ORGANIZACE REHABILITACE PŘI POUŽITÍ MKF (MEZINÁRODNÍ KLASIFIKACE FUNKČNÍCH SCHOPNOSTÍ, DISABILITY A ZDRAVÍ WHO) A STANOVENÍ STUPNĚ FUNKČNÍHO POSTIŽENÍ (DISABILITY) PODLE KVALIFIKÁTORŮ MKF

Overview

MKF je teoretickým průvodcem moderní rehabilitace, která nabývá stále většího významu. Moderní medicína a její diagnostické a léčebné možnosti se zdokonalují, zachraňují se životy pacientů i ve velmi těžkých, dříve smrtelných případech. Zavedením včasné, dlouhodobé rehabilitace se výrazně zlepšují vyhlídky občanů, kteří rehabilitaci potřebují k dosažení pokud možno nejvyšší funkční schopnosti. Jde o racionální, etický princip, který je současně i ekonomicky výhodný. Závažným úkolem klasifikace je stanovit správně kvalifikátory k jednotlivým doménám, tedy určit závažnost postižení (disability).

Klíčová slova:
MKF, domény, kvalifikátory

ÚVOD

MKF je výsledkem dlouhodobého myšlenkového vývoje, který vznikal pod vedením WHO v lékařských kruzích různých specializací, hlavně neurologů, psychiatrů, ortopedů, pediatrů, tělovýchovných lékařů, posudkových lékařů, ale i speciálních pedagogů, sociálních pracovníků, psychologů, inženýrů, architektů, právníků, profesionálních politiků a dalších odborníků (9). Důležitou úlohu při prosazování moderní rehabilitace mají nadnárodní, národní i místní občanské organizace, které jsou významnou společenskou a politickou sílou pomáhající integrovat osoby, které jejich zdravotní kondice omezuje v mnoha situacích. Jinými slovy, jejich disabilita (zdravotní postižení) jim znemožňuje jejich plnou účast, inkluzi ve společnosti.

Proto například v České republice Národní rada osob se zdravotním postižením umožnila finančně i ideově ve spolupráci s Ministerstvem zdravotnictví ČR vydat publikaci MKF.

S využitím MKF lze vytvořit funkční diagnózu, která je podstatně odlišná od diagnózy etiologické. Etiologické diagnózy jsou mezinárodně standardizovány v MKN 10. Nyní se ukazuje jako nezbytné standardizovat i následky etiologických diagnóz v jejich funkčních projevech. Funkční diagnóza je v průběhu porušeného zdravotního stavu (nemoci, úrazu, vrozené vady) stejně důležitá jako diagnóza etiologická a s postupem času je v mnoha životních situacích i důležitější (20).

V četných vyspělých zemích je funkční diagnostika na velmi vysoké úrovni a je základem  rehabilitace, která je zakotvená v zákoně. Rehabilitace je podstatnou složkou výchovy a vzdělání lékařů a řady dalších, většinou vysokoškolsky vzdělaných odborníků podílejících se na rehabilitaci (fyzioterapeutů, ergoterapeutů, psychologů, logopedů, speciálních pedagogů, protetiků atd.). Rychlý vývoj medicíny, léčebné možnosti, které v posledních desetiletích předčily všechna očekávání a dlouhodobé prognózy, vyvolaly i problém, kterým je délka života s disabilitou (zdravotním postižením). Základním předpokladem takového žití je dobře organizovaná rehabilitace, kterou WHO spojuje též s rehabilitací starších občanů (rehabilitation and elderly).

Když byl pojem rehabilitace poprvé použit v USA po první světové válce, šlo o mladé muže, kteří utrpěli morfologické poruchy (amputace, průstřely, poruchy zraku nebo sluchu apod.) a potřebovali dobrou protetiku a rekvalifikaci s cílem aktivního zapojení do života. Po devadesáti letech od těchto událostí stojí medicína na prahu epochy, kde stanovení diagnózy a její akutní zvládnutí přestává být problémem, dovedeme často překonat klinickou smrt, zachránit i zdánlivě beznadějně ohrožený život, ale nikoliv bez určitých omezení.

Pokud MKF přijímáme jako ideový program moderní rehabilitace, musí plnit některé zásady. Předpokládá se, že etiologická diagnóza je patřičně stanovena příslušným lékařským oborem, nebo i více obory podle MKN 10. MKF, jak je výše uvedeno, přímo navazuje na MKN 10, je tedy jejím logickým pokračováním. Když MKN v r. 1893 vznikala, šlo především o sjednocení terminologie. Totéž je před námi v současné době, kdy naléhavě potřebujeme najít společný jazyk při stanovení funkční diagnózy (19).

Velkým problémem je sjednocení terminologie

Hovořit společným „odborným jazykem“ je dnes ve sjednocené Evropě nezbytností. Rehabilitace potřebuje znát tíži poruchy funkce a struktury na úrovni orgánu, respektive orgánů a jejich struktur. Dále musí určit kapacitu a výkonnost daného jedince a faktory prostředí (environment),ve kterém žije a do kterého se bude vracet (14). MKF navrhuje poměrně jednoduchou, ale jednotnou hodnotící škálu pro všechny základní komponenty systému. Zde narážíme na překážku. Existuje velký počet nejrůznějších hodnocení, nazývaných většinou škály, testy, někdy pojmenovaných po svých autorech nebo autorkách, které jsou velmi dobré, navržené mezinárodně uznanými odborníky, ale navzájem nesrovnatelné. Nyní již ve světě vznikají pracovní skupiny, které se snaží tato hodnocení adaptovat na klasifikace podle MKF. Jde nejen o hodnoceného jedince, ale o celý společenský program rehabilitace, který potřebuje financování, legislativu, personální zajištění atd. Nezbytné jsou srovnatelné údaje o tom, jak závažné problémy řešíme a jaké potřebujeme statistické údaje.

Klinika rehabilitačního lékařství 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy byla jedním z partnerů 6. rámcového programu EU, projektu MHADIE (Measurement of Health and Disability in Europe, Policy Development), který se zabýval koordinovaným výzkumem zdraví a disability. Na této studii se podíleli odborníci z ČR, Německa, Irska, Itálie, Rumunska, Švýcarska, Slovinska, Španělska, Švédska, ze Světové zdravotnické organizace a Evropské federace neurologických společností.

Jako součást konference v Praze v červnu 2006 proběhla diskuse o hodnocení a definici disability v Evropě, které se zúčastnili reprezentanti WHO, Evropské komise, Evropské rady, OECD a představitelé organizací občanů s disabilitami v Evropě (4).

Definice disability podle ICF: Disabilita je snížení funkčních schopností na úrovni těla, jedince nebo společnosti, která vzniká, když se občan se svým zdravotním stavem (zdravotní kondicí) setkává s bariérami prostředí.

Některé státy světa hodnotí zdraví a občany s disabilitou (občany se zdravotním postižením) podle různých kritérií. Smyslem konference MHADIE v Praze bylo sjednotit klasifikaci a definici disability podle ICF.

Projekt MHADIE (12, 13) chce poukázat na použití ICF v oblasti klinické aplikace, statistiky v oblasti sociálních služeb, vzdělávání a zaměstnávání občanů s disabilitami. Využití klasifikace pomůže odborníkům vyčlenit koncepční nesrovnalosti, nekonzistentní a dvojsmyslné hodnocení disability a poukázat na vztah mezi stavem zdraví a faktory prostředí. Doufáme, že studie umožní zavedení jednotného hodnocení zdraví a disability srovnatelného na národní i mezinárodní úrovni. 

ZÁSADY ORGANIZACE REHABILITACE

Rehabilitace z pohledu politické organizace státu přesahuje několik  rezortů. Nejdůležitější je zdravotnictví, sociální a pracovní problematika a školství. V některých zemích je rezort zdravotnictví a sociálních věcí spojen v jednom ministerstvu. Pozitivním článkem rehabilitace  je zřízení samostatného organizačního útvaru pro rehabilitaci podléhajícího přímo vládě. V ČR jde o problematiku 10 % lidí, tedy více než milionu obyvatel. Ve vyspělých zemích bývá rehabilitace rozdělena do více fází, které jsou vymezeny časem i funkčním stavem rehabilitanta. Mají také velký význam při financování rehabilitace v různých fázích. Jako příklad je možno uvést Německo, kde mají již druhý zákon o rehabilitaci (6). Užitečným organizačním pohledem je dělení na rehabilitaci vertikální a horizontální. Pokud ve druhém stupni prevence, který usiluje o to, aby zdravotní porucha po nemoci nebo úrazu nezanechala trvalé následky, dojde k plnému návratu původní kvality života, užívá se pojmu vertikální rehabilitace. Pokud porucha zdraví zanechá deficit vzhledem ke kvalitě života před zdravotní událostí, nastupuje třetí stupeň prevence, tedy zmírnění následků ve funkční sféře. Jde převážně o sociální a pedagogické rehabilitační prostředky a u osob v produktivním věku předpracovní a pracovní prostředky (11). V současné době je problémem rehabilitace v České republice špatná a často i pozdní návaznost sociálních, pedagogických a pracovních prostředků rehabilitace na prostředky zdravotní. Chybí nám i kvalifikovaný odborník a jeho finanční ohodnocení pro tento úkol. Problematice se počala věnovat ve svých studijních programech Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích (18). Doufáme, že i díky její zásluhou se nám podaří překlenout a dosáhnout plynulosti, koordinovanosti a návaznosti rehabilitace. Nedostatečné propojení jednotlivých fází není však jen otázkou etickou, ale i ekonomickou. Rehabilitace, která není plynulá a koordinovaná, je velmi drahá. Jednou ze základních premis procesu rehabilitace je vyhodnocení, motivování, integrování (evaluation, motivation, integration). V naší rehabilitační praxi není tento princip často dodržován. Pacienti jsou často pasivně přesouváni mezi různými rehabilitačními zařízeními bez naprosté koordinace celého rehabilitačního procesu.

O nemoci nebo úrazu potřebujeme znát prognostické odhady a pravděpodobné charakteristiky stabilizace, ústupu příznaků, nebo odhady  jejich progrese. Podle toho řídíme krátkodobou a dlouhodobou strategii rehabilitace. Pro jednotlivé významné diagnózy se používá podle MKF tzv. „Core setů“ (3). Dosud do češtiny není tento pojem jednoznačně přeložen, ale znamená v podstatě rehabilitační záznam nebo rehabilitační program. Jde o dokument, který uvádí důležité údaje o jednotlivých projevech (doménách) dané choroby, úrazu nebo vrozené vady, které nesmíme opomenout a které musí být v rehabilitačním programu řešeny. Např. jiné rehabilitační problémy přináší náhlá mozková příhoda, dětská mozková obrna, traumatická porucha mozku, roztroušená mozkomíšní skleróza, operace benigního nádoru mozku, nebo operace nádoru maligního etc., i když jsou způsobeny poruchou stejného systému, tj. nervové tkáně. „Core sety“ jsou v současné době věcí vývoje (2, 15).

Základní filozofií MKF je „zdraví“ v různém vztahu k životním situacím. Člověk má fyziologické funkce a struktury zdravé, ale některé jsou porušené. Porucha (impairment) se může zhoršovat, zmírňovat, nebo je stabilizovaná.

MKF (8) vychází z neutrálních, tedy nikoliv patologických projevů. Jde o evidenci fyziologických funkcí a struktur, standardních lidských aktivit a sociálně politických okolností, prostředí, ve kterých se uskutečňuje náš život. Aktivity jsou vše co konáme, ale důležité jsou ty aktivity, kterými jsme intenzivně zapojeni do konkrétní životní situace. Teprve označením určitým kvalifikátorem se dosahuje vyjádření rozsahu a významu hodnoty uvedené aktivity. Mnoho, nebo i většina hodnot, však může být normální, tedy jsou zdravé (health). MKF zdůrazňuje pozitivní postoj rehabilitace a vyhýbá se devalorizujícím  označením člověka. Rehabilitace používá výrazy jako zdravotní stav, zdravotní kondice člověka, jedince (tedy zdravotní podmínka). Používá vždy v přímém jednání oslovení příjmením a osobním jménem občana. V některých zemích se používá označení rehabilitant, ten, jenž se stává znovu schopný. Nepoužívají se slova negativní, jako je invalidní, mrzák a podobně. Pokud jde o hodnocení nějaké aktivity, tak meze nebo hranice možné aktivity (aktivity limitation) můžeme nahradit pojmem disability. Pokud jde u rehabilitanta o omezení jeho účasti na nějaké společenské situaci, jde o omezenou participaci a nahrazuje se tak původní dnes již nepoužívaný pojem „handicap“. Handikep byl v prvních vydáních klasifikace používán. Pojem handikep se doporučuje nepoužívat pro jeho pojmovou nejasnost. Rehabilitace se vyhýbá pojmu péče (care), který představuje převážně pasivní program. Rehabilitace je aktivita, aktivační program, iniciativa.

MKF používá tři základní komponenty, které se dělí na kapitoly a ty dále na domény. Domény vyžadují hodnocení. Uvádí se i čtvrtá komponenta, osobnost, kterou však, jak se v MKF připouští, nedovedeme prozatím dobře odhadnout (7).

Hodnocení první komponenty je pohled fyziologický, patofyziologický, anatomický a patologicko –anatomický (strukturální). Hodnotí se všechny hlavní systémy člověka rozdělené do 8 kapitol a každá kapitola se dále dělí na výše uvedené jednotlivé domény. Komponenta má dvě části, funkční a strukturální, a ty se pak označují malými písmeny b= body (tělesné funkce) a s = struktury (tělesné struktury).

TĚLESNÉ FUNKCE

Kapitola 1.: Mentální funkce. Kapitola 2.: Smyslové funkce a bolest. Kapitola 3.: Funkce hlasu a řeči. Kapitola 4.: Funkce kardiovaskulárního, hematologického, imunologického a respiračního systému. Kapitola 5.: Funkce metabolického, zažívacího a endokrinního systému. Kapitola 6.: Funkce urogenitální a reprodukční. Kapitola 7.: Funkce neuromuskuloskeletální a funkce vztahující se k pohybu.  Kapitola 8.: Funkce kůže a k ní se vztahující struktury.

TĚLESNÉ  STRUKTURY

Kapitola 1.: Struktury nervového systému. Kapitola 2.: Oko, ucho a příslušné struktury. Kapitola 3.: Struktury vztahující se k hlasu a řeči. Kapitola 4.: Struktury kardiovaskulárního imunitního a respiračního systému. Kapitola 5.: Struktury vztahující se k zažívání, metabolismu a endokrinnímu systému. Kapitola 6.: Struktury vztahující se ke urogenitálnímu a reprodukčnímu systému. Kapitola 7.: Struktury vztahující se k pohybu. Kapitola 8.: Kůže a k ní se vztahující struktury.

Informace o funkcích a strukturách získáváme jak podle MKN 10, tak i z dokumentace od zdravotnického zařízení a rovněž informace od rehabilitanta v rámci anamnézy. Dále aspekcí a vlastním vyšetřením v rehabilitačním centru. Stále větší význam nabývají informace ze zobrazovacích technik a laboratorních vyšetření. Popis zobrazení je velmi důležitý, protože vlastní hodnocení jsou schopni provádět pouze vyškolení specialisté. Je velmi cenné, pokud můžeme případné nejasnosti přímo s daným odborníkem konzultovat. Totéž platí o laboratorních vyšetřeních. Někdy potřebujeme znát odborné vyšetření funkcí i struktur zdravých (health), které mohou některé porušené funkce dobře kompenzovat (např. ergometrické a spirometrické vyšetření). Je vhodné, když se některá vyšetření provádějí na sdruženém pracovišti, např. rehabilitace a tělovýchovné lékařství. Téměř vždy potřebujeme znát vyšetření klinického psychologa, který je s problematikou rehabilitace seznámen. Většina závažnějších rehabilitačních problémů má z pochopitelných důvodů přidružené i různě velké problémy psychické.

Velmi důležitý úkol pak spadá na odborníky rehabilitačního týmu, aby poruchy jednotlivých porušených funkcí, struktur a aktivit kvalifikovali. Zde MKF přímo vybízí všechna pracoviště, aby se této otázce pečlivě věnovala, poněvadž jenom tak bude možno racionálně kvantifikovat a kvalifikovat rehabilitační program a jeho výsledky.

Každá doména i aktivita a participace vyžadují, aby jí byly přiděleny hodnoty podle následujících kvalifikátorů:

0 Žádný problém        (nepřítomen, zanedbatelný)      0- 4 %                                     

1 Lehký problém        (nepatrný nízký)                                   5-24 %

2 Středně těžký problém         (střední, snesitelný)               25-49 %

3 Těžký problém         (vysoký extrémní)                               50-95 %

4 Úplný problém        (totální)                                                96-100 %

8 Nespecifický

9 Nelze aplikovat

U domén struktur je kromě základního stejného kvalifikátoru ještě kvalifikátor druhý (povaha poruchy) a třetí (lokalizace poruchy).

Kvalifikace jednotlivých domén je zásadní požadavek a velká přednost, ale zároveň velmi náročná práce s MKF. Kvalifikační stupnice je stejná i pro komponenty funkcí i aktivit. Určité změny jsou u třetí komponenty, komponenty prostředí. Nejde o změny principu. Pokud se hodnocení skutečně uplatní, umožní to evidenci incidence a prevalence omezujících situací (disabling situations) při různých zdravotních poruchách a odstranit jejich rozsah (19). Je to důležité při organizaci moderní rehabilitace, jejíž význam rychle narůstá s rozvojem medicíny a organizací společnosti. Srovnatelné základní údaje jsou předpokladem jejího fungování. Za minulá léta bylo vyvinuto mnoho hodnotících škál a systémů, standardizovaných na různých společenských skupinách, ale nejsou porovnatelné navzájem. Některá hodnocení vycházejí od nejvyššího čísla jako projevu nejtěžší poruchy, jiná mají velký počet stupňů hodnotící škály atd. Jako příklad je možno uvést dobře známý svalový test. Je bezesporu užitečný, ale má opačnou stupnici hodnot, je šestistupňový. Vyžaduje obrátit tak, že doména 0 bude žádný problém, nejlepší svalový výkon, odpovídající průměru podle Gausovy křivky, rehabilitant bude schopen překonávat přiměřený kladený odpor. Doména 1: Je schopen svalové aktivity k překonání váhy segmentu v rámci gravitace v trojrozměrného prostoru. Doména 2: Pohyb je zřetelně omezen a projeví se nejvýše při překonávání tření v horizontální rovině. Doména 3: Sval se projeví záškubem svalových vláken nebo napětím šlachy, ale bez pohybu. 4: Sval je plegický bez známek aktivity. Pokud by chtěl někdo pro vědecké účely podrobnější rozlišení, může použit procentní hodnocení, ale základní srovnatelné údaje bude nutno uvést v pásmech uvedených pěti čísel.

AKTIVITY A PARTICIPACE

Kapitola 1.:Učení se a aplikace znalostí.  Kapitola 2.: Všeobecné úkoly a požadavky. Kapitola 3.: Komunikace. Kapitola 4.: Pohyblivost. Kapitola 5.: Péče o sebe – soběstačnost. Kapitola 6.: Domácí život. Kapitola 7.: Mezilidská jednání a vztahy. Kapitola 8.: Hlavní oblasti života. Kapitola 9.: Komunita sociální a občanský život.

Hodnocení druhé komponenty

Jde o všechny aktivity, které člověk může vykonávat, ale především ty, které jsou pro daného jedince důležité. Jde o aktivity, na kterých daný jedinec větší mírou participuje tím, že jsou zapojeny do některé životní situace (personęs involvemen in a life situation). Např. dva jedinci jedou v autě. Jeden z nich řídí a ten je mnohem více zapojený do aktivity jízdy než spolujezdec.

U aktivit stanovíme vždy dva kvalifikátory. První, kvalifikátor výkonu (performance), je s použitím vlivu prostředí. Druhý, kvalifikátor kapacity, představuje aktivitu, kterou člověk může vykonat bez vlivu nebo pomoci a účasti prostředí. Rozlišujeme tím základní, výchozí stav a možnosti a vliv rehabilitace v širokém slova smyslu. Kvalifikátor pouhé kapacity je většinou horší než kvalifikátor výkonu. Ale mohou nastat i opačná hodnocení, např. jedinec v klidné atmosféře rehabilitačního centra projevuje větší kapacitu při řešení problémů než při výkonu na pracovišti, kde je pod tlakem různých znervózňujících okolností (1).

Druhou komponentou je vlastní rehabilitační program, který zajišťuje multidisciplinární rehabilitační tým. Předpokládá se, že existuje rehabilitační oddělení, centrum, u každého  většího zdravotnického zařízení, které má život zachraňující oddělení. V návaznosti na ně má přiměřený počet včasných rehabilitačních lůžek a spojení na další důležité rehabilitační aktivity, jako jsou zaměstnavatelské organizace, příslušný úřad práce, stavovské a společenské organizace a sdružení zabývající se občanskou problematikou některé choroby nebo stavu po úrazech nebo vrozené poruchy. Nezbytné je spojení s organizacemi osob se zdravotním postižením.

Jestliže se domníváme, že velké množství stále vznikajících informací o poruchách zdraví a nemoci se lépe řeší v koncentrované spolupráci mnoha odborníků ve velkých celcích nemocnic, stejně to platí o funkčních aktivitách limitovaných zdravotní kondicí. Jejich základním společným pojmem je rehabilitace. Zatím je u nás stav poněkud chaotický a problémy rehabilitace se více méně ponechávají volnému průběhu. Z výše uvedených aktivit a participací je zřejmé, že jde o mnohočetné problémy, které mají zdravotní příčinu, ale jejich řešení pak vyžaduje dobrou koordinaci aktivit mnoha rehabilitačních prostředků. Velmi mnoho z nich má přímou návaznost na programy pedagogické, dále pracovní, a tím zaměstnanecké i finanční, dále sociální a v širším pojetí i politické. Chybí nám systémové řešení. I když máme mnoho aktivit, které do rehabilitace patří, tak se k rehabilitaci nehlásí a naopak. Chybí nám zákon o rehabilitaci, který je připraven na Ministerstvu práce a sociálních věcí ČR.

Komercionalizace zdravotních služeb rehabilitaci příliš nepřeje, tím méně, když není efektivní. Většinou se hovoří o problematice zdravotně postižených, ale problémem je fakt, že nevíme, kdo to je, a tím i kolik jich je. Zde je velmi důležitá jejich kvantifikace, jak těžce je kdo postižen, což nabízí řešit MKF. Dále jsou nezbytné statistické údaje, které se již v EU vykazují podle MKF (16).

Z počátku bychom měli dosáhnout alespoň možnosti vybudovat u každé větší nemocnice lůžkové oddělení včasné rehabilitace, kde bychom používali důležité prostředky pro kvantifikaci poruch a jejich zmírňování a dosahování nejvyššího možného stupně funkční schopnosti u jednotlivých rehabilitantů. Jde např. o výcvik osobní nezávislosti ve cvičných prostorách modelového bytu, trénink hygienických funkcí ve cvičné koupelně a toaletě, trénink aktivit denního života ve cvičné kuchyni a jídelně a v odpočinkové místnosti simulující ložnice. Nezbytné je individuálně indikovat prostředky zdravotní techniky a naučit rehabilitanty s nimi zacházet. Alespoň jeden větší prostor určit pro klidné činnosti ergoterapeutické a jeden pro činnosti hlučné. Tyto prostory by měly být skutečně plně využity po celou pracovní dobu. Ve všech nemocnicích již máme tělocvičny a většinou i dostatečnou fyzioterapii a fyzikální terapii. Dále je nezbytné zřizovat pracovnu psychologa, logopeda a sociální pracovnice, která systematicky udržuje a navazuje nový styk s faktory prostředí. Rehabilitace potřebuje naléhavě i lůžkové oddělení. Rehabilitace předpokládá úzké propojení s řadou specializovaných pracovišť, která velkým dílem využívají prostředků rehabilitace a někdy se přímo s rehabilitací překrývají. Jde o posudkové lékařství, pracovní lékařství, tělovýchovné lékařství, geriatrické lékařství, oddělení pro léčení bolesti a myoskeletálních problémů. Většinou chybí možnost individuální úpravy nebo výroby technických pomůcek. Zde by snad byla možná dohoda s prodejnami již hotových technických výrobků. V České republice by bylo účelné zřídit alespoň jednu katedru protetiky, propojující medicínu a rehabilitační inženýrství.

Hodnocení třetí komponenty je pohled společenský. Jde o druhou část klasifikace, která klasifikuje prostředí, ve kterém se člověk nachází a potřebuje překonávat různé limity svých aktivit, které ho omezují. Komponentu zevního prostředí máme pro potřeby rehabilitace nejméně zvládnutou. Jde o problém chybějící zastřešující organizace a zákona o rehabilitaci.

FAKTORY PROSTŘEDÍ

Kapitola 1.: Produkty a technologie.  Kapitola 2.: Přirozené prostředí a člověkem vytvořené změny v prostředí. Kapitola 3.: Podpora a vztahy. Kapitola 4.: Postoje. Kapitola 5.: Služby, systémy a politické postupy.

Nutno připustit, že z tohoto pohledu, tedy z pohledu faktoru prostředí, u nás zatím byla rehabilitace jen velmi málo rozvíjena a čeká na budoucnost. Snad se v tomto směru začíná situace lepšit, především proto, že se tuto problematiku podařilo prosadit i do zájmů některých politických kruhů. Rehabilitace zde ve velké míře přechází z čistě odborného pohledu do zájmu celospolečenského.

Faktory prostředí mají určitý kvalifikátorový doplněk. Základ je stejný, ale při odstraňování bariér, tedy při použití facilitátoru, se hodnocení používá se znaménkem +. Jestliže jde o bariéru, je hodnocení bez znaménka.

0 žádná bariéra (dni facilitace)                                0-4 %

1 lehká bariéra                                                       5-24 %

2 středně těžká                                                      25-49 %

3 těžká bariéra                                                        50-95 %

4 úplná bariéra                                                       96-100 %

+1 lehká facilitace                                                 5-24 %

+2 středně velká                                                    25-49 %

+3 velká facilitace                                                 50-95 %

+4 úplná facilitace        (totální)                             96-100 %

8 bariéru nelze určit

8 facilitaci nelze určit

9 nelze aplikovat

STANOVENÍ KVALIFIKÁTORU

Jde o nejzodpovědnější, ale často i nejtěžší úkol při používání MKF. Samotné domény bez kvalifikátoru nemají cenu. Jako každá nová disciplína prožívá rehabilitace četná začáteční nedorozumění i nepochopení. Zvlášť důležité je její mezinárodní poslání, a tedy i stejný jazykový obsah v různých národních jazycích. Překlad se provádí z angličtiny tak, že dva odborníci překládají text z angličtiny do mateřského jazyka, poté se setkají a text sjednotí. Tento text z národního jazyka se zpětným překladem rozeným anglickým mluvčím přeloží zpět do angličtiny. Závěrečný text by neměl být odlišný od původní anglického textu. Často se však nabízí i vícečetné pojmy a není v překladu úplná shoda. I do českého překladu se vloudilo několik chyb, nikoliv podstatných, a bude nutné je evidovat a v dalším vydání je korigovat (17).

Pro stanovení kvalifikátorů se na mezinárodní úrovni konají konference. Několik odborníků z naší republiky se již takových konferencí zúčastnilo. MKF není dogma a bude se rozvíjet podobně jako MKN 10. Proto bude účelné, abychom této otázce věnovali velkou pozornost a zodpovědnost. Případné nejasnosti je nutné publikovat na odborných seminářích a dále v odborných časopisech, aby byly k dispozici i vydavateli, tj. WHO (10). Kvalifikátory se nejlépe stanovují na pravidelných konferencích příslušného rehabilitačního centra, kde jsou přítomní jednotliví rehabilitační odborníci, kteří rehabilitanta znají a mohou navzájem doplnit hodnocení vlastním pozorováním. Domén je značný počet a nemusíme je všechny hodnotit (otevřít), záleží na diagnóze podle MKN 10.

I když MKF je podrobná, je u některých domén nutno provádět průměr z několika pozorování. Pokud nedochází ke shodě hodnot kvalifikátoru u jednotlivých rehabilitačních odborníků, je nutné uvést průměrné číslo. Do rehabilitačního dokladu pracovišť by se měly hodnoty uvést i v procentním hodnocení, které je přesnější. Za uvedeným výsledným kvalifikátorem je užitečné uvádět různé heslovité údaje slovně, proč byla takto kvalifikace stanovena. Z pohledu rehabilitace je také nutno přihlížet k celkové životní situaci rehabilitanta. Tedy tatáž doména i s podobnými nebo stejnými klinickými projevy může být ovlivněna dalšími doménami z jiných komponent. Těmto otázkám jsou věnovány závěrečné kapitoly velké publikace MKF (nikoliv ve zkrácené verzi „Short version“). Jde o zajímavé problémy, které je nutno stále sledovat, odborně rozvíjet za současného přihlížení k příslušné legislativě a celkovému rozvoji rehabilitace, která zaujímá stále významnější roli. Základní hodnotící kvalifikátor je nutno uvést jedním číslem, abychom měli přehled o množství a závažnosti různých poruch, omezení a bariér ze statistického hlediska. Pro klinickou práci doporučujeme kromě toho uvést v závorce pro vlastní potřebu i kvalifikátor vyjádřený v procentech, jak je již výše uvedeno,  který bude sloužit při zkvalitňování práce jednotlivých odborníků.

Pro bližší objasnění problému uvádíme jednu z nejdůležitějších, ale i nejsložitějších kapitol: Kapitola 1. - Mentální funkce. Uplatňuje se u mnoha velice závažných diagnóz podle MKN 10. Možno říci, že těchto problémů přibývá se zdokonalováním techniky záchrany života (např. po kontuzi mozku, po náhlé mozkové příhodě, po porodních traumatech), dále prodlužujícím se životem, ale tím omezováním mentální aktivity degenerativními pochody v mozkové struktuře (5). Kapitola Mentální funkce obsahuje celkem 19 samostatných domén, u kterých se vyžaduje, aby se navzájem nepřekračovaly. Velmi často to však není zcela jednoznačné. Naopak nemusíme vždy vyhodnocovat všechny domény a vybereme pro danou diagnózu jen ty nejdůležitější. Domény mají poměrně široký rozsah. Pokud např. hodnotíme b 110 funkce vědomí, v současné době se většinou vychází z Glasgowské škály (Glasgow Coma Scale). Tento údaj by měl být uveden u všech osob, které prošly stavem bezvědomí po poranění mozku. V jakém rozsahu se stav upravil, v jakém časovém odstupu od akutního začátku a jaká případně zůstala rezidua. Důležitý je také údaj, zda byla během poruchy vědomí aplikovaná tzv. technika bazální stimulace. Hodnotí se otevírání očí, slovní odpověď a motorická odpověď. Pokud budou reakce podle škály v každé hodnotě 1 (dohromady 3), tedy podle MKF dohromady naopak 4, nebude problém hovořit o vědomí, tedy v tomto případě bezvědomí. Ale postupně, jak se bude stav lepšit, začnou se funkce vědomí snadno překrývat s funkcí orientace b 114. Pokud bude použito prodloužení bezvědomí pomocí umělého spánku (tlumení), bude nutné vypořádat se s doménou b 134 funkce spánku. Další důležitá informace je epileptická aktivita, která je po kontuzích mozku  poměrně častá. Po návratu vědomí se již neobjevuje, ale jak dalece ji máme vést v patrnosti při vytváření rehabilitačního programu. Zvláště, jak riskantní mohou být různé poruchy vědomí epileptického charakteru, které nemají ráz velkého záchvatu. Vcelku nejde o zásadní překážku kódování, ale chceme zdůraznit, že každý kvalifikátor musí být dobře zdůvodněn.

ZÁVĚR

Země EU se dohodly na používání MKF jako společného nástroje v oblasti určování stupně disability, a tedy i alokaci finančních prostředků v rámci rehabilitace ve zdravotnictví, pedagogické, sociální i předpracovní a pracovní rehabilitaci. Podle MKF se provádí statistika osob s disabilitou, jejich možnosti vzdělávání, zaměstnanosti a závislosti na sociálních dávkách a podporách. V minulém roce vydala WHO Mezinárodní klasifikaci funkčních schopností, disability a zdraví pro děti a dorost. 

Doc. MUDr. Olga Švestková, Ph.D.

Klinika rehabilitačního lékařství 1. LF UK a VFN

Albertov 7

128 00  Praha 2