Koordinačná dynamická terapia aplikovaná pri syndróme bolestivého ramena

Ochorenie ramenných kĺbov a ich okolitých štruktúr je relatívne často sa vyskytujúcim javom v rehabilitačnej praxi.

Koordinačná dynamická terapia (CDT), aplikovaná prostredníctvom zariadenia Giger MD^®, integruje súhrnnú snahu o maximálnu mieru obnovy thorako-skapulo–humerálnej koordinácie pletencových svalov. Giger MD^® je medicínske zariadenie umožňujúce kinematicky súvisiacu prácu horných a dolných končatín v cyklických vzorcoch pohybu.

V tejto práci dokumentujeme priaznivý efekt CDT u 51-ročnej pacientky s anamnézou syndrómu bolestivého ramena.

Kľúčové slová:
syndróm bolestivého ramena, impingement syndróm, koordinačná dynamická terapia

ÚVOD 

Koordinačná dynamická terapia (Coordination Dynamics Therapy – CDT, Schalow) vychádza z poznatkov motorického učenia opakovaním pohybov, ktorá popisuje koreláciu medzi opakovaním činností a zlepšením motorickej funkcie (1, 8, 9). CDT využíva rôzne stratégie na reparáciu. Tieto stratégie sú založené na korekcii narušenej autoregulácie CNS za účelom kompenzácie straty pohyblivosti a reparácie poškodených autonómnych funkcií.

CDT zlepšuje funkciu CNS po úrazoch, CMP, malformáciách alebo degeneratívnych ochoreniach. Pacienti môžu nacvičovať pohyby, ktoré sa chcú naučiť - napr. chôdza, alebo môžu využívať rytmické, dynamické, koordinované stereotypné pohyby, ktoré aktivujú  a reparujú premotorické spinálne oscilačné okruhy (napr. pomocou nacvičovania skokov na  trampolíne alebo odrazovom mostíku).

Na tento účel sa  tiež využívajú medicínske zariadenia, ktoré umožňujú cyklické rotačné pohyby horných a dolných končatín s meniacou sa striedavou koordináciou medzi HK a DK.

CDT teda zahŕňa:

1. Nácvik automatizmov (napr. vrodené pohybové stereotypy v rámci ontogenézy), ako je plazenie, lezenie, chôdza a beh. 
2. Nácvik už v minulosti naučených pohybových stereotypov (napr. naučenie automatizmov s vysokými nárokmi na stabilitu, ako je chôdza po schodoch).
3. Nácvik rytmických dynamických stereotypných pohybov, ako sú skoky na odrazovom mostíku (na reparáciu neuronálnych zostáv – spinálne oscilátory).
4. Tréning na špeciálnych zariadeniach - zahŕňa vykonávanie integrovaných pohybov, v ktorých sú HK a DK presne koordinované. Ide o nácvik  pohybov  predefinovaných v zariadení, čo umožňuje zlepšenie synchronizácie a koordinácie akčných potenciálov. 

Aktivácia spinálnych a supraspinálnych CPG (central pattern generators), ako sa popisuje v experimentoch na zvieratách, podporuje teoretický základ tohto terapeutického konceptu. Výsledky štúdií na zvieracích modeloch predpokladajú existenciu neuronálnych okruhov v mieche, zodpovedných za lokomóciu, ktoré sú schopné nezávisle od supraspinálnej aktivity  generovať motorický vzorec pohybu – central pattern generator (5, 7, 12, 13). CPG sú aktivované nižšími mozgovými centrami (mozgový kmeň, bazálne gangliá), ktoré následne aktivujú svaly vykonávajúce cyklické a opakované chôdzové pohyby (14).

Existenciu CPG u človeka by mohol podporiť aj fakt, že reflex chôdzového mechanizmu je zachovaný aj u anencefalických novorodencov (3, 6), avšak jednoznačný dôkaz stále chýba.

Pre stimuláciu spinálnych centier v mieche je zásadné optimálne množstvo aferentných vzruchov. To môžeme dosiahnuť opakovaním pohybov končatín v rytmickom fyziologickom vzorci (12). 

Indikačnou skupinou CDT sú :

• Náhle cievne mozgové príhody.
• Traumy mozgu, miechy.
• Sclerosis multiplex.
• Parkinsonova choroba.
• Detská mozgová obrna.
• Rázštepové poruchy (spina bifida).
• Hypotrofia, atrofia svalstva z inaktivity.
• Degeneratívne ochorenia kĺbov, vertebrogénne ochorenia.
• Poškodenia periférnych nervov (polyneuropatie). 

V Rehabilitačnom centre Harmony využívame na CDT prístroj s distribučným názvom Giger MD^® (obr. 1). Je to medicínske zariadenie umožňujúce kinematicky súvisiacu prácu horných a dolných končatín v cyklických vzorcoch pohybu. S pohybmi končatín vykonáva pacient tiež trojdimenzionálny pohyb trupovým svalstvom.

Tento pohyb končatín, predovšetkým v ľahu, je často prvým možným pohybom vôbec, ktorý pacient môže vykonávať sám napr. po úraze miechy v cervikálnej oblasti. Prostredníctvom toho sa aktivujú neurónové siete rostrálne a kaudálne naprieč miestom lézie. Aferentné a eferentné vstupy prechádzajú cez poškodenú oblasť miechy a vytvárajú koordinovanú komunikáciu medzi cervikálnou a lumbálnou intumescenciou. Zariadenie využíva cyklické rotačné pohyby horných a dolných končatín s meniacou sa striedavou koordináciou medzi HK a DK.

Nastavením brzdnej sily zariadenia Giger MD^® môžeme kontinuálne generovať silu viac ako 200 W. Nižšia brzdná sila umožní zahriatie svalov šliach a kĺbov. Pohyb je symetrický, harmonický, koordinovaný. Sila je rovnomerne rozložená a kľukami je možné otáčať smerom vpred a vzad s dvomi spôsobmi uchopenia, a to zhora a zospodu. 

Takáto presnosť koordinovaných pohybov je dôležitá pre aktiváciu denervovaných neurónov v mieste a pod miestom poranenia. Akčný potenciál je generovaný v axonálnom výbežku z aferentných impulzov len vtedy, ak celková suma potenciálov, prichádzajúcich z dendritov na telo nervovej bunky, prekročí prah excitácie. Tieto potenciály sú presne synchronizované a koordinované (časová a priestorová sumácia akčných potenciálov). Nepresné a nekoordinované pohyby generujú asynchrónnu depolarizáciu z aferentných vstupov, takže sa nedosiahne dostatočný potenciál na šírenie vzruchu. (24).

Koordinačnou dynamickou terapiou ovplyvňujeme rytmicky sa aktivujúce neurónové siete prostredníctvom na milisekundy presne generovaných proprioceptívnych a exteroceptívnych aferentných impulzov.

Softvér inštalovaný v zariadení umožňuje zobrazenie a záznam priebehu terapie. Hodnota dynamickej koordinácie je integratívnym a určujúcim parametrom charakterizujúcim stav neurónových sietí v súlade s narušeným motorickým programom hodnoteným povrchovou EMG (23, 26). Koordinácia končatín vyjadrená „rytmicitou“ analyzovanou softvérom zariadenia a zobrazenou v grafickej podobe na monitore koreluje s hodnotami získanými vyšetrením povrchovou  EMG (23, 26).

Podľa pravidelnosti zobrazenej krivky „rytmicity“ je možné  demonštrovať a vizualizovať efekt terapeutickej intervencie, čo významne prispieva k motivácii pacienta (biofeedback). Inštalovaný softvér umožňuje grafické a alfanumerické ukladanie dát. Zaznamenávajú sa osobné údaje a výkon, ako je spotreba kalorická, watt, počet otáčok, rýchlosť, pulz (obr. 2, obr. 3).

Terapiu je možné prevádzať v stoji, v sede (s modifikáciu sedu na lopte), v ľahu, čo umožní znížiť gravitačnú záťaž na minimum. Vzorec záťaže je možné tiež kombinovať súčasne: malé rotačné pohyby v kombinácii s miernym odporom alebo tlakom. Umiestnenie upínacej tyče a vzdialenosť medzi kľukami HK a DK je možné variabilne upravovať, čím dosiahneme rôzne možnosti tréningových parametrov so zohľadnením individuálnych potrieb pacienta. 

V rámci tréningu sa uplatňujú:

• pohyb v kvadrupedálnom skríženom vzorci vyžadujúci koordinovanú aktivitu HK, DK a svalov trupu,
• aktívne cvičenia HK (flexia, extenzia, extrarotácia, intrarotácia ramenného kĺbu, flexia, extenzia lakťového kĺbu, flexia, extenzia zápästia, úchop),
• repetitívne aktívne pohyby,
• simultánne alternujúce pohyby,
• distálne a proximálne pohyby,
• facilitácia synkinézami druhostranných končatín,
• facilitácia pohybovými vzorcami,
• rotačné pohyby chrbtice v 3 dimenziách, extenzia chrbtice, nutačné pohyby v C oblasti chrbtice a SI kĺbov panvy,
• pohyb v otvorených biomechanických reťazcoch. 

Tréningové parametre

• Frekvencia: 2-5x týždenne.
• Trvanie tréningu: 4 - 12 týždňov, ak zaznamenávame progresívne zlepšovanie, je vhodné dĺžku terapie predĺžiť.
• Čas terapie: 30 min.
• 1,5 min. pohyb vpred striedavo s 1,5 min. pohybom vzad

KAZUISTIKA

51-ročná pacientka s miernymi a sporadicky sa vyskytujúcimi vertebrogénnymi obtiažami a s anamnézou syndrómu bolestivého ramena vľavo (2007) bola vyšetrená na našej ambulancii pre cca 3 mesiace (od decembra 2011) pretrvávajúce a zhoršujúce sa bolesti tentokrát pravého ramenného kĺbu. Pacientke tieto ťažkosti znemožnili vykonávanie bežných denných činností (napr. šoférovanie, varenie). 

Vo februári 2012 vyšetrená na ortopedickej ambulancii, kde bol diagnostikovaný impingement syndrome omae l. dx , cervikobrachiálny syndróm l. dx , hypermobilný syndróm. V ten deň bol tiež aplikovaný depomedrol do subakromiálneho priestoru a začala sa ambulantná rehabilitácia na pracovisku podľa rajonizácie (mäkké techniky, kinezioterapia, fyzikálna terapia 2 týždne). 

Na RTG PRK bola popísaná kranializácia hlavice humeru, kalcifikácia úponu m. supraspinatus, RTG C chrbtice poukázalo na napriamenie krčnej lordózy s incipientným  blokom a prítomné boli tiež spondylartrotické zmeny. Obstreky, fyzikálna ani manuálna terapia nepriniesli výraznejšiu úľavu.

V objektívnom náleze pri vstupnom vyšetrení v ambulancii RC Harmony (apríl 2012) dominovala výrazná spontánna aj palpačná bolestivosť, obmedzenie pohyblivosti a oslabenie svalov PHK pri všetkých začatých pohyboch. Prítomné boli tiež viacpočetné muskuloskeletálne dysfunkcie v oblasti cervikothorakálneho prechodu. 

Po predchádzajúcej pozitívnej skúsenosti sme aplikovali koordinačnú dynamickú terapiu prostredníctvom zariadenia Giger MD^® s frekvenciou 2-3x T. Jedna terapeutická jednotka trvala 30 min. Cyklické pohyby vpred sa striedali s cyklickými pohybmi vzad po 1,5 minúte.

V priebehu  nasledujúcich 9 týždňov (25 terapeutických jednotiek) došlo k postupnému ústupu subjektívnych obtiaží, zväčšeniu rozsahu pohyblivosti v PRK, k zvýšeniu svalovej sily pletenca PHK, zlepšeniu  dynamiky C - Th chrbtice. Pacientka už dokázala pri pohyboch pravú lopatku lepšie stabilizovať. Zlepšil sa tiež stereotyp abdukcie v ramennom pletenci (tab. 1, tab. 2).

   

DISKUSIA

V poslednej dobe sa začínajú uplatňovať názory, že zložitejšie vzorce vrodených reakcií vznikajú v nervových obvodoch, ktoré nemajú charakter klasického reflexného oblúka. Vzorec správania je určovaný endogénnou vzruchovou aktivitou, ktorá nevyžaduje periférnu stimuláciu zmyslových orgánov. Aj tak je však aferentná signalizácia z končatinových proprioreceptorov dôležitá. Úlohou aferentnej signalizácie je reflexne upravovať motorický program generátorov pohybového vzorca tak, aby výsledný lokomočný pohyb bol zladený s terénom, po ktorom sa uskutočňuje.

Generátor vzorca lokomočného pohybu je situovaný v spinálnej mieche, a to samostatne pre každú končatinu. Pokiaľ sú všetky končatiny v činnosti, je aktivita všetkých generátorov navzájom koordinovaná. Generátor nie je schopný pracovať spontánne. Usudzuje sa, že generátor vzorca lokomočného pohybu je aktivovaný signálom vychádzajúcim z istej oblasti retikulárnej formácie stredného mozgu, označovanej ako mezencefalická lokomočná oblasť (mesencephalic locomotor region). Toto centrum nielen spúšťa generátor lokomočného pohybu, ale určuje aj charakter lokomócie, t. j. či pôjde o chôdzu, beh či cval (11).

V priebehu posturálno pohybovej ontogenézy človeka ramenný pletenec primárne zaisťuje i lokomóciu (plazenie, „štvornožkovanie“, kvadrupedálna chôdza vo frontálnej rovine pri opore). Neskôr sa HK oslobodzuje z lokomočnej funkcie a rozvíja sa funkcia úchopu a manipulácie. Ak nie je pôvodné prepojenie svalových reťazcov (pletenec ramenný a panvový) facilitované, môže byť príčinou vertebrogénnych obtiaží. 

Ochorenie ramenných kĺbov a ich okolitých štruktúr je v rehabilitačnej praxi relatívne často sa vyskytujúcim javom. Najviac štúdií o incidencii a prevalencii syndrómu bolestivého ramena pochádza zo Škandinávie (27). Ak toto ochorenie definujeme ako „prítomnosť klinicky potvrdeného obmedzenia pohyblivosti, prejavujúce sa obmedzením pasívnej abdukcie a intrarotácie so súčasnou bolestivosťou“, potom ročný výskyt tohto syndrómu v celej populácii je 1 % a u jedincov v 4. a 5. vekovej dekáde 2,5 % (2). Zo všetkých patológií ramenného pletenca sa pripisuje 44-60 % impingement syndrómu, ktorý je v súčasnosti chápaný ako nález patológií v subakromiálnom priestore (15).

Impingement syndróm zahŕňa patologické afekcie rotátorovej manžety (ruptúry), tendinitídu šľachy caput longum m. bicipitis brachii a inflamatórny proces subakromiálnej burzy. Nesmieme zabúdať na fakt, že ramenný kĺb je súčasťou funkčného celku pletenca hornej končatiny, a teda je nevyhnutné venovať sa tejto oblasti komplexne. Pri terapii sa často využívajú metodiky integrujúce zložku kvadrupedálnej lokomócie (Vojta, Kabat, dynamická neuromuskulárna stabilizácia podľa Kolářa).

Cieľom terapie je redukcia bolesti a umožnenie koaktivácie jednotlivých svalových skupín. Stabilizácia lopatky predstavuje významný faktor v terapii syndrómu bolestivého ramena. Obnova posturálnych synergií svalov ramenného pletenca umožní udržanie mediokaudálnej pozície lopatky.

Keďže CDT integruje súhrnnú snahu o maximálnu mieru obnovy thorako-skapulo-humerálnej koordinácie pletencových svalov, rozhodli sme sa u pacientky s impingement sy po predchádzajúcej priaznivej skúsenosti uplatniť princípy koordinačnej dynamickej terapie aplikovanej prostredníctvom zariadenia Giger MD^®. 

Sme si plne vedomí možnosti podielu spontánnej úpravy rozsahu pohybu a ústupu subjektívnych ťažkostí pri autoreparačných procesoch organizmu (napr. pri reparácii parciálnej ruptúry niektorého zo svalov rotátorovej manžety, event. resorpcii výpotku pri  burzitídach, synovitídach).   

ZÁVER

Po 9 týždňovom tréningu pomocou zariadenia Giger MD^® sme zaznamenali objektívne zlepšenie motorických funkcií pacientky. Pozorovali sme zlepšenie pohyblivosti a zlepšenie stereotypu abdukcie v ramennom kĺbe, ako aj zlepšenie dynamiky chrbtice. Toto zlepšenie korelovalo s úpravou koordinácie horných a dolných končatín, vyjadrenej prostredníctvom „harmonicity/rytmicity“, graficky znázornenej na monitore (24). V rámci diferenciálnej diagnostiky by bolo vhodné doplniť aj ďalšie zobrazovacie vyšetrenia (napr. USG, MRI) na vylúčenie štrukturálnych zmien ramenného kĺbu a okolitých tkanív. Pre objektivizáciu priaznivého účinku je potrebné rozšíriť počet pacientov so syndrómom bolestivého ramena, u ktorých bola aplikovaná CDT. 

Štúdie zahraničných autorov dokumentujú  priaznivý efekt tejto terapeutickej intervencie na motorické funkcie pacientov po úrazoch mozgu, miechy, cievnych mozgových príhodách, DMO (16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26).

Ako vyplýva z našich klinických skúseností a z prác pozostávajúcich z kazuistík (10, 28), je možné CTD aplikovať u pacientov s juvenilnou a adolescentnou skoliózou. Predpokladáme, že koordinačná dynamická terapia by mohla byť prínosom aj v ámci komplexnej terapie pacientov so syndrómom bolestivého ramena.   

Zoznam skratiek:

DMO   – Detská mozgová obrna

CMP    – Cievna mozgová príhoda

CDT    – Coordination Dynamics Therapy

CPG     – Central Pattern Generators  

MUDr. Stanislava Klobucká, Ph.D.

Rehabilitačné centrum Harmony

Kudlákova 2

841 01  Bratislava

Slovenská republika

e-mail: stanislavaklobucka@gmail.com