Poruchy polykání v dětském věku – mezioborová spolupráce fyzioterapeuta s klinickým logopedem
(1. část – diagnostika)

Porucha polykání v dětském věku je závažným rizikovým faktorem, který ohrožuje zdraví a dokonce i život dítěte. V textu předkládáme výčet rizikových faktorů a možných projevů dysfagie v dětském věku, které není možné přecházet bez důkladného posouzení jejich závažnosti a následného komplexního vyšetření. Jednou z diagnostických metod, umožňujících zhodnocení mechanismu poruchy polykání, je videofluoroskopie, která dává možnost rozlišit fázi, ve které k primární poruše dochází, její závislost na konzistenci potravy nebo postavení hlavy vůči trupu. Tato diagnostika může být spolu s výsledky kineziologického vyšetření základem pro cílenou terapii postavenou na spolupráci fyzioterapeuta s klinickým logopedem v rámci komplexní péče o dítě.

Klíčová slova:
dysfagie, krmení, posturální vývoj dítěte, videofluoroskopie

Úvod

Hlavní skupinou, u které je nutné řešit nejčastěji poruchy polykání, jsou děti s neurologickým postižením, vrozenými vývojovými vadami v orofaciální oblasti, ale i např. výrazně předčasně narozené děti. Dysfagie je rizikem, které by mělo být známé i fyzioterapeutům pracujícím s dětmi s nerovnoměrným nebo asymetrickým psychomotorickým vývojem. Projevy poruch polykání mohou být i jednou z příčin tzv. neprospívání nebo opakovaných zánětů horních dýchacích cest. Jako nejrizikovější jsou označována období přechodu k novému způsobu krmení nebo typu stravy.

Polykání v dětském věku

Deglutinace (polykání) je u člověka vysoce komplexní fyziologický proces, při kterém probíhá nejen příjem a transport potravy, ale i odsun slin při současné ochraně dolních dýchacích cest před aspirací (4). U dětí je anatomie orgánů, které participují na polykání, jiná než u dospělých, ale fáze polykání jsou stejné. Děti mají malou ústní dutinu, jazyk vyplňuje skoro celý prostor tvořený mírně retrahovanou mandibulou. Žvýkací svaly nejsou u novorozenců a kojenců do půl roku věku aktivovány ve své funkci - kousání. Hltan je krátký, hrtan a jazylka jsou ve vyšším postavení hned pod jazykem, proto dítě může jíst a dýchat současně, tedy obvykle v poměru 1:1 (nádech : polknutí) (5). První funkce hltanu se objevuje u plodu ve 12. týdnu těhotenství jako polykání. V 18. týdnu těhotenství se u plodu objevuje sání - spustí se pravděpodobně tím, že se plod začíná dotýkat prstíky dolního rtu. Toto sání je primitivní, při němž se pohybuje jazyk dopředu a dozadu (častěji však dozadu), ale vpředu nepřesáhne spodní ret (1). Tento sací reflex je po narození dítěte přirozeně nejlépe pozorovatelný při kojení. Při sání z prsu se pusa dítěte otevře tak, aby zachytila větší část dvorce prsu matky. Rty se přisají na bradavku, vytvářejí tzv. tvar „C“ (postavení rtů při vyslovování hlásky C). Jazyk dítěte se posouvá dopředu přes spodní čelistní oblouk ven a uloží se pod prsní bradavku. Táhne ji dozadu nahoru a špička prsní bradavky se dostane na průchod mezi tvrdým a měkkým patrem. Tehdy pracují velmi vydatně mimické svaly a vnější svaly jazyka (od 4. měsíce života už i vnitřní svaly jazyka). Díky zadní části jazyka, svalům měkkého patra a horních hltanových svalů kojenec posune do hltanu mléko. Správnost sání dítěte je vidět v rytmickém pohybu čelisti a spánků. Správnost sání dítěte lze i slyšet – je rytmické, dochází k plynulému střídání polknutí a výdechu nosem (9).

Dítě od narození do 4. měsíce dokáže přijímat a polykat jen tekutinu. Od 4. měsíce života se postupným dozráváním centrální nervové soustavy a posturálním zajištěním oblasti krční páteře a orofaciální oblasti mechanismus sání začíná měnit, stává se složitějším, přidávají se do činnosti další svaly a objevují se nové pohyby rtů a jazyka. Nastává oddělení funkce (pohybu) rtů od jazyka (dítě dokáže sešpulit rty, foukat bublinky ze slin) a také dochází k postupnému sestupu hrtanu níže, což umožní dítěti polykat tužší sousta, neboť je v hltanu větší prostor pro transport bolusu. Jazyk se už nepohybuje jen dopředu a dozadu, ale začínají pracovat už i jeho vnitřní svaly, a tím dítě dokáže střední částí jazyka přitlačit k tvrdému patru a vrátit ho zpět. Tak dokáže udržet a zachytit lžičku s jídlem kašovité konzistence. V 7. - 8. měsíci začíná žvýkat (do činnosti se zapojují už i žvýkací svaly), brada se hýbe nejen dopředu a dozadu, ale i do stran, proto je dítě schopné zpracovat i potravu s tuhou konzistencí - kousek chleba, piškot. Toto žvýkání se neustále rozvíjí a v období mezi 3.–6. rokem života dítěte je jeho vývoj ukončen.

Poruchy polykání v dětském věku

Průběh polykání je z části volně ovládán a z části probíhá reflexně bez možnosti ovlivnění vůlí. Tradičně je průběh polykání rozdělován do tří fází - ústní nebo orální, hltanová nebo faryngeální a jícnová nebo ezofageální (10). Logemann (8) rozlišuje 4 fáze: orální přípravnou, orální transportní, faryngeální a ezofageální fázi, ze kterých budeme vycházet v tomto textu.

Orální přípravná /žvýkací/ fáze (obr. 1) představuje přijetí potravy ústy, uzavření rtů, rozmělňování potravy zuby a její mísení se slinami, čímž vznikne sousto. Tato fáze může být porušena při dysfunkci obličejového svalstva (pohyby rtů, uzavření ústní dutiny, sání), žvýkacích svalů (pohyb dolní čelisti spojený se žvýkáním), svalů jazyka (rozmělňování potravy, tvorba sousta, posun potravy, polykání). Porucha zajištění pozice jazyka a koordinace jeho svalů neumožní vytvoření tzv. jazykové mísy, v níž má být sousto uloženo, popř. špička a boční strany jazyka nevytvoří závěr s alveolárním hřebenem a tvrdým patrem. Při poruše tohoto závěru není sousto připraveno na transport a přechod do další fáze.

V orální transportní fázi (obr. 2) se jazyk pohybuje superior - anteriorně. Prostřednictvím těchto vlnovitých pohybů se vytvoří kontakt s tvrdým patrem, a tím se transportuje sousto kořenem jazyka dorzálně na primární trigeální zónu do ústní části hltanu (2). Pro průběh orální fáze polykání je nezbytná pohyblivost předních dvou třetin jazyka. Zadní třetina jazyka má svůj význam pro posun sousta dále do hltanu. Při porušené funkci kořene jazyka není možné vytvořit kontakt jazyka s měkkým patrem (8). Kořen a báze jazyka se pohybují při vypuzení sousta do oblasti hltanu nejprve centripetálně a potom centrifugálně (6). Porucha tohoto procesu bude snižovat účinnost ejekce. Pokud nedojde k úplnému zavření rtů a tonizaci tváří, nevytváří se v ústní dutině potřebný negativní tlak, který by transport sousta usnadňoval. Dotek sousta na kořeni jazyka, obloucích patra a hltanu vyvolá reflex polykání, čímž začíná další fáze - faryngeální. Pokud tento reflex chybí, dítě nemůže polknout ani sliny (buď je musí rodiče odsávat a nebo je dítě vyplivuje - závisí na věku dítěte). Kromě toho nemůže dojít ani k další fázi polknutí.

Faryngeální fáze probíhá jako reflexní řetězec, bez volní iniciace a ovládání. Je koordinována s dýcháním a s ezofageální fází (obr. 3). Trvá asi 0,5 - 1 sekundu. Působením polykacího reflexu se měkké patro zvedne nahoru, čímž přiloží velum k zadní stěně hltanu, současně dochází k posunu zadní stěny hltanu, nosohltan se tak oddělí od ústní části hltanu. Tím se vytvoří tzv. velofaryngeální závěr. Poškození velofaryngeálního závěru způsobí zatékání potravy do nosohltanu (10). V typickém polykání se sousto dostane do valekuly (prostoru nad hrtanovou záklopkou) a potom nastupují sekvence stahů svalstva hltanu. Hrtan se zvedne, čímž se překlopí epiglotis (hrtanová záklopka) a uzavře vchod do dýchacích cest, nastává útlum respirace a uzavírají se hlasivkové vazy. Při poruše koordinace svalů hltanu vzniká vysoké riziko aspirace části sousta nebo tekutiny. Tlak sousta přes hltan způsobí otevření horního jícnového svěrače, který se otevírá v důsledku pohybu hrtanu ve směru superior-anteriorních, ale i silného pohybu hyoido-laryngeálního komplexu ve stejném směru. Aby nedošlo k refluxu sousta z hltanu zpět do ústní dutiny, nastane kontrakce hltanových svalů, které uzavřou vstup do hltanu z ústní dutiny (7). Spolu s působením hltanové kontrakce na horní jícnový svěrač se ukončí nosově-hltanový závěr a hlasivkový uzávěr, čímž se systém nastaví na dýchání. Hyoidální svalstvo a svalstvo hrtanu se vrátí do původní polohy a sousto přechází do jícnu.

Ezofageální fáze (obr. 4) začíná otevřením horního jícnového svěrače, pokračuje otevřením dolního jícnového svěrače a přesunem sousta z jícnu přes dolní jícnový svěrač do žaludku (trvá 8-20 sekund) a je to plně reflexní proces.

Příznaky poruch krmení a polykání v dětském věku

Mezi příznaky poruch krmení a polykání u velmi malých dětí, které musejí být vždy zvažovány jako rizikové, patří globální i lokalizovaná změna svalového napětí během krmení, podrážděnost nebo nedostatek pozornosti při krmení, odmítání potraviny nebo tekutiny, popř. neschopnost přijímat různé textury potravin, potřeba zapíjet tužší jídlo tekutinou, dlouhé časy krmení, potíže s kojením nebo se žvýkáním dle věku, kašel nebo dávení během jídla, nadměrné slinění nebo jídlo/tekutina vycházející z úst nebo nosu, potíže s koordinací dýchání s jídlem a pitím, chraplavá nebo nezvučná kvalita hlasu, časté zvracení, opakující pneumonie nebo infekce dýchacích cest a samozřejmě neprospívání.

Protože dítě má omezené možnosti subjektivního popisu svých potíží s polykáním, musíme v těchto případech zjišťovat podrobněji anamnestické údaje a zhodnotit výskyt příznaků a symptomů v celém jeho předchozím vývoji. Kineziologické vyšetření musí být zaměřeno na posouzení svalového napětí, trofiky, síly a koordinace svalů zapojených do polykání a rozsahu pohybů orofaciální oblasti, ale i hodnocení kvality řeči a hlasu, koordinaci respirace a polykání bolusu, popř. posouzení adekvátní obrany proti aspiraci.

Stěžejní je hledání závislosti příznaků poruch polykání na kvalitě posturálního zajištění, tzn. pozice pro krmení (spontánní nebo asistované). Pro pochopení kineziologických souvislostí této problematiky je třeba si uvědomit, že svaly hltanu (mm. constrictores a mm. levatores pharyngis) jsou příčně pruhovaným svalstvem, které bude u všech centrálních neurologických poruch postiženo stejně jako ostatní motorický systém. Jejich anatomické uložení je základem přímé závislosti jejich funkce na postavení hlavy a krční páteře (začátky na procesus pterygoideus a styloideus, jazylka a kořen jazyka). Polknutí lze zaznamenat jako zřetelnou elevaci jazylky a štítné chrupavky, která je i palpovatelná.

Další neopomenutelnou součástí vyšetření by mělo být posouzení úrovně senzitivity dítěte s důrazem na orofaciální oblast. Základem zhodnocení budou anamnestické údaje (např. jaké podněty v oblasti úst a tváří dítě netoleruje nebo naopak vyhledává, preferovaná textura potravy), vyšetření orofaciálních reflexů a možných změn v citlivosti způsobených např. změnou polohy dítěte.

Dysfagie a její diagnostika

Dysfagie je porucha příjmu, zpracování nebo transportu potravy z úst do žaludku. Podle místa vzniku poruchy polykání mluvíme o orofaryngeální nebo ezofageální dysfagii. Často je dysfagie průvodním symptomem neurologických onemocnění, tzv. neurogenní dysfagie (předčasně narozené děti, děti s genetickými poruchami, po úrazech mozku, po operacích nádorů na mozku, děti s DMO nebo jinými poruchami centrálního, periferního nervového systému, děti s neuromuskulárními nebo svalovými onemocněními), ale také důsledkem rozštěpů patra, rtů, operací v oblasti ústní dutiny, hrtanu, hltanu, tzn. strukturální dysfagie. Často trpí dysfagií děti s chorobami dýchacích orgánů, srdce, s nemocemi trávicího traktu. Dysfagie může nastat i na základě psychických poruch (porušen vztah mezi rodiči a dítětem, anorexie, bulimie).

Nejtěžší klinickou komplikací dysfagie je aspirace potravy (proniknutí tekutiny, slin do průdušnice a plic), jejímž průvodním příznakem je reflexní kašel. Existuje však i tzv. „tichá aspirace“, při níž reflexní kašel absentuje (3). Vyskytuje se u dětí, u kterých je poškozena nebo výrazně snížena senzitivita v oblasti hrtanu, průdušnice, plic, a tím nereagující reflexně a nevyvolávající kašel. Dysfagie navenek není pozorovatelná, ale průběh polykání se dá zaznamenat. Klinický logoped diagnostikuje jen orální a faryngeální fázi polykání, a to nejčastěji speciálními přístrojovými technikami detekce aspirace - videoendoskopií a videofluoroskopií.

Videoendoskopie – FEES (fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing, flexible endoscopic evaluation of swallowing) je funkční vyšetření polykání, při kterém se endoskop po lokální ane­stezii nosní dutiny zavádí přes nosní dutinu do hltanu nad úroveň hlasivek. Tímto vyšetřením se hodnotí anatomický stav vyšetřovaných prostorů. V zahraničí provádí FEES klinický logoped, u nás ho zatím provádí ORL lékař ve spolupráci s klinickým logopedem.

Videofluoroskopie – VFSS (videofluoroscopic swallow study,  modified Barium swallow) je radiologické vyšetření průběhu polykání, při kterém se analogově nebo digitálně zaznamenává videoobraz (rychlost snímání minimálně 25 obrázků za sekundu). Sleduje se dynamický proces polykání, během kterého se pacientovi aplikuje sousto kontrolovaného množství potravy různé konzistence, objemu a viskozity, značené rentgen - kontrastní látkou. Videofluoroskopie je diagnostická i terapeutická metoda (obr. 5). Diagnostická část je zaměřená na identifikaci poruchy průběhu polykání, terapeutická část podobně jako při FEES testuje nejvhodnější konzistence a objemy jídla, potvrzuje posturální techniky a kompenzační manévry zaměřené na optimalizaci polknutí. VFSS provádí klinický logoped spolu s radiologem. V tomto článku byly použity obrázky z VFSS dítěte 18 měsíců starého, které bylo do 3. měsíce kojené, po prvním trimenonu nedokázalo vysát z prsu mléko a tak muselo dojít ke krmení přes nazogastrickou sondu (nyní již 15 měsíců krmeno NGS). Vyšetření bylo prováděné k diferenciální rozvaze o zavedení perkutánní endoskopické gastrostomické sondy (PEG).

Mezi další diagnostické metody, které jsou používány při vyšetření dysfagií, patří zobrazovací techniky jako faryngoezofagografie, CT, MRI, ultrazvuk, scintigrafie. V ORL diagnostice se používá jako doplňková vyšetřovací metoda laryngeální elektromyografie, která se uplatňuje v diferenciální diagnostice různých onemocnění hrtanu a poruch hlasu (10). Z gastroenterologických vyšetření pro potvrzení jícnové dysfagie se využívá ezofagogastroduodenoskopie, chromodiagnostika, endoskopická ultrasonografie, jícnová pH-metrie nebo ezofageální manometrie.

Závěr

Narušení vývoje polykání může vést k různým formám orálních senzomotorických dysfunkcí. Porucha polykání v dětském věku je závažným rizikovým faktorem, který ohrožuje zdraví, kvalitu života a dokonce i život dítěte. Diagnostika dysfagie může být spolu s výsledky kineziologického vyšetření základem pro cílenou terapii postavenou na spolupráci fyzioterapeuta s klinickým logopedem v rámci komplexní péče o dítě.

V našich podmínkách jen málo klinických pracovišť může nabídnout komplexní péči, při které by byla samozřejmostí spolupráce klinického logopeda s fyzioterapeutem. Klinické úvahy nad jednotlivými pacienty tak probíhají odděleně na dvou z prvního pohledu odlišných pracovištích, i když stanovené cíle mohou být totožné a jen zaměřené na jiné etáže motorického systému. Optimální s ohledem na dítě a jeho rodinu by byla možnost stanovování cílů pro terapii společně na základě komplexního zhodnocení zahrnujícího očekávání rodičů a přiměřených cílů zúčastněných odborníků. Předpokládáme, že tyto teoretické podklady budou v budoucnu sloužit k vytvoření konkrétních doporučení pro praxi.

Příspěvek vznikl s podporou VZ MŠMT ČR MSM 0021620864 a SVV.

Adresa pro korespondenci:

PhDr. Tereza Nováková, Ph.D.

Katedra fyzioterapie FTVS UK

J. Martího 31

162 52  Praha 6

e-mail: tnovakova@ftvs.cuni.cz