Zvládání bolesti v rámci léčebné rehabilitace - výsledky ankety účastníků kurzu „Diagnostika a léčba bolesti v rehabilitaci“

Práce seznamuje s výsledky ankety 151 účastníků kurzů Diagnostiky a léčby bolesti v rehabilitaci, kteří zodpovídali otázky zaměřené na potřeby edukace, jejich vlastní zkušenosti a problémy v tlumení bolesti u pacientů v rámci rehabilitační a fyzikální medicíny. Výsledky ankety poukázaly na nedostatky v pregraduální a postgraduální teoretické i praktické přípravě na zvládání zejména chronických bolestí. Závažným problémem v klinické praxi je nedostatek času na tyto pacienty, ze strany pacientů potom nedostatečná adherence k rehabilitační léčbě a neuspokojivá compliance. Limitujícím faktorem v komplexním zvládání bolesti je kvalita spolupráce s dalšími specialisty.

Klíčová slova:
rehabilitační medicína, bolest, diagnostika bolesti, zvládání bolesti, edukace, pregraduální, postgraduální

ÚVOD

Bolest je jedním z hlavních důvodů proč jsou nemocní odesíláni na pracoviště léčebné rehabilitace (LR) a fyzioterapie a proč také tato pracoviště vyhledávají. Problémem u části z nich je však skutečnost, že bolest je spojena s pohybovými poruchami (motorickým deficitem – poruchou hybnosti, poruchou koordinace apod.), které jsou zvládány odlišnými metodami a postupy než samotná bolest. Terapeutické postupy jsou společné pouze u některých diagnóz pro současně se vyskytující algický stav a některý z výše zmíněných pohybových problémů.

Význam volby nejvhodnější terapie se zvýrazňuje u chronických bolestí, kde se vedle somatické složky objevují i významné komponenty psychické a u některých nemocných i sociální (3). Biopsychosociální charakter těchto bolestí vyžaduje specifické přístupy (8), při nichž je nutné vycházet z přesné diagnostiky typu a poté ze znalostí optimálních léčebných postupů pro jednotlivé patofyziologické typy bolestí a pro konkrétní jednotlivé diagnózy. Tento požadavek vyplývá nepřímo již z definice bolesti, která byla vytvořena Mezinárodní společností pro studium bolesti (IASP) a jejíž český překlad je následující: Bolest je nepříjemný smyslový a emoční prožitek (zážitek), spojený se skutečným nebo potenciálním poškozením tkáně (tkání), nebo popisovaný výrazy pro takové poškození. Bolest je vždy subjektivní (10, 12).

Pro provázanost procesů somatických, psychologických (a někdy i sociálních, případně i spirituálních), jsou potřebné znalosti a dovednosti v oblasti algeziologie, aplikované v rámci léčebné rehabilitace. Proto Společnost rehabilitační a fyzikální medicíny ČLS JEP zařadila do vzdělávacího programu v rámci specializační přípravy v tomto oboru kurz „Diagnostika a léčba bolesti v rehabilitaci“, v němž jsou frekventanti seznamováni s klasifikacemi bolestivých stavů, se základními oblastmi diagnostiky, specifikami vyšetřovacích postupů v algeziologii, psychologickými problémy pacientů s chronickou bolestí a léčebnými postupy u nejčastějších algických stavů v LR. Jeho rámcový obsah je uveden ve Věstníku MZ ČR z roku 2009, v částce 10 (18).

Pro získání informací o stavu vzdělávání v problematice bolesti byli účastníci všech kurzů požádáni o vyplnění krátké ankety s otevřenými otázkami, zaměřenými na přínos jednotlivých přednášených a demonstrovaných témat a na vlastní názory na jejich dosavadní vzdělání v této oblasti a zvládání bolestivých stavů v jejich vlastní klinické praxi.

METODIKA

Do hodnocení bylo zařazeno celkem 151 frekventantů šesti kurzů Diagnostiky a léčby bolesti v rehabilitaci, kteří se jich zúčastnili od roku 2007 do ledna 2011. Anketa zahrnovala celkem devět otevřených otázek, z nichž bylo pro tuto práci hodnoceno pět. Zařazené otázek byly následující:

• Které téma bylo pro Vás osobně nejpřínosnější?
• Které z informací nebo témat nejspíše nejvíce využijete ve své praxi?
• V čem cítíte největší nedostatky ve vlastní práci s pacienty trpícími chronickými bolestmi?
• Máte pocit, že Vaše dosavadní pregraduální a postgraduální příprava v problematice bolesti byla dostatečná?
• V čem vidíte největší problémy pacientů, kteří trpí chronickými bolestivými syndromy, léčených na rehabilitačních pracovištích?

Počet odpovědí od účastníků kurzů se v jednotlivých otázkách lišil, protože někteří z frekventantů nezodpověděli všechny otázky. Proto budou u jednotlivých otázek uváděny konkrétní počty respondentů. Zastoupení odpovědí je v této práci vyjádřeno procentem z celkového počtu odpovědí pro danou otázku. (S omezením, že v předložené práci budou prezentovány pouze ty odpovědi, které se objevily u více než 10 % respondentů.)

VÝSLEDKY

Odpovědi se výrazně lišily, což bylo podmíněno tím, že do kurzů přicházejí jak zkušení lékaři s atestací v jiném základním oboru, tak i lékaři – čerství absolventi fakult, dosud bez vlastních praktických zkušeností. Odlišné relativní zastoupení odpovědí vycházelo na jedné straně ze skutečnosti již praktických klinických zkušeností a znalostí problémů rutinní medicínské praxe, na druhé straně z převahy dosud recentních teoretických zkušeností ze studia na lékařských fakultách.

Výsledky ankety pro jednotlivé otázky jsou následující:

Které téma bylo pro Vás osobně nejpřínosnější? (n=148)

Farmakoterapie bolesti 64,2 %

Poznatky o konkrétních diagnózách spojených s bolestmi 24,3 %

Patofyziologie, klasifikace a hodnocení bolesti 13,5 %

Fyzikální terapie 11,5 %

Zobrazovací metody u algických stavů pohybového systému 11,5 %

V tematickém okruhu farmakoterapie bolesti byl největší zájem o v současnosti doporučovaná léčiva a jejich kombinace v našich podmínkách, o podávání analgetik a adjuvantních analgetik, kde zejména v oblasti neuropatických bolestí a v otázce podávání psychofarmak u chronických bolestivých stavů byly zjištěny nedostatky jak v pregraduální přípravě, tak i nedostatečná úroveň edukace v období postgraduálním. Závažným a dosud nevyřešeným problémem je omezená preskripce specialistů RFM a velmi nízké finanční limity pro rehabilitační pracoviště ze strany zdravotních pojišťoven, které tak významně omezují možnosti komplexní léčby konkrétního pacienta po dobu rehabilitace pouze jeho specialistou v tomto oboru. Jednotlivé diagnózy a okruhy diagnóz spojené s bolestmi, které přinesly nové poznatky v kurzu, budou podrobněji probrány v části diskuse.

Pouze malá část frekventantů kurzu byla před jeho absolvováním seznámena s patofyziologickou klasifikací bolestí, která má zásadní význam pro volbu terapie. Obdobně jen malá část z nich byla seznámena s možnostmi hodnocení bolesti, jak bude podrobněji přiblíženo v diskusní části této práce.

Které z informací nebo témat nejspíše nejvíce využijete ve své praxi? (n=146)

Poznatky o farmakoterapii bolesti 56,8 %

Bližší seznámení s diagnózami, spojenými s bolestmi různých typů 26,7 %

Informace o fyzikální terapii u bolestivých stavů 17,8 %

U fyzikální terapie v léčbě bolesti byl největší zájem o elektroterapii, kde poznatky v učebnicích jsou ve velké většině případů pouze empirické a chybí jejich objektivní zhodnocení. Proto expertní systém přednášejícího (Mgr. J. Urban) přinesl účastníkům specificky zaměřený pohled s vlastními zkušenostmi jak z hlediska teoretického, tak i praktického. Jak vyplynulo z ankety, tak i z verbálních připomínek, část frekventantů by přivítala větší časový prostor na praktické demonstrace aplikací, protože zde upozorňují na deficit i v postgraduálním vzdělávání.

V čem cítíte největší nedostatky ve vlastní práci s pacienty trpícími chronickými bolestmi? (n=148)

Nedostatek času na pacienty 39,2 %

Nedostatečná znalost farmakoterapie bolesti 19,6 %

Nedostatek zkušeností v diagnostice a léčbě bolestivých stavů 17,6 %

Nedostatek psychologických a psychoterapeutických dovedností 14,9 %

Relativně vysoké procento respondentů odhalilo zásadní problém – nedostatek času na pacienty – ovlivňující nejen profesionální výkon, ale zasahující do oblasti psychické (kvalita interakce lékař-pacient), někdy dokonce až do oblasti etické. Tento profesní deficit je podmíněn výkonovým (bodovým) systémem našeho zdravotnictví, které nedostatečně oceňuje časovou náročnost některých výkonů, jako např. podpůrnou psychoterapii, nezbytnou zejména u chronicky nemocných. S tím souvisí i v anketě přiznaná nedostatečná připravenost lékařů v oblasti psychologické a psychoterapeutické, které tvoří integrální součást péče o pacienty s bolestí. Sebekritičnost, respektive posouzení vlastní připravenosti, demonstrovaly odpovědi vypovídající o znalostech v oblasti farmakoterapie a diagnostiky a terapeutického zvládání algických stavů.

Máte pocit, že Vaše dosavadní pregraduální a postgraduální příprava v problematice bolesti byla dostatečná? (n=145)

Úroveň pregraduálního vzdělání v oblasti bolesti – nedostatečná u 39,6 % respondentů.

Úroveň postgraduálního vzdělání v oblasti bolesti – nedostatečná u 26,2 % respondentů.

Odpovědi respondentů reflektovaly současný stav pregraduální edukace v problematice bolesti, který lze označit jako roztříštěnost a absenci komplexního pohledu na tuto oblast. Pouze na některých lékařských fakultách v naší republice je samostatný předmět věnovaný algeziologii. Ne vždy je však jeho rozsah dostatečný pro potřeby budoucí praxe. Na jiných fakultách studenti získávají fragmentální znalosti o bolesti ve fyziologii, patofyziologii, farmakologii a následně až v některých klinických oborech.

V čem vidíte největší problémy pacientů léčených na rehabilitačních pracovištích, kteří trpí chronickými bolestivými syndromy? (n=142)

Nedostatečné zapojení a nedostatečná compliance při dodržování doporučené terapie a režimových opatření 25,4 %

Problémy v dostupnosti a úrovni spolupráce s lékaři jiných odborností 20,4 %

Obtížná dostupnost až absence psychologů a psychoterapeutů pro pacienty s bolestmi 16,9 %

DISKUSE

Velká variabilita odpovědí byla podmíněna otevřeným charakterem otázek ankety, které umožňovaly široké spektrum odpovědí, které jsou přínosné a inspirativní jak pro edukaci v léčebné rehabilitaci, tak i z pohledu obecně zdravotnického. Rovněž některé z názorů, které se objevily u méně jak deseti procent respondentů, by zasloužily samostatný podrobnější rozbor, na který však v tomto příspěvku není dostatečný prostor. Proto budou komentovány pouze výpovědi z výsledkové části.

Překvapivým zjištěním byla skutečnost, že v otázkách na přínos v rámci vzdělávání i na praktickou využitelnost získaných poznatků uvedl relativně nejvyšší počet respondentů oblast farmakoterapie, v níž pociťovali nedostatky jak v úrovni teoretické, tak i praktické. Výuka farmakologie v oblasti bolesti jim na lékařských fakultách neposkytla dostatek znalostí pro aplikaci v oblasti farmakoterapie. Současně vysoké procento účastníků kurzu považovalo omezení preskripce v rámci LR za snížení jejich profesní kompetence a prestiže, protože komplexní léčba jejich pacientů je v této situaci ovlivňována buď praktickým lékařem nebo specialistou jiného oboru, kteří ne vždy respektují potřeby rehabilitačního programu. Proto farmakologie a farmakoterapie bolesti byla pro většinu frekventantů oblastí, v níž měli zájem se zdokonalit, rozšířit a prohloubit své znalosti. To je v souladu s výsledky meta-analýz bolestivých stavů pohybového a nervového systému léčených i na pracovištích LR a fyzioterapie, které potvrzují, že specificky odlišná farmakoterapie pro akutní, resp. chronické algické stavy, má prokázaný příznivý efekt, který nelze nahradit jinými léčebnými postupy. To platí jak pro nocicepční bolesti (bolesti páteře a kloubů) (12, 17), tak pro bolesti neuropatické (1, 2) i smíšené.

Pro část frekventantů patřily v prvních dvou otázkách mezi nejpřínosnější informace o konkrétních diagnózách spojených s bolestmi. S některými z těchto diagnóz nebyli podle jejich názoru dostatečně seznámeni v předchozím období – z nich uvádím jako příklady neuropatické bolesti, bolesti hlavy, fibromyalgické a myofasciální bolestivé syndromy. U jiných získali nové náhledy nebo nové poznatky o diagnózách známých ze studia i z praxe – sem patřily bolesti zad a krční páteře, bolesti ramena, artrózy a dále například komplexní regionální bolestivý syndrom I. Pro doplnění poznatků z kurzu poskytuje naše odborná literatura podrobné (14) i pro praxi úžeji (12) zaměřené přehledy v oblasti bolestivých stavů a diagnóz. Za přínos bylo považováno seznámení s etiopatogenezou některých algických stavů, s jejich diferenciální diagnostikou a s možnostmi jejich léčby v souladu s evidence-based medicine i empirickými zkušenostmi našich lékařů. Přestože jen malé procento (13,5 %) lékařů v anketě přiznalo, že není seznámeno s možnostmi hodnocení bolesti v klinické praxi, při ústním dotazu bylo zjištěno, že je jich většina a že mají zejména problémy s interpretací i nálezů z jednodušších metod hodnocení. Na většině pracovišť ani u chronických pacientů nepoužívají nonverbální (například vizuální analogovou škálu), ani verbální metody hodnocení (například krátkou formu dotazníku McGillovy Univerzity – SF MPQ) (11).

Jak z hlediska teoretického, tak zejména pro praxi, považovali účastníci kurzu za přínosné téma fyzikální terapie v tlumení bolestí, kde je zajímaly především zásady volby jednotlivých metod a předpis lege artis pro složitější procedury. Přednáška o zobrazovacích metodách u bolestivých stavů pohybového sytému, především páteře a kloubů, byla pro větší část účastníků prvním systematičtějším seznámením s nimi z aspektu algeziologického, pro jiné byl přínosnou rekapitulací. Nepřínosná byla pouze pro frekventanty s atestací z ortopedie, případně z neurologie. Pro doplnění poznatků o zobrazovacích technikách u bolestivých stavů v rehabilitaci byla účastníkům doporučena u nás dostupná literatura (7, 15, 16).

Velmi závažným zjištěním s vysokou výpovědní hodnotou byla odpověď téměř 40 % účastníků, že největším nedostatkem v jejich práci s pacienty trpícími bolestmi, zejména chronickými, je nedostatek času na ně! Tato skutečnost by měla být mementem o chybách a nedostatcích v systému našeho zdravotnictví, zaměřeného hlavně výkonově (kvantitativně), bez ohledu na kvalitu a náročnost ve zvládání odborně a psychologicky náročných situacích, jakými jsou právě do té doby neúspěšně nebo nedostatečně úspěšně léčení pacienti s algickými stavy.

Základní problém spočívá již v nedostatku času na odběr podrobné anamnézy, kde dostatečně podrobná anamnéza, včetně farmakologické, vyžaduje u těchto nemocných přibližně 25-40 minut, kde časovou úsporu mohou přinést časově nenáročné dotazníky, jako například SF MPQ, dotazník interference bolestí s denními aktivitami (11) a k rychlému odhalení deprese například Zungova sebeposuzovací stupnice deprese (6).

S kvalitou a způsobem získávání anamnestických údajů souvisí i často opomíjená úroveň komunikace lékaře (i dalších zdravotnických pracovníků – fyzioterapeutů, zdravotních sester a dalších) s pacientem s bolestmi. Významné je to zejména již při prvním kontaktu, kdy navázaný vztah (interakce) rozhoduje o úrovni jejich další spolupráce, tj. o důvěře, akceptování podpůrné psychoterapie, o adherenci k léčbě a současně o kvalitě compliance. Ne vždy mladí (ale i zkušení) lékaři dostatečně zvládají kvalitní a adekvátní způsob komunikace. Pokud nemají vzory na svém pracovišti, lze získat potřebné dovednosti nejen ve speciálních kurzech, ale i z naší odborné literatury (4).

Z výsledků ankety vyplynul i další významný poznatek, a to o nedostatku zkušeností v diagnostice a léčbě bolestivých stavů přiznanou částí respondentů. Je to další memento o skutečnosti, že studenti medicíny jsou připravováni ke zvládáni etiologie nebo k zásahu do etiopatogeneze choroby nebo stavu, nejsou však dostatečně edukováni v odlišení typů bolesti, v jejich patofyziologických mechanismech, v optimálních léčebných postupech a zejména v komplexnosti dopadu algického stavu na konkrétního jedince (podle ankety 39,6 % z nich). Údaj o připravenosti v algeziologické oblasti v období postgraduálním (jako nedostatečné jen u 26,2 %) byl zkreslen tím, že někteří frekventanti zahrnovali omylem do hodnocení stav jejich vzdělání až po absolvování kurzu. Dalším důvodem deficity může být obtížná dostupnost informací o zvládání bolesti i v publikacích s širokým záběrem rehabilitační problematiky, kde je i v kapitole věnované bolesti vymezen jen malý prostor pro vlastní rehabilitaci a fyzikální terapii (5). Přesto lze získat stručný přehled o možnostech a přínosu rehabilitace pro nemocné s algickými stavy i v naší literatuře (9).

Z významných faktorů, které snižují výsledný efekt rehabilitačních procedur u pacientů s bolestmi, zejména chronickými, registrovala přibližně čtvrtina respondentů nedostatečnou úroveň spolupráce nemocných, nedůslednost až neochotu dodržovat doporučený léčebný režim, čili nedostatečnou úroveň compliance těchto pacientů. Je otázkou, zda jsou lékaři a fyzioterapeuti vždy schopni optimálně motivovat nemocné k jimi doporučené a zavedené léčbě.

Přibližně pětina účastníků kurzu si stěžovala na obtíže s dostupností specialistů, kteří by jim pomohli zvládat algické stavy. Vedle toho je na některých pracovištích problémem i neuspokojivá úroveň spolupráce s odborníky jiných lékařských oborů v komplexním zvládání bolesti. Obdobně asi šestina frekventantů pociťovala jako nedostatek obtížnou dostupnost nebo nedostatek psychologů a psychoterapeutů, kteří jsou jim schopni napomoci jak v diagnostice, zhodnocení stavu pacientů s algiemi z jejich hlediska, tak zejména v doplnění léčebné palety, kterou jsou tito odborníci schopni i u nás poskytnout (13).

Další postřehy, informace a odpovědi, které se objevovaly s nižší četností, nemohou být v tomto příspěvku probírány pro jeho limitovaný rozsah, přestože některé z nich by si zasloužily samostatné zpracování a svědčí o vnímavosti a schopnosti registrovat nedostatky a problémy v této zdravotnické oblasti lékaři připravujícími se k atestaci v oboru RFM.

ZÁVĚRY

Odpovědi na otázky ankety ukázaly, že v předchozí edukaci nebyla dostatečně zdůrazňována specifita problematiky bolesti (především chronické), že není dostatečně známa patofyziologie bolestí různých typů, klasifikace a hodnocení algických stavů. Získané odpovědi svědčí o rozdílné úrovni znalostí o jednotlivých typech bolesti a o diagnózách spojených s bolestmi.

Výsledky ankety upozornily u části respondentů na nedostatky v pregraduální i postgraduální přípravě v oblasti diagnostiky a léčby bolesti.

Závažným nedostatkem je absence systematické edukace v oblasti diagnostiky a terapie bolesti (nyní označované jako algeziologie).

Pro komplexní zvládání algických stavů v době rehabilitační péče chybí u vysokého procenta respondentů dostatečné znalosti farmakologie a farmakoterapie bolesti. Na straně části pacientů je problémem jejich nedostatečné zapojení a compliance při dodržování léčebného režimu, zejména při dlouhodobější léčbě, které snižují efekt léčebné rehabilitace a fyzioterapie.

Na části pracovišť účastníků kurzu je problémem nedostatečně kvalitní spolupráce s lékaři jiných odborností. Pro část respondentů ankety je nedostatečná nebo obtížně dostupná psychologická a psychoterapeutická péče o pacienty s chronickými bolestmi.    

Prof. MUDr. Jaroslav Opavský, CSc.

Katedra fyzioterapie

Fakulta tělesné kultury UP

tř. Míru 115

771 11 Olomouc

e-mail: jaroslav.opavsky@upol.cz