VÝSLEDKY FYZIOTERAPIE DLE „OSTRAVSKÉHO KONCEPTU“ U PACIENTEK S MOČOVOU INKONTINENCÍ

Overview

Úvod:
Inkontinence moči patří k nejčastějším zdravotním problémům zejména ženské populace, kterým trpí v celosvětovém měřítku stamilióny lidí. Není sice spojena s vysokou morbiditou či mortalitou, má však zásadní vliv na kvalitu života postižených pacientů.

Práce hodnotí efekt fyzioterapie prováděné dle „Ostravského konceptu“ pomocí subjektivních a objektivního parametrů, včetně jejího vlivu na kvalitu života u souboru pacientek s močovou inkontinencí.

Materiál a metody:
Do souboru bylo zahrnuto celkem 159 pacientek s močovou inkontinencí (stresová inkontinence, hyperaktivní měchýř, smíšená inkontinence) I.-II. stupně závažnosti. Průměrný věk souboru byl 53,4 (19-80) let. Všechny pacientky byly léčeny komplexní fyzioterapií dle „Ostravského konceptu“. Výsledky efektu konzervativní terapie byly hodnoceny dvěmi subjektivními a jedním objektivním parametrem. Subjektivní efekt terapie jsme hodnotili pomocí vizuálně-analogové škály potíží působených inkontinencí (VAS) a I-QoL dotazníkem kvality života. Jako objektivní parametr jsme zvolili měření síly svalů pánevního dna pomocí perineometru Peritron. Hodnocení bylo provedeno před zahájením terapie a po jejím ukončení, a to po 6 měsících. Výsledky byly hodnoceny pomocí párového t-testu a Wilcoxonova testu.

Výsledky:
Před léčbou byla hodnota na VAS 5,93, po 6 měsících léčby byla hodnota VAS 2,68 (p 0,005). Hodnota indexu kvality života před léčbou byla v našem souboru 52,67, po léčbě 70,06 (p 0,005). Hodnota maximální síly kontrakce svalů pánevního dna před léčbou byla 19,84 cm H₂O, po léčbě byla 22,21 cm H₂O (p 0,05), střední hodnota síly kontrakce svalů pánevního dna před léčbou byla 13,37 cm H₂O, po léčbě byla 16,34 cm H₂O (p 0,005), průměrná doba trvání maximální kontrakce svalů pánevního dna před léčbou byla 5,09 s, po léčbě byla 9,21 s (p 0,005).

Závěr:
Na základě dosažených výsledků hodnotíme komplexní fyzioterapii jako účinnou metodu léčby u I.a II. stupně inkontinence. Vzhledem k její neinvazivitě a absenci nežádoucích účinků by měla být považována za léčbu první volby u pacientek s inkontinencí moči.

Klíčová slova:
stresová inkontinence, hyperaktivní měchýř, kvalita života, svaly pánevního dna, konzervativní terapie, cvičení pánevního dna, mikční trénink

ÚVOD

Inkontinence moči patří k nejčastějším zdravotním problémům zejména ženské populace, kterým trpí v celosvětovém měřítku stamilióny lidí. Není sice spojena s vysokou morbiditou či mortalitou, má však zásadní vliv na kvalitu života postižených pacientů. Nejde o chorobu v pravém slova smyslu, ale o symptom nejrůznějších patologických stavů. Inkontinencí se mohou projevovat například choroby centrálního nervového systému, choroby dolních močových cest atd. Z léčebného hlediska by se měl fyzioterapeut zabývat  zejména těmi formami inkontinence, u nichž se v etiopatogenezi uplatňuje porucha funkce pánevního dna. Jedná se zejména o stresovou inkontinenci, kdy dochází k úniku moči při zvýšení intraabdominálního tlaku a o urgentní inkontinenci, při níž dochází k úniku moči při neodolatelném pocitu nucení na močení. Urgentní inkontinence je spolu s urgencemi zvýšenými frekvencemi močení a nykturiemi součástí symptomového komplexu označovaného jako hyperaktivní měchýř („OAB – overactive bladder“) (3). Prevalence smíšené formy inkontinence je udávána v rozmezí 29-61 % (5).

Konzervativní nefarmakologická terapie dle „Ostravského konceptu“ zahrnuje nácvik vědomé kontrakce svalů pánevního dna a zlepšení jeho koaktivace v rámci hlubokého stabilizačního systému, změnu životních návyků a pohybových stereotypů, mikční trénink, elektrostimulaci a bio-feedback. Fyzioterapie  je obecně považována za terapii první volby u pacientek trpících stresovou a smíšenou inkontinencí, stejně jako u pacientek s hyperaktivním měchýřem (2). Její hlavní výhodou je absence komplikací a nežádoucích účinků. Je možnou alternativou rovněž pro pacientky, které odmítají nebo nejsou vhodné pro operační terapii.

Dle u nás dosud užívaného algoritmu se v terapii stresové inkontinence nižších stupňů závažnosti uplatňuje cvičení svalů pánevního dna, u vyšších stupňů závažnosti pak chirurgická terapie, využívající zejména miniinvazivních metod implantace tahuprosté pásky.

Léčba hyperaktivního měchýře je doposud převážně doménou farmakoterapie anticholinergiky. Jen velmi omezeně se u nás využívá dalších alternativních metod jako je elektrostimulace (Stollerova aferentní neurostimulace, perkutánní neurostimulace) a intravezikální terapie (anticholinergika, botulinumtoxin). Chirurgická terapie ve smyslu augmentace měchýře střevním segmentem, nebo derivace moči je vyhrazena jen pro nejtěžší případy hyperaktivního měchýře refrakterní na klasické metody konzervativní terapie.

Práce hodnotí subjektivní a objektivní výsledky fyzioterapie, včetně jejího vlivu na kvalitu života u souboru pacientek s močovou inkontinencí. 

MATERIÁL A METODY

Do souboru bylo zahrnuto celkem 159 pacientek s močovou inkontinencí. Průměrný věk souboru byl 53,4 (19-80) let. 100 pacientek trpělo stresovou inkontinencí, 11  urgentní inkontinencí a u 48 pacientek byla prokázána smíšená inkontinence.

U všech pacientek byla inkontinence hodnocena I.-II. stupněm závažnosti. Vyloučeny byly pacientky s inkontinencí provázenou významným sestupem pánevních orgánů (POP-Q III.-IV. dle Mezinárodní společnosti pro kontinenci). U těchto pacientek je metodou volby komplexní chirurgická rekonstrukční terapie poruch funkce pánevního dna. U pacientek zařazených do souboru byla vedena fyzioterapie dle „Ostravského konceptu“ (9). V první fázi byly všechny pacientky stručně edukovány o anatomii a fyziologii dolního močového traktu a pánevního dna (PD), základních rysech patofyziologie inkontinence moči a metodách a cílech léčby. Dalším krokem bylo vstupní kineziologické vyšetření, jehož součástí bylo i vyšetření stavu svalů pánevního dna per vaginam. Terapie pak byla vedena dle nálezu kineziologického rozboru současně s nácvikem schopnosti selektivní vědomé kontrakce svalů pánevního dna. Nácvik byl prováděn nejprve dle jednotlivých funkčních vrstev pánevního dna (7), dále pak izolovaně PD jako komplex a na závěr jako součást stabilizačního jednotky trupu.

Cílem terapie dle tohoto konceptu není prosté zvýšení síly svalů PD, ale zlepšení jeho funkce tak, aby došlo k maximálně možnému zajištění kontinence moči podle principu “find and use“ (10). U pacientek, které nebyly schopny žádné nebo dostatečně kvalitní kontrakce svalů PD, byla využita elektrostimulace vaginální EMG sondou k facilitaci aferentace a zlepšení percepce oblasti PD v kombinovaném programu umožňující také biofeedback.  U pacientek trpících hyperaktivním měchýřem byl součástí kinezioterapie také  mikční trénink (1).

Efekt terapie jsme u pacientek hodnotili pomocí dvou subjektivních a jednoho objektivního parametru. Fyzioterapie trvala šest měsíců s celkovým počtem návštěv 9 a délkou trvání terapeutické jednotky 45 minut. K subjektivnímu hodnocení dyskomfortu, který působí pacientce inkontinence moči, jsme použili desetistupňovou vizuálně-analogovou škálu (VAS). Hodnota 0 znamená, že inkontinence pacientce nepůsobí žádné subjektivní potíže, hodnota 10 znamená, že inkontinence působí pacientce nesnesitelné subjektivní obtíže. Druhým subjektivním hodnotícím parametrem byl standardizovaný I-QoL dotazník (11) sloužící ke zjištění dopadu močové inkontinence na kvalitu života pacientky. Ke zhodnocení objektivních výsledků léčby jsme použili měření síly kontrakce svalů pánevního dna perineometrem. Měření bylo provedeno perineometrem Peritron (Cardio Design, Australia) v poloze pacientky na zádech s flektovanými dolními končetinami. Pacientku jsme vyzvali k provedení izolované kontrakce svalů PD, software perineometru zaznamenal maximální a střední hodnotu síly kontrakce a časový údaj délky kontrakce. Měření bylo ukončeno v okamžiku, kdy hodnota síly kontrakce poklesla o více než jednu třetinu výchozí maximální hodnoty síly kontrakce. Výsledky byly zpracovány pomocí párového t-testu a Wilcoxonova testu. 

VÝSLEDKY

Před léčbou byla hodnota VAS 5,93, po 6 měsících léčby byla hodnota VAS 2,68 (p  0,005). Hodnota indexu kvality života před léčbou byla v našem souboru 52,67, po léčbě 70,06 (p 0,005). Hodnota maximální síly kontrakce svalů pánevního dna před léčbou byla 19,84 cm H₂O, po léčbě byla 22,21 cm H₂O (p 0,05), střední hodnota síly kontrakce svalů pánevního dna před léčbou byla 13,37 cm H₂O, po léčbě byla 16,34 cm H₂O (p 0,005), průměrná doba trvání maximální kontrakce svalů pánevního dna před léčbou byla 5,09 s, po léčbě byla 9,21 s (p 0,005). Výsledky shrnuje tabulka 1.

DISKUSE

Konzervativní nefarmakologická terapie je dle současných doporučení léčbou první volby u všech typů inkontinence nižšího stupně závažnosti. Její účinnost byla dostatečně prokázána (4, 12). Zatímco ve skandinávských zemích, Velké Británii, USA a Austrálii je velmi rozšířena, v našich podmínkách hraje spíše okrajovou úlohu. Individuální cvičení dle informačních brožur a letáků nebo formou skupinového cvičení většinou nevede k úspěchu. Pacientkám chybí zpětná kontrola o tom, zda vůbec aktivují svaly pánevního dna, a pokud ano, pak v jaké kvalitě. A také průběžná korekce dalšího postupu ze strany fyzioterapeuta. Díky tomu bylo cvičení jen málo efektivní. To pak mělo zřejmě za následek diskreditaci nefarmakologické konzervativní terapie v očích odborníků i laické veřejnosti.

Léčbu by měl vést fyzioterapeut specializovaný na problematiku močové  inkontinence, nejlépe jako člen mezioborové ambulance. Dále je vhodné mít na paměti komplexní přístup k terapii ve smyslu ovlivnění nejen izolované svalové síly PD, ale také  zřetězených poruch, které svou existencí negativně ovlivňují funkci PD. Je důležité mít na zřeteli, že svaly  PD jsou součástí pohybového aparátu jako celku. Mimo jiné jsou jednou ze složek hlubokého stabilizačního systému, který má nezastupitelnou roli v posturální stabilizaci trupu. Do tohoto komplexního přístupu v terapii řadíme také ovlivnění pohybových návyků, mikčního stereotypu, úpravu životosprávy a pracovního či sportovního zatížení. Naše výsledky ukazují, že komplexní fyzioterapie inkontinence je efektivní léčebnou metodou. Zaznamenali jsme statisticky významné zlepšení ve všech sledovaných  parametrech. V kontextu cílů fyzioterapie inkontinence moči je cenný zejména významný nárůst střední hodnoty síly kontrakce a zejména délky trvání kontrakce. Jedná se tedy v prvé řadě o zlepšení funkce PD. To umožňuje pacientkám daleko efektivněji využívat kontrakci pánevního dna v „krizových situacích“. Ke stejným závěrům došel ve své studii např. i Hahn, který rovněž nepozoroval zvýšení maximální síly svalů pánevního dna, ale přesto dosáhl u 23 % pacientek vyléčení a u 48 % významného zlepšení stavu (6).

Zásadním problémem fyzioterapie inkontinence moči je absence definice jejího obsahu a formy. Pod pojmem cvičení pánevního dna je v literatuře zahrnuta široká škála postupů od klasického Kegelova cvičení s cílem izolovaného zvýšení síly svalstva pánevního dna přes posilování velkých svalů upínajících se v blízkosti úponů svalů PD až k moderním konceptům, při nichž hraje primární roli získání schopnosti využít kontrakce svalstva pánevního dna v situacích hrozícího úniku moči (8). Jsou zde zahrnuty postupy skupinové i individuální, trvající různě dlouhou dobu v různé intenzitě, jejichž výsledky jsou hodnoceny různými metodami. Podobná nejednotnost vládne v oblasti mikčního tréninku, bio-feedbacku, elektrostimulace a podobně. Navíc většina dosavadních studií hodnotí výsledky dosažené izolovanými léčebnými metodami, zaměřenými výhradně na posílení svalů PD. Pochopitelně se pak jednotlivé provedené studie velmi špatně vzájemně komparují a jen obtížně se vytváří objektivní pohled na tuto oblast z hlediska „evidence based medicine“. Standardizace pojmů a postupů fyzioterapie inkontinence moči  se proto v současnosti jeví jako další důležitý úkol našeho oboru.

ZÁVĚR

Komplexní fyzioterapie podle principů „Ostravského konceptu“je účinná metoda v léčbě inkontinence. Její hlavní výhodou je naprostá absence nežádoucích účinků, při selhání nevylučuje použití žádné z dalších léčebných metod. Díky standardizovanému postupu umožňuje hodnocení terapie na základě „evidence based medicine“. 

Bc. Romana Holaňová

Klinika léčebné rehabilitace FN

Tř. 17. listopadu 1790

708 52 Ostrava - Poruba

e-mail: holanova.r@seznam.cz