy obtížné, případně se nepodaří vůbec.

Pro diagnostiku a terapii poruch hybného systému jsou v osobní anamnéze velmi důležité úrazy a doba, ve které vznikly. Ta musí být uvedena u všech prodělaných zlomenin a měla by být uvedena u všech úrazů.

Již podrobný rozbor okolností a mechanismu úrazu nám často umožní odhadnout, které struktury mohly být poraněny. Zejména u polytraumat unikají i profesionálům mechanické děje vedoucí k zhmožděním a podvrknutím, protože v popředí úrazu stojí mnohem závažnější stavy. V dalším průběhu však právě tyto „menší“ traumata mohou být zdrojem dlouhodobých obtíží. Často pacient považuje za úraz pouze děj, který vede k dlouhodobější poruše zdraví či díky emotivnímu náboji zanechá výraznější paměťovou stopu. Tak uniká mnoho úrazů povrchnímu zjištění hlavně charakterem mikrotraumat, ke kterým dochází při dopravních nehodách, pádech z výšky, sportech. Např. stále častěji se vyskytující malé, asymetrické kompresivní fraktury obratlů v dětství nejsou registrovány z důvodu malé bolestivosti, a co dokáže i malé, asymetrické snížení těla obratle v dolní části páteře udělat s její statikou, netřeba zdůrazňovat. Statiku celé páteře výrazně ovlivňují úrazy dolních končetin. Ať už ve smyslu jejich zkrácení či prodloužení, ale bohužel také asymetrické poškození nožní klenby a osy dolních končetin vede k relativnímu zkrácení končetiny s dopadem na horizontální postavení pánve a následně páteře. Dalším důsledkem úrazů v této oblasti je zafixování nesprávného pohybového stereotypu. Např. po úrazech horní části femuru dochází oslabením flexe a abdukce kyčle k útlumu abduktorové skupiny a v rámci substituce k jednostranné hyperaktivitě m. quadratus lumborum, jeho zkrácení a následnému zešikmení pánve s relativním zkrácením dolní končetiny. V souvislosti s úrazy nám jako kontrola slouží cílený dotaz na provozování sportů a u mužů informace o vojenské službě, včetně druhu činnosti na vojně.

Další součástí anamnézy jsou informace o prodělaných operacích. Velmi často se zapomíná zjistit a uvést, kdy byly operace realizovány. Odstup od jejich realizace je důležitý např. u blokád, vzniklých při anestezii polohou pacienta, u břišních operací reflexním fixovaným útlumem svalů břišní stěny a podobně.

Operace na dolních končetinách vedou k poruše statiky páteře již výše popsaným způsobem, ale málo je známé, nakolik mohou postavení pánve, a tím sekundárně i páteře ovlivnit břišní operace. Zde dochází nejčastěji k objevení se obtíží či jejich dekompenzaci asi po 6 až 9měsíční latenci. Operace vede k reflexnímu útlumu a oslabení břišních svalů, tím k anteverznímu postavení pánve s prohloubením bederní lordózy a vzniku obtíží ve smyslu akutního lumbaga či pseudoradikulárního, případně radikulárního syndromu. V neposlední řadě se setkáváme s počátkem vertebrogenních obtíží v souvislosti s celkovou narkózou, která výjimečně může vést až k projevům cervikální myelopatie. Vynucená poloha při operaci vede se současným hypotonem k blokádám v různých oblastech páteře dle typu operace.

Z konkrétních operací se u žen cíleně dotazujeme na provedené ektomie v oblasti pohlavních orgánů. A to nejen pro časný rozvoj sekundární osteopenie většinou trvající několik let (3), ale pro časné následky. Tyto jsou podrobně popisovány v gynekologických monografiích (3). Z našeho hlediska nás zajímají psychické změny, vedoucí často k projekci diskomfortu do oblasti páteře a potížím ze strany hybného systému obecně. Často se objevují první vertebrogenní obtíže, kterých si všímají i gynekologové (7) a vysvětlují je zatím osteopenií. Těžko ale můžeme předpokládat, že dojde k rozvoji kostní penie s klinickými projevy v prvním roce po operaci a právě v tomto období je největší četnost těchto potíží. Zatím se nabízí jediné vysvětlení, že i částečná absence ženských pohlavních hormonů vede ke změnám mezenchymových struktur s dopadem na výšku meziobratlové destičky, a tím následně dochází k mechanickému (kompresí) dráždění všech struktur v okolí výstupu nervových kořenů. Tomu by odpovídalo průměrné zmenšení postavy operovaných žen v prvních 9 měsících po operaci asi o 20 mm. Pro tuto teorii svědčí i fakt, že během 3 až 9 měsíců obtíže ustupují, což si vysvětlujeme schopností všech živých struktur vytvořit si aktivně nutný životní prostor ve svém okolí (nerv vůči kosti).

Operace a onemocnění štítnice mohou ovlivnit stav svalstva i kostí vlivem na rovnováhu a kvalitu jimi produkovaných hormonů. Méně je známé, že onemocnění štítnice vede k projevům cervikobrachiálního syndromu či zmrzlého ramene (2, 10). To zcela souhlasí s teorií viscerovertebrálních vztahů, ale zatím je tento vztah spíše známý u orgánů dutiny hrudní a břišní. Při dlouhodobém, na léčbu rezistentním průběhu onemocnění v oblasti ramene se současným onemocněním štítnice, je třeba zvážit společně s endokrinologem a chirurgem vhodnost případného radikálního řešení. Z naší zkušenosti víme, že po chirurgickém zákroku na štítné žláze původní obtíže často spontánně odeznívají.

Důležité je myslet na postižení centrálního řízení endokrinních žláz na úrovni hypofýzy či diencephala a případné postižení nadledvinek ve smyslu primárních či sekundárních hypokortikalismů s projevy kořenových atrofií svalstva a osteopenií.

Velmi důležitý je také vliv poruchy glycidového metabolismu na stav hybného systému. U každého případu zpomaleného hojení, recidivujících postižení pojiva i nervových struktur (paresa n. facialis) je třeba myslet na tuto poruchu a vyloučit ji nejen prostým zjištěním glykemie na lačno, ale provedením oGTT. Čím déle trvá diabetes mellitus, čím obtížnější je jeho kompenzace, tím více přibývá obtíží ze strany hybného systému, a to nejen na podkladě rozvoje angio a neuropatie. Tyto komplikace jsou mnohem četnější a častější než je známé, dokonce lze říci, že předcházejí klinické manifestaci diabetu o mnoho let. U již léčených diabetiků dekompenzace pohybových obtíží většinou včasně signalizuje subkompenzaci diabetu. Z řečeného vyplývá, že léčba hybného systému diabetika není možná bez spolupráce diabetologa se snahou o současnou co nejlepší kompenzaci diabetu.

Jak bylo naznačeno, projevy postižení hybného systému při endokrinních onemocněních by vydaly na další samostatnou práci. Je třeba upozornit, že i záněty v oblasti malé pánve modifikují průběh vertebrogenních obtíží v oblasti sakra a lumbální páteře, proto u žen zpracováváme krátkou gynekologickou anamnézu – od kdy menzes, jejich pravidelnost a bolestivost, porody, potraty, potíže během těhotenství (častěji při vazivové insuficienci a někdy první manifestace obtíží při vrozené dispozici), poslední menzes a gynekologická prohlídka.

Dotaz na pravidelnosti a kvalitu stolice nás může upozornit na možné poruchy v oblasti svalstva pánevního dna, stejně jako potíže při močení jsou současně kontrolou případných chronických obtíží v oblasti močového ústrojí a možné mediální lokalizace výhřezu meziobratlové destičky.

V našem anamnestickém záznamu by vzhledem k častému používání lokálních anestetik v terapii neměl chybět údaj o projevech alergie. Pokud pacient udává alergii v anamnéze, je třeba se přizpůsobit výběrem vhodného anestetika či provedením příslušného testu. Zde je nutné upozornit na často „falešně“ pozitivní alergii na anestetika, která při bližším popisu není alergií, ale pouze např. vegetativní reakcí. Někdy dokonce pacient udává alergii na lokální anestetika a současně léčbu „opichy“, případně je tato uvedena v dokumentaci. Zde je již z forenzních důvodů třeba postupovat velmi opatrně.

Další důležitou okolností s vlivem na bolestivost pohybového aparátu jsou změny váhy. Uvádíme změny váhy, ne obezitu, protože nejen zvýšená váha, ale i její rychlá redukce může vést k manifestaci bolestí v oblasti hybné soustavy. Je škoda, že dosud není v našich ordinacích běžným zvykem podmiňovat léčbu poruch hybného systému souvisejících s nadváhou její redukcí, jak to již mnoho let používají ortopedi před aplikací kyčelních endoprotéz.

Poruchy spánku nás informují o celkovém psychickém stavu pacienta a také umožňují odhadnout stupeň obtíží pacienta ve smyslu hodnocení bolesti jako převážně subjektivního příznaku. Mnoho pacientů popisuje „stálé a hrozné“ bolesti, ale na otázku po kvalitě spánku neudávají žádnou poruchu. Je důležité rozlišit, zda udávané poruchy spánku se projevují pouze krátkým přerušením při změně polohy, či je ztížené opětovné usínání, nebo dokonce dochází k probouzení po několika hodinách spánku pro bolest, která odeznívá až během déletrvajícího pohybu /např. procházení, pohyb postiženou částí těla apod./, jak to vídáme při osteoporóze se zvýšením venózního tlaku, či při zánětlivé etiologii obtíží se zvětšením lokálního edému v klidu.

Farmaceutická anamnéza (FA)

Nedílnou částí osobní anamnézy zůstává její část farmakologická, tj. zjištění současných, v některých případech i dříve užívaných léků. Trimepranol, často používaný k léčbě hypertenze, může ovlivňovat bolestivost úponů, zanedbatelný není ani jeho vedlejší depresivní účinek. Antikonceptiva způsobují mimo jiné zvýšené prosáknutí vazivového aparátu. Dotaz na užívání antidepresiv a anxiolytik je vhodný, protože většina pacientů tyto svoje obtíže běžně lékaři neudává. Stejně tak informace o užívání antidiabetik slouží jako kontrola pro zjištění, že pacient je diabetik. Dlouhodobé užívání kortikoidů (např. při léčbě plicního astmatu) má zásadní vliv na kvalitu skeletu a nemělo by nám zůstat utajeno. Dle množství dosud užívaných léků musíme brát zřetel na možnost naší případné medikace, abychom zabránili polypragmazii. Důležité je zjištění užívání analgetik i dřívějšího (vyloučit možné postižení ledvin a vznik závislosti) centrálních myorelaxancií (pro často přetrvávající hypotonický efekt u pacientů s dispozicí – bývá často u žen). Aplikace centrálních myorelaxancií může vést k artificiálnímu vzniku dalších obtíží (např. blokád) při jejich používání pro obtíže v oblasti kříže se současným zachováním pohybové aktivity. Většina praktiků, ale i odborníků si neuvědomuje, že terapie centrálními myorelaxancii vede ke generalizovanému poklesu svalového tonu, a to nejen v postižených oblastech.

Pro další klinické šetření a posouzení funkčního dopadu na somatické postižení (např. omezení kloubní pohyblivosti) je nutné zjištění dominantní strany těla (pravák, levák, předělaný levák). Tuto skutečnost je možné a vhodné uvádět jako první údaj klinického vyšetření.

Pracovní a sociální anamnéza (PA, SA)

I když většina odborných lékařů svým způsobem nedoceňuje pracovní a sociální anamnézu, protože pro jejich léčebné postupy nemá tak výrazný význam, nemůžeme toto říci v případě poruch hybného systému. Většina zkušených lékařů si je vědoma, že chronické bolesti pohybového systému má většina z nás, a teprve psychosociální modifikace rozhoduje o jejich dopadu na zdravotní stav pacienta. Pro správnou diagnostickou a hlavně léčebnou rozvahu je nutné být seznámen i s touto stránkou pacientovy osobnosti.

Již zjištění dosaženého vzdělání pacienta v porovnání se současně zastávanou funkcí v zaměstnání nám může udělat jasno, pod jakým psychickým tlakem vlastně prožívá 1/3 svého života. V rámci časové návaznosti potíží na změnu charakteru vykonávané práce je dobré znát délku současného zaměstnání a předchozí pracovní zařazení. Často dochází k manifestaci obtíží ze strany hybného systému při přechodu z úřednického typu práce na převážně fyzicky zatěžující. K bližšímu poznání zatížení pohybové soustavy nám slouží zjištění charakteru pracovní činnosti, hlavně poloh, ve kterých se pacient v práci převážně nachází. Nutné je upřesnit, zda jde o nevhodnou pracovní polohu trvající delší dobu. Pro potřeby pracovního lékařství se tím rozumí alespoň polovina pracovní doby. Tyto údaje se pak v případě potřeby upřesňují individuálními profesiogramy. Dalším zjišťovaným znakem je pestrost vykonávané práce, faktory zvyšující pracovní zátěž. K těm patří i interpersonální vztahy na pracovišti, které mohou výrazně ovlivnit emocionální ladění pacienta a účelovost jeho jednání. Ze zkušenosti dobře víme, že stresová situace (ať na pracovišti nebo doma) je jedním z hlavních faktorů vyvolávajících dekompenzaci vertebrogenních obtíží.

A zde plynule navazuje hodnocení rodinného zázemí. Předem si musíme uvědomit, že ochota pacienta k výpovědi v této sféře obvykle klesá přímo úměrně se zhoršováním se vztahů uvnitř rodiny. Již stav pacienta ve smyslu rodinném mnoho napovídá. Tento rozdíl není ani tolik patrný u svobodných a rozvedených mužů, jako u žen. Když k tomu ještě přiřadíme péči o nezaopatřené děti u rozvedené ženy, či jejich odchod z rodiny v rámci dospívání, nemůžeme se divit, že žena se cítí unavená, přetížená, sama atd. a tento stav vede k odlišnému zpracování pohybových obtíží, na rozdíl od sociálně dobře zajištěných a adaptovaných jedinců.

Dalším uzlovým bodem v souvislosti s volným časem, ale případně i s nynějším onemocněním, je pohybový režim pacienta. Nejlepší obrázek si uděláme během zjištění, jak užívá pacient volného času. V případě žen, kolik z volného času věnuje sobě mimo práce pro rodinu. Dnes už nejsme ani moc překvapeni, když se dovídáme, že pacient mimo docházky do a ze zaměstnání nikam nechodí, natož aby věnoval trochu času ve svém týdenním programu aktivnímu odpočinku či rekreačnímu sportu. A přitom právě ve změně pohybového režimu a návyků je stěžejní bod dlouhodobého rehabilitačního programu u lidí s s postižením pohybového ústrojí. K vytvoření svalového korzetu a získání dobré kondice nestačí často pouze prováděné málo intenzivní cvičení zaměřené spíše na rozsah pohybu.

Nynější onemocnění (NO)

Vlastní anamnéza ve smyslu nynějšího onemocnění, to je vlastně rozbor vzniku, průběhu, vývoje a léčby bolestí pohybového ústrojí. Skrývá také několik záludných míst. V prvé řadě si musíme uvědomit, že většina pacientů přicházejících k nám již prodělala různá lékařská vyšetření a léčebné postupy. Jejich výpověď o charakteru obtíží je svým způsobem modifikována a utříděna předchozí zkušeností. Někdy je nutné takto vytvořený vzorec výpovědi a léčebných návyků vzniklý častým opakováním rozbít a pokusit se získat zcela novou výpověď, co nejvíce se přibližující pravdě. Také faktor zapomínání zde hraje nemalou úlohu a chceme-li se dozvědět co nejvíce validních informací, přibližujících se maximálně skutečnosti, musíme mít při získávání anamnézy dostatečnou trpělivost.

Kapitolou dosti rozsáhlou je dosud použitý způsob léčby obtíží. Nejenom medikamentózní, ale i použité fyziatrické metody. Zda byly použity pouze pasivní fyzioterapeutické postupy či i aktivní – kinezioterapie a ergoterapie. Jak často byl pacient pro své charakteristické obtíže v PN a byl-li hospitalizován či lázeňsky léčen. U každého druhu terapie je nutné zjistit efekt a zeptat se i konkrétně, zda některé použité metody stav zhoršily. Dopad této zkušenosti na pacienta je třeba vzít v úvahu při volbě fyzioterapeutických postupů.

K úplnosti historie průběhu onemocnění (pokud již tyto informace nezískáme dříve) patří zjištění, zda byl pacient nucen změnit pracovní místo pro své charakteristické obtíže. Zda musel omezit mimopracovní činnost (záliby), zda je v částečném či plném invalidním důchodu, nebo v něm dříve na přechodnou dobu byl, případně má změněnou pracovní schopnost.

Na závěr se věnujeme charakteru nynějších obtíží. Velmi užitečná je otázka: „Můžete mi popsat, jak vypadají Vaše obtíže dnes?“ Velmi často zjistíte, že se popis v takových případech dost liší od standardně pacientem popisovaných obtíží.

Lokalizaci bolesti, je-li bolest na stejném místě či je stěhovavá či intermitentního charakteru, charakter bolesti (ohraničené proti difuzním, stálé proti přechodným), bolesti kořenových kloubů (promítání bolesti do kyčelních kloubů, např. při postižení SI kloubů). Pokud jde o chronický průběh onemocnění s akutním zhoršením stavu, který přivádí pacienta k lékaři, je nutné pátrat po množnosti příčiny dekompenzace. Abychom tuto příčinu mohli odhalit je vhodné vědět, kdy došlo ke zhoršení, včetně denní doby, a za jakých okolností. Pokud nám tyto údaje nepomohou vysvětlit původ recidivy, aktivně pátráme po dalších možnostech – prochlazení, proběhlá viróza (i s určitou latencí vzniku obtíží), jiná infekční onemocnění v těle - fokusy (např. akutní vzplanutí zubní infekce, gynekologické či jiné oblasti známé jako místa fokální infekce), přetížení, změna pohybových návyků, oblékání (např. nevhodná obuv, nebo v zimním období někdy stačí ke zhoršení obtíží nošení těžkého kabátu), změna dopravy do práce, změna charakteru práce, vznik nové stresové situace či její prohloubení, změna medikace či rychlá změna váhy. Takto podrobně se o tomto problému rozepisujeme, protože u pacientů déle docházejících na naše oddělení máme již ostatní části anamnézy hotové, neopakujeme je při každém vyšetření, a právě každá změna průběhu chronických onemocnění pohybového aparátu skrývá důvod ve smyslu nějaké změny či příhody v životě pacienta, která musela zhoršení předcházet, ať už se nám ji podaří či nepodaří objevit. Faktem zůstává, že její znalost je pro úspěšnost léčby a prognózu dalšího průběhu neocenitelná.

K plánu naší léčby a upřesnění využití jejich jednotlivých metod nám slouží zjištění úlevové polohy pacienta, často také polohy během spánku. Nejprve zjišťujeme spontánně a posléze cíleně (doplňujeme nabídkou příkladů) faktory obtíže zhoršující a zlepšující. Zhoršujícími faktory jsou nejčastěji: delší stání a sezení (u nedostatečnosti ligamentózního charakteru), ležení na měkkém či tvrdém lůžku, předklon, jízda dopravním prostředkem jak aktivně (řidič), tak pasivně (pasažér či spolujezdec), tělesná námaha, včetně přenášení břemen, prochlazení a vlhko (někdy stačí déletrvající lokální průvan či velmi krátké prudké ochlazení, např. po horké koupeli), vliv změny počasí, únava, stres ve smyslu psychické zátěže, prodělání infekce, u žen ještě menstruace a výška podpatku u bot.

U faktorů stav zlepšujících již nemáme takovou širokou nabídku, ale již vlastní negativní odpověď, na které pacient trvá přes různé možnosti (např. cvičení, rozchození, teplo) nás upozorňuje na psychické ladění pacienta a můžeme očekávat obtížný terapeutický postup. Celé anamnéze by chyběla tečka, kdybychom nezjistili dosud léčebná opatření v současné době – vyšetření lékařem, zda cvičí, jaký má pohybový režim, jaké formy léčby absolvoval.

Nyní si většina z vás pomyslela, že kdybychom takto postupovali u každého pacienta, nebylo by jich za den mnoho. Možná, že nyní vám přestane připadat 60 minut na komplexní vyšetření zbytečně moc. Jsme si vědomi, že podrobně prováděná anamnéza je na jedné straně časově náročná, ale na druhé věříme v pravdivost tvrzení, že anamnéza je vlastně 50 % diagnózy a v našem oboru i úspěchu léčby. V neposlední řadě nám umožní získat kontakt s pacientem, jeho důvěru, a tím i určitou výhodu ve smyslu jeho ochoty o sobě vypovídat a v budoucnu spolupracovat.

Zajisté nepředpokládáme, že takto rozsáhlý anamnestický postup uplatníte u každého pacienta, ale každý zvolí takový postup, který přinese co největší úspěch.

Závěrem ještě připojujeme krátký přehled klíčových bodů v anamnéze pacienta s bolestivými syndromy pohybového aparátu.

Nejdůležitější body anamnézy u postižení hybného systému:

• RA: postižení hybného systému v rodině ve smyslu dědičnosti dispozic, vzor sociálního chování, endokrinopatie.
• AO: u všech úrazů (zejména zlomenin), operací a chronických onemocnění vždy uvádět datum jejich vzniku či provedení!
• Susp. perinatální postižení s projevy ve smyslu malé mozkové dysfunkce poškození kyčlí – více plen, m. Perthes.
• Anginy, otitidy, TE, AE a další fokální infekce (i zubní).
• Úrazy – okolnosti a mechanismus vzniku? DK? dopravní nehody? pády z výšky?
• Sporty.
• Vojenská služba u mužů.
• Operace, hlavně břišní poloha v narkóze jako zdroj blokád páteře.
• U žen gynekologické obtíže, insuficience funkce.
• Ektomie v oblasti pohlavních orgánů – vliv na psychiku a vazivo.
• Štítnice s vlivem na kostní metabolismus a lokálně na oblast krku a ramen (viscerovertebrální vztahy).
• Glycidový metabolismus – potíže ze strany pohybového aparátu předbíhají manifestní projevy diabetu o několik let, nutné oGTT.
• Alergie – přesně zjistit s ohledem na možnost falešné, na lokální anestetika.
• Změny váhy – změna postavení hlavně v LS oblasti.
• Kvalita spánku:
• k posouzení bolesti (ruší či neruší ve spánku?)
• při pohybu ustane (edém, pasivní překrvení)
• předčasné probouzení (larvované deprese)
• chronické užívání léků
• antikonceptiva, trimepranol, centrální myorelaxantia, antidepresiva, anxiolytika
• kortikoterapie
• Stranová dominance (pravák, levák) - vhodné uvádět jako první v objektivním nálezu.
• PA: vzdělání x současná funkce
• Délka vykonávání současného zaměstnání a předchozí (přechod z úřední na fyzickou práci a opačně, změna charakteru zaměstnání jako příčina vzniku obtíží).
• Převážný charakter pracovní činnosti.
• SA: stav (ženatý, rozvedený, vdaná atd.).
• U žen počet dětí a jejich věk (představa o zátěži „druhou směnou“).
• Pohybový režim pacienta!
• (Ochota k výpovědi přímo úměrná kvalitě rodinného zázemí.)
• NO: pozor na „naučené“ popisy obtíží, využívající převážně hodnocení jiných – nutno trvat na popisu obtíží, ne jejich příčin! Ne sdělených diagnóz!
• Časové údaje konkrétně!
• Okolnosti vzniku prvních obtíží a jejich popis, včetně postupu a úspěchu léčby.
• Recidivy, rozšíření bolestivých oblastí, vliv zvýšeného břišního tlaku.
• Dosavadní léčba obtíží:
• medikamentózní efekt?
• fyziatrický a fyzioterapeutický efekt?
• PN pro tyto obtíže, případně sociální úlevy (ZPS, DIČ, DI, ZTP apod.), lázeňské pobyty, u úrazů zda jde o pracovní.
• Charakter současných obtíží – popis, v případě dekompenzace chronických obtíží pátrání po příčině dekompenzace:
• úlevová poloha, poloha během spánku,
• zhoršující a zlepšující faktory.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Jan Calta

Boloňská 604/L

109 00 Praha 15

e-mail: caltaj@volny.cz