Vzdálené posturální vlivy působící na m. biceps brachii

Článek popisuje retrospektivní longitudinální případovou studii pacienta s bolestí v oblasti distálního úponu m. biceps brachii, podmíněnou celkovou změnou držení těla na základě strukturálního zkratu kontralaterální dolní končetiny. Dále přináší přehled funkčních vztahů horní končetiny s osovým orgánem v kontextu celkového držení těla a také diferenciálně diagnostický přehled pro bolesti v oblasti loketního kloubu.

Klíčová slova:
m. biceps brachii, funkční vztahy, loketní kloub, fyzioterapie, diferenciální diagnostika

Úvod

Místo projevu bolesti v pohybovém aparátu často není místem příčiny jejího vzniku. Pro bolest v oblasti lokte bývá z pohledu diferenciální dia­gnostiky kromě afekcí samotného loketního kloubu nejčastěji uvažován také vliv zápěstí, ramene nebo dolní krční páteře (4). Předkládaná kazuistika však ukazuje na možné vlivy ještě vzdálenější, a to konkrétně na strukturální zkrat kontralaterální stehenní kosti, který se přes celkové kompenzační změny v držení těla projevil až bolestí v distálním úponu m. biceps brachii.

Kazuistika pacienta

39letý muž přichází zhruba před půl rokem pro bolesti v oblasti loketní jamky vpravo nejvíce při pohybu do flexe proti odporu, po zátěži i při pohybu do extenze v  loketním kloubu. Klidové bolesti nejsou tak výrazné, ale po větší zátěži se také někdy objevují. Potíže trvají asi dva měsíce a postupně progredují. Dále si stěžuje na „přeskakování“ v oblasti pravého ramenního kloubu během abdukce (nejčastěji v rozmezí mezi 80-120° rozsahu abdukce), tento fenomén není doprovázen bolestivým vjemem. Poslední rok se objevují navíc bolesti lumbosakrální oblasti bilaterálně, lokální, bez iradiace, proměnlivé intenzity, akcentované flexí trupu, v akutní fázi zcela znemožňující předklon. Žádné zobrazovací vyšetření pohybového aparátu v poslední době nepodstoupil. Pacient se s ničím neléčí, významná je ale úrazová anamnéza, a to stav po těžké autonehodě před 13 lety, kdy utrpěl tříštivé zlomeniny obou stehenních kostí a frakturu pánve a trvalým následkem v podobě 2,5cm zkratu levé stehenní kosti. Zkrat dolní končetiny byl doposud kompenzován jen 0,5cm vysokou podpatěnkou vlevo. Pacient má větší fyzickou pracovní zátěž jako automechanik, většinou více než 9 hodin denně. Rekreačně, ale často a poměrně intenzivně sportuje, v létě kolo (horské a silniční) a wind-surfing, v zimě běžecké lyžování (klasicky) a snowboard.

Již aspekční vyšetření stoje odhaluje četné asymetrie v držení těla. Pánev je sešikmená vlevo dolu o 1 cm, v torzi (pravá spina iliaca posterior superior výš) a rotaci (+), na pravé dolní končetině naznačeno mírné flekční a vnitřněrotační postavení v kyčelním kloubu a celá je postavena o 2 cm více vzadu než levá dolní končetina. Na levé noze můžeme pozorovat zvýšenou zátěž na přednoží, pata odlehčena a everzní postavení přednoží se zvýšením prostoru pod mediální podélnou klenbou, kdy první metatarz je zcela odlehčen. Postavení dolních končetin vypovídá o snaze „funkčního zkrácení“ pravé a „funkčního prodloužení“ levé dolní končetiny. I přes tyto kompenzační změny v postavení dolních končetin však zůstává pánev částečně sešikmena. Na trupu pozorujeme mírné sinistrokonvexní „C“ skoliotické držení s vrcholem v oblasti Th/L přechodu a úklon doleva s hypotonií celé pravé zadní a boční strany trupu a zhoršenou fixací pravé lopatky s překlopením jamky glenohumerálního kloubu vpřed a rotací dolního úhlu laterálně (obr. 1a). Osová stabilizace páteře a funce stabilizátorů trupu jako celku také není ideální. Dále pozorujeme oslabení svalů v oblasti kyčelního kloubu vlevo a boční stabilizace pánve vlevo, které se zřejmě nemohou při tak výrazném zkratu končetiny plně zapojit. Na horní končetině potom palpačně zjišťujeme zvýšené napětí v celém flekčním řetězci pravé horní končetiny (mm. pectorales, m. biceps brachii, zejména m. caput longum a flexory zápěstí a prstů). Distální úpon bicepsu l.dx. v loketní jamce je bolestivý palpačně, dále při flexi a supinaci v loketním kloubu proti odporu i při maximální pasivní extenzi v  loketním kloubu. Není výrazný otok ani změna teploty v oblasti loketní jamky, jen mírné prosáknutí měkkých tkání v oblasti distálního úponu bicepsu. Rozsahy pohybu v loketním kloubu nejsou změněny. Antropometrické měření potvrzuje zkrácení levé stehenní kosti o 2,5 cm.

Výše popsané asymetrie stoje pak téměř okamžitě mizí při kompenzačním podložení levé nohy (myšleno celého chodidla), které ani nemusí odpovídat plné míře zkratu stehenní kosti (stoj je pozitivně ovlivněn již při podložení nohy v rozsahu 1-1,5 cm). Pravá noha se automaticky staví vedle levé, mizí mírně flekční a vnitřněrotační postavení v kyčelním kloubu, pánev se stranově vyrovnává, mizí rotace i torze. Levá noha má zátěž na patě i na prvním metatarzu. Vyrovnává se osa páteře, mizí lehké skoliotické postavení a do aktivity se dostávají svaly pravé strany trupu, včetně fixátorů dolního úhlu lopatky (obr. 1b). Při abdukci v  ramenním kloubu vpravo při kompenzačním podložení levé nohy mizí fenomén „přeskočení“. Palpačně však ještě přetrvává zvýšení napětí ve flekčním řetězci pravé horní končetiny.

Prvním krokem v terapii je lepší kompenzace strukturálně změněné délky levé dolní končetiny. Volíme co nejmenší možné podložení celého levého chodidla, na které tělo posturálně odpovídá symetrickým držením, tj. 1 cm. I takto velká kompenzace však již může být prakticky hůře realizovatelná, protože se ne vždy vejde dovnitř obuvi a obuv se musí speciálně podlepovat. Vzhledem k výraznému pozitivnímu efektu kompenzace zkrácené dolní končetiny na celkové držení těla u tohoto pacienta je však vhodné tuto kompenzaci zajistit pro všechny denní činnosti.

Dále byla terapie zaměřena v první fázi na utlumení zvýšeného napětí v celém flekčním řetězci pravé horní končetiny, zejména m. biceps brachii, tak, aby došlo ke zklidnění jeho distálního úponu v oblasti loketní jamky a dále na zlepšení celkové stabilizace osového orgánu, svalů v oblasti levého kyčelního kloubu, laterální stabilizace pánve vlevo a stabilizátorů lopatky vpravo.

Pro relaxaci flekčního řetězce pravé horní končetiny byla použita horká role dle A. Brüggera na claviculární část m. pectoralis major a m. biceps brachii (s vynecháním distálního úponu), techniky měkkých tkání na pravý m. biceps brachii, postizometrická relaxace na mm. pectorales a flexorů zápěstí a prstů (m. biceps brachii byl záměrně vynechán, neboť i lehké protažení provokovalo bolest), agisticko-excentrické kontrakce m. triceps brachii a celého extenčního řetezce s využitím gumových tahů a také byly využity vzory proprio­ceptivní neuromuskulární facilitace zahrnující extenzi loketní, ať už izolovaně pouze pro horní končetinu, tak i se zapojením trupu. Ve fázi akutní bolesti (v prvních 3 terapiích) se velmi osvědčil taping pro stabilizaci pravé lopatky (ve směru tahu vláken dolního m. trapezius a m. serratus anterior) a tah odlehčující m. biceps brachii aplikovaný ve směru vláken m. biceps brachii. Po dobu ponechání tapingu byl pacient dle svých slov zcela bez bolesti. Pro stabilizaci osového orgánu, lopatek a zlepšení boční stabilizace pánve bylo využito aktivního cvičení v polohách reflexního otáčení (RO I i RO II) dle Vojty a také v poloze šikmého sedu dle R. Brunkow a dále ve vyšších polohách - klek, korigovaný sed na míči až po korigovaný stoj na nestabilních plochách, vždy s kompenzačním podložením levé dolní končetiny.

Pacient podstoupil prvních deset terapií v časovém horizontu 6 týdnů a dalších pěti sezení zaměřených na kontrolu a úpravu prováděné autoterapie v rozsahu následných pěti měsíců. Po prvních třech terapiích odezněly bolesti v lumbosakrální oblasti a dále se postupně snižovala také bolest v pravé loketní jamce, při desáté terapii již byl pacient bez bolesti. S ohledem na pozitivní odezvy terapie již od prvních sezení nebylo vyšetření doplněno o zobrazovací vyšetření, přesto bychom zde ale následné strukturální změny v pohybovém aparátu, vzhledem ke staršímu poúrazovému stavu a pravděpodobně již mnohaletému asymetrickému zatěžování, mohli očekávat. K pozitivnímu efektu terapie je jistě nutné přičíst také dobré sebeprocítění pacienta a poctivé provádění autoterapie.

Vzdálené funkční vztahy m. biceps brachii

Jak již bylo zmíněno v úvodu m. biceps brachii může být ovlivněn i z poměrně vzdálených segmentů pohybového systému. Mezi svaly horní končetiny a ostatními částmi pohybového systému existuje oboustranný funkční dynamický vztah (3, 9, 11, 12, 13, 15). Tyto vzdálené vlivy, působící na m. biceps brachii, můžeme vysvětlit jak pohledem klasické kineziologie, prostřednictvím existence dlouhých svalových zřetězení (13), tak  z pohledu vývojové kineziologie (posturální fylogeneze a ­ontogeneze), ukazující na úzký vztah a propojenost tonického a fázického systému, kdy je aktivita záběrových (fázických) svalů závislá na aktivním a centrovaném postavení osového orgánu (8, 9, 14). Tento jev byl velmi výrazný právě v případu uvedené kazuistiky, kdy při vyrovnání posturálního držení podložením kratší dolní končetiny okamžitě „naskočily“ svaly stabilizující lopatku a došlo k centraci ramenního kloubu a následnému postupnému pozitivnímu ovlivnění svalových dysbalancí na horní končetině, vzniklých předchozí dlouhodobou decentrací ramenního kloubu.

Protože za bolestí v oblasti loketní jamky však může stát celá řada dalších příčin, aby předložení této kazuistiky, která je v souvislosti s daným symptomem spíše výjimečná, nebylo zavádějící, uvádíme ještě pro úplnost stručný diferenciálně diagnostický přehled možných příčin bolesti v loketním kloubu netraumatické etiologie.

Diferenciální diagnostika netraumatických bolestí v loketním kloubu

V diferenciální diagnostice bolestí v loketním kloubu, kterým nepředchází žádné trauma, je třeba uvažovat jak přímou afekci ze samotného lokte, tak přenesenou bolest z oblasti zápěstí, ramene nebo dolní krční páteře (4) nebo, jak ukazuje výše zmíněná kazuistika a po ní následující kapitola, i vlivy ještě vzdálenější.

Přímé postižení loketního kloubu pak může mít mnoho podob. Nejčastěji, zejména v oblasti loketní jamky, jde o zánět hluboké, zejména bicipitoradiální burzy. Zde je klinicky ne zcela možná diferenciální diagnostika mezi burzitidou a částečnou (či úplnou) rupturou distální šlachy bicepsu (12). Krepitace při supinačně-pronačním pohybu ukazuje na možnou či hrozící rupturu, otok v oblasti kubitálního prostoru naopak na bicipitoradiální burzitidu. Jak uvádí Morrey (12), klinická diagnostika mezi těmito dvěma stavy bývá však často spíše intuitivní. Zejména částečná, někdy však i kompletní ruptura, nemusí být často následkem traumatu, jak se dříve předpokládalo (2). Většina ruptur distální šlachy m. biceps brachii se odehrává 1-2 cm nad tuberositas radii, kde je místo relativní hypovaskularizace šlachy, dalšími faktory, uplatňujícími se při netraumatické ruptuře, jsou oslabení šlachy dříve probíhajícím zánětem, vyšší věk, se kterým souvisí nižší elasticita, hydratace a zpomalené regenerační procesy šlachy. Nebezpečný v tomto pohledu je také opakovaný pronační pohyb, při kterém může být šlacha mechanicky poškozena o tuberositas radii (především při jeho degenerativních změnách v podobě osteofytu či entezofytu) (5, 6, 10). Ruptury distálního úponu m. biceps brachii mají však oproti ostatním rupturám dvouhlavého svalu paže výrazně nižší prevalenci (3%) (1). Z dalších přímých afekcí loketního kloubu je třeba zmínit některé revmatologické diagnózy, zejména revmatoidní artritidu, séronegativní zánětlivou artritidu, primární artrózu či septickou artritidu, dále se pak můžeme setkat s maligními či benigními novotvary či vrozenými či získanými volnými tělesy v oblasti loketního kloubu. Bohatá je také škála postižení loketního kloubu při různých metabolických onemocněních, např. osteoporóze, osteomalácii, křivici, Wilsnově chorobě, hyperlipoproteinemii II. typu a akromegálii. U posledních dvou zmíněných však bývá nejčastěji postižena oblast olecranonu (12).

Závěr

Předložená kazuistika je dalším důkazem významu v rehabilitační praxi (jak ve vyšetření, tak terapii) obecně vyžadovaného komplexního pohledu na pohybový systém. Prezentuje případ pacienta s bolestí v oblasti distálního úponu m. biceps brachii, která je výsledkem mnohačetných funkčních změn v držení těla, vyvolaných strukturálním zkratem druhostranné dolní končetiny. Protože však bolest v oblasti loketní jamky může být symptomem mnoha dalších patologických stavů, prezentuje tento článek pro úplnost také stručný diferenciálně diagnostický přehled pro bolest v oblasti loketního kloubu netraumatické etiologie.

Děkujeme pacientovi za souhlas se zveřejněním jeho případu v rámci tohoto článku.

Příspěvek vznikl s podporou VZ MŠMT ČR MSM 0021620864

Adresa pro korespondenci:

Mgr. Martina Vrbová

Dukelská 466

339 01  Klatovy

e-mail: martinavrbova@centrum.cz