PŘEHLED SOUČASNÝCH NÁZORŮ NA PROBLEMATIKU ZRANĚNÍ HAMSTRINGŮ U SPORTOVCŮ

Overview

V předloženém příspěvku je shrnuta základní problematika zranění hamstringů u sportovců. Příspěvek je zaměřen především na popis rizikových faktorů, symptomů zranění hamstringů a diagnostiku tohoto zranění, ale také s tím spojené souvislosti vyplývající z výsledků zobrazovacích metod. Dále jsou nastíněny možnosti léčby a je shrnuta problematika vlastního zranění, projevů a příčin přenesené bolesti, včetně symptomů, kterými se tyto dva stavy projevují.

Klíčová slova:
hamstringy, ischiokrurální svaly, svalová zranění, sportovní zranění, regenerace, prevence, terapie

ÚVOD

Cílem předloženého sdělení je seznámení se současným pohledem na problematiku zranění stehenního svalstva, zejména pak hamstringů, neboť se jedná o stále diskutované zranění. Za účelem poukázání na vážnost zranění hamstringů, možnosti diagnostiky a léčby, včetně možností preventivních postupů v případě zranění hamstringů, popisu rizikových faktorů a názorů na etiopatogenezi tohoto zranění, symptomů svalového zranění a popisu nejčastějších nálezů u sportovců s prodělaným zraněním hamstringů, aspekty návratu k tréninku a s tím spojené možné komplikace a vytvoření stručného přehledu možností řešení ve vybraných sportovních odvětvích, byla provedena rozsáhlá rešeršní studie zejména zahraniční literatury, jejíž nejdůležitější výsledky uvádíme dále.

Hlavním problémem tohoto zranění je vysoká incidence opětovného výskytu zranění, ale dosud nebyl vytvořen jednotný pohled na tuto problematiku. Existuje nespočetné množství názorů vysvětlujících jeho etiopatogenezi.

Mechanismus a příčina vzniku tohoto zranění jsou stále nejisté, stále diskutované, většinou ve smyslu komplikované multifaktoriální etiologie. Rizikové faktory a léčba zranění hamstringů jsou také stále diskutovány.

Prevence zranění by měla být sportovní prioritou (11, 13). Právě znalost rizikových faktorů a mechanismu vzniku zranění může přispět v prevenci tohoto pro sportovce frustrujícího a závažného zranění. Následkem zranění vzniklá indispozice může sportovce dlouhodobě vyřadit z aktivní činnosti, v některých případech i natrvalo.

Závažným problémem, který je spojen se zraněním hamstringů, je vysoké procento recidivy tohoto zranění, a to podle zahraničních autorů až v 12-31 % případů, proto je nutná úzká spolupráce sportovce, trenéra, lékaře a fyzioterapeuta (7, 23).

S poraněním stehenního svalstva, zejména pak hamstringů, se setkáváme v řadě sportovních odvětví, zejména tam, kde je třeba výrazné akcelerace a následného udržení maximální rychlosti běhu, či vyvinutí značné síly při výskoku, případně kombinace obojího. Za zmínku stojí sporty jako je fotbal, atletika, zejména sprint, ale také skoky, hody a vrhy, lední hokej, moderní pětiboj, bojová umění, tanec a vzpírání (3, 11, 13, 15, 17, 29).

RIZIKOVÉ FAKTORY ZRANĚNÍ HAMSTRINGŮ

Rizikové faktory, typické pro toto zranění, jsou různě děleny, zejména podle možnosti jejich ovlivnění na faktory (4, 5, 20, 21, 25, 26, 33, 35):

1. Modifikovatelné (ovlivnitelné) a nemodifikovatelné (neovlivnitelné).
2. Vnitřní a zevní.
3. Svalové a klinické.

Nemodifikovatelné faktory

• Věk.
• Rasa – zejména sportovci černé rasy a aboriginci.
• Zranění hamstringů či jiná zranění v anamnéze.
• Degenerativní změny pohybového aparátu.

Modifikovatelné faktory

• Nedostatečná poddajnost hamstringů, m. quadriceps femoris a flexorů kyčle.
• Snížená svalová síla hamstringů, zejména je-li síla hamstringů v porovnání s nezraněnou stranou menší než 90%.
• Vadné držení těla, zejména nedostatečná stabilita bederní páteře a oblasti pánve.
• Omezený rozsah dorzální flexe hlezna.
• Svalová únava způsobená přetrénováním, nesprávnou technikou běhu či jiného prováděného pohybu a nebo nevhodnou výživou.
• Neadekvátní zahřátí před zátěží.
• Předčasný návrat ke sportovní aktivitě po předchozím zranění či onemocnění.

Zevní faktory

• Faktor prostředí působící ze zevního prostředí - podmínky zevního prostředí, počasí a povětrnostní podmínky, ale také nevhodné oblečení, nedostatečný příjem tekutin a pravidla soutěže, například opakovaný start.
• Úroveň soutěže.
• Zatížení těla podle druhu a rychlosti vykonávaného pohybu, počtu opakování pohybu.
• Kvalitu a typ obuvi, povrch sportoviště a další používané pomůcky (ortézy).
• Tréninkové chyby, nedostatečné ovládání technického provedení pohybu, rozcvičení a zahřátí, nadměrné „naběhané“ vzdálenosti, rychlá progrese či vysoká intenzita zátěže, tréninky běhu do kopců, monotónní a asymetrický trénink, úroveň trénovanosti.
• Únava.

Vnitřní faktory

• Anatomické uspořádání jednotlivých segmentů dolní končetiny, které ovlivňují vztah mezi působením sil a osami otáčení v kloubech dané oblasti.
• Věk.
• Pohlaví, u žen fáze menstruačního cyklu.
• Výška, body mass index a hmotnost.
• Nesprávné postavení jednotlivých segmentů, kloubní dysfunkce.
• Diskrepance v délce dolních končetin.
• Svalové dysbalance.
• Reakční doba.
• „Cross sectional area“ (dále CSA), což je fyziologický průřez svalu probíhající kolmo na vlákna. CSA je závislá na připojení vláken svalu ke šlaše a je proporčně úměrná k vyvinutí maximální síly.
• Nedostatečná svalová síla.
• Svalová tuhost a změny rozsahu pohybu v kloubech.
• Neuromuskulární koordinace.
• Předešlá zranění, předchozí imobilizace a nedostatečná léčba zraněného svalu.
• Faktory se mohou rozvíjet na základě hypomobility či hypermobility segmentu zahrnutého v příslušném řetězci.
• Posturální stabilita, neboť při její nedostatečnosti je nutná zvýšená neuromuskulární kontrola, která zvyšuje stabilizační síly struktur kolem kloubů, ligament svalů, což následně vede k jejich přetěžování. Obecným rizikovým faktorem je i dominance končetin, což však neplatí pro zranění hamstringů a lýtka.

Svalové faktory

• Svalová slabost.
• Zvýšená svalová tuhost.
• Vadné držení těla, zejména v oblasti bederní páteře.
• Nedostatečné rozcvičení.
• Svalová únava.

Klinické faktory

• Osteitis pubis.
• Zranění hamstringů, kolena, zejména ACL, třísel a zad v anamnéze, zvláště bylo-li toto zranění během předchozích dvou závodních sezón.
• Přibývající věk.
• Výška a hmotnost.
• Rasa - sportovci černé pleti a aboriginského původu jsou tímto druhem zranění postiženi mnohem více než sportovci bílé pleti (29, 31). Sportovci černošského i aboriginského původu jsou považováni za „rychlejší, obratnější a výbušnější“, což může být způsobeno vyšším zastoupením vláken typu II, o kterém se uvažuje. Zřejmá však je větší anteverze pánve u černošské rasy, což je možnou příčinou, proč těmito zraněními trpí častěji.

Véle (31) popisuje několik svalových řetězců, které zahrnují hamstringy. Mezi tyto řetězce patří řetězec spojující nohu s hrudníkem, dlouhý řetězec mezi pánví a lýtkem a dále dlouhé řetězce po celé délce těla: řetězec při záklonu se vzpažením, řetězec při úklonu se vzpažením a řetězec působící při „váze“. Tyto funkčně anatomické smyčky ukazují, že hamstringy, ale zejména m. biceps femoris, mají přes tuber ischiadicum, ligamentum sacrotuberale, sacrum a thorakolumbální fascii přímé funkčně anatomické spojení prakticky na celou páteř, horní část torza, ramena a okciput. Tento anatomický vztah mezi hamstringy a thorakolumbální fascií bývá často opomíjen, ale může mít značnou souvislost se vznikem tohoto zranění nebo projevy přenesené bolesti do oblasti hamstringů. Tyto souvislosti jsou dobře zachytitelné pomocí slump testů (13). Symptomy odlišující zranění hamstringů od přenesené bolesti shrnuje tabulka 1.

BOLEST HAMSTRINGŮ Z PŘENESENÝCH PŘÍČIN

Přenesená bolest, označovaná v zahraniční literatuře jako „back related hamstring pain“, v sobě zahrnuje příznaky hamstringové i příznaky poruchy bederní páteře (33). V případě přenesené bolesti lze usuzovat, resp. přichází v úvahu (6, 18, 22, 25, 33):

• Svalové dysbalance v příslušných svalových řetězcích a ve svalech pracujících v antagonistickém vztahu (m. quadriceps femoris) a m. iliopsoas a na druhé straně hamstringy a gluteální svaly.
• Insuficience hlubokého stabilizačního systému páteře.
• Epizody „low back pain“ projevující se aktuálně nebo v anamnéze.
• Poruchy v oblasti pánve, sakroiliakálního kloubu a bederní páteře, svaly zad a ligamenta páteře.
• Přenesená bolest z myofasciálních struktur v oblasti bederní páteře.
• Ttrigger pointy m. gluteus maximus, zejména jeho proximálních vláken, laterální části m. gluteus medius, m. pririformis a m. tensor fasciae latae.
• Degenerativní změny klubů zygapophysiálních či meziobratlových destiček, zejména na úrovni L4/5 a L5/S1.
• Spondylolistéza a spondylolýza.
• Ischiadický nerv a „neurální tenze“.
• Ischiogluteální bursa.
• Syndrom m. piriformis.
• Kostní tumory.
• Syndrom hamstringů, neboli fibrózní adheze, typické u sprinterů a překážkářů, ale i jiných sportů, kde je zapotřebí explozivní síla. Je způsoben kompresí n. ischiadicus mezi svaly.
• Mojžíšová popisuje svalový řetězec, který je spojený s distenzí 5. žebra.
• „Compartment syndrome“ zadní strany stehna, který nebývá častý, ale nelze jeho vznik vyloučit.
• Probíhající osteitis pubis (nejčastěji u fotbalistů, ale i běžců), nebo toto onemocnění v anamnéze, zejména v období předešlých dvanácti měsíců.
• Stresovou frakturu femuru, která může zranění hamstringů též imitovat.
• Tendinopatie horní nebo dolní části hamstringů. Proximální a distální tendinopatie hamstringů je často spojena v případě proximální tendinopatie s opakujícím se sprinterským tréninkem a „nestabilitou“ pánve a v případě distální tendinopatie s opakovanou hyperextenzí kolena.
• Myogelózy.
• Bursitidy: bursa ischiadica musculi glutaei maximi proximálně, bursa subtendinea musculi bicipitis femoris inferior.
• Natržení m. adductor magnus a m. vastus lateralis, které se mohou chovat obdobně jako natržené hamstringy. V tomto případě bývá prognóza lepší než natržení hamstringů.
• Bolest hamstringů z vaskulárních příčin, projevující se ve formě klaudikací, se téměř nevyskytuje, pouze v ojedinělých případech. Je způsobena endofibrózou a. iliaca externa, ale může být způsobena i femorální žilní trombózou.
• Svalové křeče (ve většině případů způsobeny dehydratací a změnami vnitřního prostředí, kdy dochází ke ztrátám elektrolytů).

HLAVNÍ SYMPTOMY A DIAGNOSTIKA ZRANĚNÍ HAMSTRINGŮ

Natržení hamstringů je velmi dobře rozpoznatelné jak lékaři tak i trenéry a samotnými sportovci, neboť je provázeno výraznou bolestivostí v místě postižení a vyplývá tedy z akutně vzniklé epizody (25, 35). Diagnóza je nejčastěji stanovena na základě odebraných anamnestických dat a klinického vyšetření postižené končetiny. Velmi důležité je přesně lokalizovat bolest.

Hlavními symptomy tohoto zranění jsou (1, 8, 10, 14, 15, 20):

• Bolest (objevující se náhle či s určitou latencí), která může být provázena slyšitelným prasknutím.
• Bolest se zvyšuje při svalové aktivitě (koncentrické i excentrické).
• Ostrá bolest při pasivní extenzi kolena, pasivní flexi kyčle, aktivní flexi kolena a aktivní extenzi kyčle s extenzí kolena, také při flexi kolena proti odporu a extenzi kyčle s extenzí kolena proti odporu.
• Palpační citlivost.
• Zvýšené napětí a tah na zadní straně stehna.
• Otok.
• Hematom.
• Měkkost tkáně při palpaci nebo můžeme palpovat malou „prohlubinku“ ohraničenou „uzlíkem“ natržených svalových snopců, která se může plnit krví.
• V případě úplné ruptury je palpovatelný defekt proximálně s prominencí svalového bříška distálně.
• V případě zranění proximálního muskulotendinózního spojení m. biceps femoris bývá maximální bolest pociťována cca 10 cm pod subgluteální rýhou.
• Sportovci většinou bývají po deseti dnech bez symptomů, přestože proces hojení není zdaleka dokončen.

KLINICKÉ VYŠETŘENÍ

Klinické vyšetření zahrnuje všechny běžné metody vyšetření. Dále bychom se měli zaměřit na některé speciální testy. Mezi tyto testy běžně užívané v zahraničí lze zařadit „Wallace test“, „straight leg raising test“, slump test, „test of action of lateral and medial hamstring“ (18). K diagnostice se osvědčil tzv. „taking off the shoe“ test (TOST), prováděný na zraněné i nezraněné končetině. Z testů běžně užívaných v našich podmínkách lze zmínit vyšetření zkrácených svalů dle Jandy a Thomayerovu zkoušku. K diagnostice lze využít zobrazovací metody, nejčastěji ultrasonografii (UZ) a magnetickou rezonanci (MRI) (3, 33). Jedná se o užitečné a velmi senzitivní metody pro odhalení typu a rozsahu zranění. Jsou však užívány velmi zřídka, asi v 5 % případů (23, 25). Zranění hamstringů nebývá nutné potvrzovat zobrazovacími metodami, neboť klinický obraz bývá pro stanovení diagnózy více než jasný. Tyto metody také nejsou běžně používány pro jejich vysokou cenu, a proto se provádějí většinou jen u vrcholových sportovců, zatímco sportovci nižších výkonnostních tříd vyšetřováni nebývají (25).

ZOBRAZOVACÍ METODY

V případě zobrazovacích metod se zajímáme zejména o šest parametrů: zraněný sval, místo zranění ve svalu, longitudinální délku zranění (v milimetrech), „cross-sectional area“ (vyjádřena procentuálně) a přítomnost intermuskulárního nebo intramuskulárního hematomu. Intermuskulární hematom nemusí být přítomen. V případě přítomnosti hematomu jej rozlišujeme podle jeho velikosti na mírný (<2 cm²), střední (<6 cm²) a velký (>6 cm²) nebo absorbovaný. Intramuskulární hematom je měřen ve třech dimenzích a hodnocen podle objemu (8).

Gibbs a spol (Robertson, 25), ale i jiní autoři (6) uvádějí vztah mezi výsledky MRI a dobou potřebnou k návratu k tréninkové činnosti. Negativní nálezy na MRI poukazují na příčinu vzniku bolesti hamstringů na základě přenesené bolesti ze vzdálenějších struktur. Obvykle je v tomto případě návrat k tréninkové činnosti možný v průměru již po 6 (10) či 8 dnech (25) a podle Verralla a spol. (34) až po 16 dnech. Žádný sportovec s negativním MRI neutrpěl recidivu zranění či obtíží (10). Je-li nález na MRI pozitivní, obvykle bývá návrat k tréninkové činnosti minimálně po 20 (10) či 22 (25) až 27 dnech (34).

Gibbs a spol.(Robertson, 25) také došli k závěru, že délka a šířka zranění koreluje s dobou potřebnou pro zotavení. Je-li rozsah zranění na délku větší než 60 mm, nebo CSA je větší než 10%, pak doba nutná pro hojení je minimálně 21 dní a je 30-40% riziko recidivy zranění. Je-li však rozsah poškození menší než 60 mm na délku a méně než 10% CSA, pak je riziko recidivy zranění menší než 5%. Ačkoli rozsah zranění koreluje s dobou léčby, nebyly zjištěny významnější souvislosti mezi rozsahem zranění a jeho recidivou. Tyto hodnoty a doba k návratu k soutěžní činnosti byly sledovány u fotbalistů, kde „sprint“ není stěžejním parametrem soutěže, proto se tímto nemohou orientovat sprinteři, u kterých je požadováno maximální úsilí (25). Lze tedy shrnout, že délka léze má silnější korelační koeficient s časem potřebným k návratu než  CSA (10).

Není patrná souvislost mezi lokalizací zranění proximálně či distálně a dobou nutnou pro zotavení před návratem k tréninkové činnosti. Svalová zranění zahrnující jak postižení svalového bříška, tak přilehlé muskulotendinózní spojení, neovlivňují dobu zotavení. CSA větší než 50% byla spojena s delší dobou nutnou pro zotavení, zrovna tak i „objem“ svalového zranění (28). Je-li objem zranění větší než 21,8 cm³, pak riziko recidivy vzrůstá až 2,2-2,3krát (32). Askling a spol. (2) tvrdí, že na základě palpačního vyšetření během prvních 3 týdnů od vzniku zranění a MRI během prvních 6 týdnů od vzniku zranění je možné předpovědět čas nutný pro regeneraci a pro návrat potřebný na stejnou sportovní úroveň jako před vznikem zranění. Askling a spol. (2) uvádějí průměrnou dobu potřebnou pro návrat ke sportu 16 týdnů (rozmezí 6-50 týdnů). Proximálně volná šlacha a zranění v blízkosti tuber ischiadicum vyžadují delší dobu hojení a návrat na stejnou úroveň jako před vznikem zranění trvají déle.

MANAGEMENT LÉČBY ZRANĚNÍ HAMSTRINGŮ

Doporučení léčebných postupů vychází zejména z pohledu fyziologie na regeneraci svalu, z přítomnosti symptomů tohoto zranění a rizikových faktorů, které je nutné terapií eliminovat. Cílem léčebného postupu je zahojení tkáně malou nebolestivou elastickou jizvou, dosažení nebolestivého provedení pohybu a prevence recidivy zranění. Léčebný proces by měl napomáhat resorpci krevního výronu a zabraňovat svalové atrofii (15).

Velkým nedostatkem léčby hamstringů je chybějící klinický výzkum zaměřený na efektivitu fyzioterapeutických metod v případě svalové distenze, parciální ruptury či úplné ruptury v oblasti ischiokrurálních svalů (23).

Léčba zranění hamstringů závisí na stupni poškození a lokalizaci zranění (14, 20). Doba zotavení je závislá na vážnosti zranění a pohybuje se od několika dnů až po několik týdnů (27). Při malých svalových distenzích se obvykle sportovci vrací ke sportovní činnosti po dvou až čtyřech týdnech, při vážnějších stavech se doba návratu prodlužuje na dva až tři měsíce. Sval by měl být „kompletně“ vyléčen po čtyřech až šesti měsících (3). Léčba, než je možný návrat k závodní činnosti, trvá přibližně deset týdnů (14). Po ukončení léčby by sportovec měl být schopen vrátit se k výkonům své sportovní úrovně (3). Zotavení trvá mnohem déle, došlo-li ke zranění šlachy (25). Návrat k plné funkční aktivitě by měl postupovat velmi pozvolna a měl by být pečlivě monitorován. Léčba svalového zranění nesmí být uspěchána, neboť příliš rychlý návrat k aktivní činnosti může způsobit rychlou recidivu zranění (16). Při návratu k tréninkové aktivitě by měl být sval “zajištěn” tejpem, pružným obinadlem či jinou formou zpevnění, aby se zabránilo jeho maximálnímu svalovému napětí (15). Před návratem k plné sportovní aktivitě by měl být poměr m. quadriceps femoris:hamstringy 3:2 (14)].

Léčbu lze rozlišit na léčbu chirurgickou, nechirurgickou, tedy konzervativní, a následnou fyzioterapii (3).

Konzervativní léčba je poměrně náročná a jsou na její kvalitu a průběh kladeny vysoké nároky, neboť nekompletní a nedostatečná léčba může vést k recidivě zranění (3). Management léčby zranění hamstringů vyžaduje první pomoc, která má zajistit minimalizaci krvácení, otoku a zánětu. Nejčastěji je přistupováno k R.I.C.E. metodě a někdy je léčba doplněna medikamentózní léčbou. Názory odborníků na farmakoterapii se však značně rozcházejí. Následná léčba by měla podporovat efektivní formování jizvy. Za tímto účelem můžeme využít posilovací cvičení, metody fyzikální terapie, terapii měkkých tkání a strečink. Některé metody jsou uvedeny v přehledu v tabulce 2. V rámci fyzioterapie se doporučuje UZ, elektrostimulace, ohodnocení dysfunkce v oblasti pánve, kyčle, nohy a bederní páteře (14). Postupně by měl být zařazen progresivní běžecký program. Níže budou zmíněny nejčastěji používané metody v závislosti na průběhu jednotlivých fází hojení svalového zranění.

V akutní fázi se doporučuje „R.I.C.E. terapie“ (23). Využívá se kryoterapie pro redukci otoku a bolesti. Ledové sáčky, studené zábaly a ledová masáž mají dobrý analgetický efekt. Doporučuje se intermitentní komprese zraněné oblasti pro podporu redukce otoku. K redukci bolesti mohou být použity formy fyzikální terapie a laser. Pro zvětšení rozsahu pohybu je využíváno aktivního a pasivního cvičení ve smyslu flexe a extenze kolena v nebolestivém rozsahu, aby se zabránilo vzniku adhezí pojivových tkání. Pokud cvičení podporuje vznik nového otoku, měla by být snížena intenzita cvičení (23, 24). V tzv. alarmové fázi je vhodné začít s aktivními pohyby v nebolestivém rozsahu pohybu (30).

Proliferační fáze začíná přibližně čtvrtým dnem od vzniku zranění a může trvat až několik týdnů (23, 24). V léčbě se upouští od chladové terapie, která je nahrazována pozitivní termoterapií. Účelem termoterapie je zvýšení cirkulace v postižené oblasti a podpora hojení. I v této fázi lze použít intermitentní kompresi k facilitaci odstranění nežádoucích látek, „zplodin“, z místa zranění. Toto může podporovat i elektrická stimulace, podporou svalové kontrakce, a tím zajištění lepší práce svalů jako svalové pumpy (24). Pokračuje se ve zvyšování rozsahu pohybu a posilovacích cvičení s postupně se zvyšující zátěží a intenzitou a submaximální izometrickou kontrakcí (23, 24). Vhodné jsou mobilizace. Trénink svalové síly a strečink jsou prováděny v nebolestivém rozsahu pohybu (30).

Remodelační fáze je nejdelší fází ze čtyř fází hojení a může trvat i několik let. Hlavním cílem v této fázi je návrat k původní sportovní aktivitě na stejné úrovni jako před vznikem zranění. Využívá se zejména hlubokého působení tepla, které pomáhá zvýšit cirkulaci v hlubokých tkáních. Tento účinek má například UZ, krátkovlnná a mikrovlnná diatermie. UZ je využíván zejména pro jeho akustickou energii, kterou je kolagen schopen absorbovat, pro zvýšení prokrvení, a tím zlepšení přívodu látek důležitých pro podporu hojení tkáně. UZ také podporuje lymfatický systém, který tak může rychleji odstraňovat zplodiny probíhajícího metabolismu. Povrchově působící teplo nemá tak významný účinek. Fyzikální terapie se používá pro redukci bolesti, podpory svalové kontrakce, což má za následek zvyšování rozsahu pohybu a svalové síly. Laser snižuje bolest. Po odeznění bolesti může být terapeutické cvičení dávkováno intenzivněji. Strečink by měl začínat v této fázi. Peterson a Holmich (23) doporučují strečink provádět denně po dobu 30 s, čtyři opakování. Již je možné začít s excentrickým posilováním. Peterson a Holmich (23) rozlišují celkem pět fází. První fáze, akutní, 1-7 dní. Druhá fáze, subakutní, 3 dny–3 týdny. Třetí fáze, remodelační, 1-6 týdnů. Čtvrtá fáze, funkční, 2 týdny až 6 měsíců. V této době by mělo dojít k návratu ke sportu, což je možné na základě zvýšení svalové síly a zařazení strečinku, aby se zabránilo recidivě zranění. Fáze pátá, nebo-li fáze návratu do soutěže, trvající 3 týdny až 6 měsíců, by měla pokračovat udržovacím posilovacím a protahovací programem, aby se zabránilo recidivě zranění. Také se obecně doporučuje Aquajogging (30).

Na základě Wolfových zákonů je známé, že progresivní zvyšování zátěže může mít negativní vliv na formování jizevnaté tkáně ve svalu a její remodelace. „Kontrolovaná mobilizace“ se proto ukazuje jako výhodnější než imobilizace, a to jak pro formování jizvy, revaskularizaci, svalovou regeneraci, reorientaci svalových vláken a vlastnosti svalového napětí. Vodítkem pro zvyšování zatížení je bolest. Pokud během této fáze dojde ke vzniku otoku, bude celý proces hojení negativně ovlivněn a může dojít k nesprávnému formování jizevnaté tkáně (24).

DISKUSE

Poranění hamstringů patří ve sportu mezi častá poranění dolních končetin s vysokou tendencí recidivovat. Autoři (7, 15, 23, 25) se shodují na multifaktoriálním působení, tedy na interakci více rizikových faktorů vedoucích ke vzniku zranění hamstringů. Předpokládá se zvýšení rizika zranění v případě zvyšujícího se počtu rizikových faktorů. Byla navržena celá řada potenciálních rizikových faktorů vedoucích ke zranění hamstringů. Většinou se navržené rizikové faktory shodují, jen určitým není některými autory dáván takový význam. Negativem popisovaných rizikových faktorů je nedostatečná evidence těchto faktorů, neboť některé jsou založeny zejména na teoretických předpokladech, což tvrdí i Petersen a Holmich (23). Významnými nemodifikovatelnými rizikovými faktory jsou věk a černošský nebo aboriginský původ (6, 23, 25, 33, 35). Sportovci mladší 22 let trpí zraněním hamstringů méně často než ti starší (35). S přibývajícím věkem, zejména nad 23 let, dochází ke vzniku zranění hamstringů častěji (6, 25). U sportovců nad 23 let se míra incidence vzniku zranění hamstringů zvyšuje až 4krát (11, 35). Zvýšené riziko zranění hamstringů u sportovců nad 23 let lze spojovat s dosažením maximálních rychlostních schopností, což je typické pro tento věk. S těmito tvrzeními se rozcházejí Arnason a spol. (Bahr, Holme, 4), kteří udávají jako průměrný věk, kdy dochází ke vzniku zranění hamstringů 27,8 let, zatímco průměrný věk nezraněných sportovců je 23,8 let. Tito autoři jsou jediní, kteří popisují takto „vysoký věk“ jako rizikový, neboť ve většině případů je za rizikový věk považován již věk nižší, kolem 23-25 let. Mezi modifikovatelné faktory řadíme zejména sníženou svalovou sílu, svalovou dysbalanci mezi hamstringy a m. quadriceps femoris, ale i mezi jednotlivými svaly skupiny hamstringů, svalové zkrácení hamstringů a m. quadriceps femoris a dalších flexorů kyčle s následnou kompenzační slabostí gluteálních svalů, svalový hypertonus, nedostatečné rozcvičení nebo zahřátí před výkonem, nesprávné tréninkové metody a špatnou techniku pohybu, nedostatečnou trénovanost, zranění v anamnéze, zejména předchozí zranění hamstringů, kolena, zejména ACL, třísel a zad, a případně neadekvátní léčbu tohoto zranění, hypermobilitu, nebo naopak hypomobilitu, sníženou fyzickou kondici a únavu centrální či svalovou, nedostatečnou neuromuskulární kontrolu, diskrepanci v délce dolních končetin, bolesti zad způsobené dysfunkcí v oblasti pánve. Zejména anteverze pánve zvyšuje náchylnost hamstringů k jejich hypertonu z důvodu mechanického dráždění v oblasti bederní páteře, dále také vadné držení těla, dysfunkce osového orgánu a posturální poruchy v oblasti bederní páteře. Přetížení u začínajících sportovců vede k větší náchylnosti ke zranění. Dalším faktorem jsou slabé břišní svaly, nedostatečná regenerace či zotavení, ale také působení chladu (6, 7, 13, 14, 15, 23, 33, 35). Autoři (13, 25) se shodují na tvrzení, že porozumění rizikovým faktorům je důležité pro vytvoření léčebného a preventivního programu.

K náhlému nástupu zranění hamstringů dochází v 91 % případů (3). Mezi symptomy tohoto zranění řadíme náhle vzniklou bolest, která může být provázena slyšitelným prasknutím, palpační citlivost a „měkkost“ tkáně při palpaci, můžeme palpovat i „prohlubinku“ ohraničenou uzlíkem svalových snopců, která se může plnit krví. Dále nacházíme bolestivost při ohýbání nebo delším sezení, ačkoli se mohou vyskytnout i výjimky, postupně se rozvíjí otok či hematom (1, 3, 11, 14, 15, 20, 34).

Výraznou bolestivost vyvolává koncentrická i excentrická aktivita svalu, ale i pasivní pohyby. V případě úplné ruptury je palpovatelný defekt proximálně s prominencí svalového bříška distálně (20). Symptomy zranění byly autory popisovány téměř shodně.

Diagnostika svalového zranění je poměrně snadná již na základě odebrané anamnézy, kdy zraněný popisuje typické klinické symptomy vyplývající z akutně vzniklé epizody (23, 25, 35). Klinické vyšetření začíná aspekcí postižené oblasti a pokračuje palpací, vyšetřením aktivních a pasivních pohybů, případně lze použít některé speciální testy („taking off the shoe“ test, Wallace test, „straight leg raising test“, slump test, „test of action of lateral and medial hamstring“), které však v některých případech nebývají dostatečně popisovány (19, 36). Výsledky klinických vyšetření se výrazně shodují s výsledky získaných z vyšetření pomocí MRI, tudíž toto vyšetření není v řadě případů nutné vyžadovat. V případě pochybností, nebo chceme-li znát rozsah zranění a jeho přesnou lokalizaci, využívá se MRI a ultrasonografie (3, 33). MRI může být velmi užitečná metoda při stanovení diagnózy a zobrazení detailů zranění. MRI se nedoporučuje během prvních 48 hodin, neboť obraz bývá zkreslen z důvodu probíhající zánětlivé reakce. V tomto případě se doporučuje ultrasonografické vyšetření, proto se obvykle používá v období 48-120 hodin od vzniku akutního zranění (3, 19, 25, 33). Ultrasonografie bývá preferována pro její nižší cenové nároky, přestože je MRI mnohem citlivější metodou (6). Ultrasonografické vyšetření a MRI jsou při diagnostice svalových zranění rovnocennými metodami (8). Nálezy na MRI mohou předpovědět dobu potřebnou k návratu ke sportovní činnosti a riziko recidivy zranění (2, 6, 12, 25, 28, 32, 34).

Léčba zranění hamstringů nemá stanovena žádná přesná pravidla. Za velký nedostatek v rámci léčby tohoto zranění je považován chybějící klinický výzkum, který by byl zaměřen na efektivitu fyzioterapeutických postupů (23). Cílem léčby by mělo být odstranění klinických symptomů a návrat ke sportovní aktivitě na stejné úrovni jako před vznikem zranění a zabránění recidivy zranění (3, 14, 15, 16). Metody léčby a doba léčby závisí na stupni poškození a lokalizaci zranění. Doba potřebná k léčbě se pohybuje od několikadnů až po několik týdnů (14, 20, 27). V rámci léčby zranění hamstringů rozlišujeme léčbu chirurgickou, nechirurgickou a následnou fyzioterapii. Většina zranění je léčena konzervativně (nechirurgicky) (3). V akutní fázi se akceptuje metoda R.I.C.E., na které se shodují snad všichni citovaní autoři (14, 15, 16, 22, 27), kteří se ve své práci léčbou zabývají. Značné diskuse však mezi autory a dalšími odborníky vyvolává farmakologická léčba, která zahrnuje aplikaci NSAID. Někteří autoři (3, 6, 23) se přiklánějí k aplikaci NSAID, jiní ji naopak nedoporučují, nebo se k ní přiklánějí pouze ve výjimečných případech, kdy například bolest brání spánku (3, 20, 30). Autoři (3, 23), kteří doporučují medikamentózní léčbu, pak také často diskutují o době, kdy by tato léčba měla být zahájena a jak dlouho by měla trvat. Doposud nebyl stanoven fyzioterapeutický plán. V akutní fázi se doporučuje „R.I.C.E. terapie“, která má redukovat bolest a otok, ale může být použit i laser a aktivní a pasivní cvičení v nebolestivém rozsahu pohybu (23, 24, 30). Ve fibroblastické fázi se postupně přistupuje k pozitivní termoterapii (parafín, teplá vířivka, teplé zábaly), stále lze použít intermitentní kompresi, dále se přistupuje ke strečinku a posilování v nebolestivém rozsahu pohybu (24, 30). Během remodelační fáze se doporučuje hluboké působení tepla (UZ, krátkovlnné a mikrovlnné diatermie), laser, někteří autoři doporučují zařadit strečink až v této fázi. Již je možné zařadit excentrické posilování (23). Pokud není léčba správně vedena a dávkována a sportovec se předčasně vrátí ke sportu, zvyšuje se riziko recidivy zranění.

ZÁVĚR

V tomto příspěvku, který má charakter literární rešerše odborných zdrojů, jsou shrnuty názory odborníků zabývajících se sportovní medicínou, sportovní fyzioterapií, sportovní biomechanikou a kineziologií člověka k tématu poranění hamstringů. Přestože byla v posledních desetiletích ve výzkumu zranění hamstringů provedena řada studií a neustále se touto tématikou odborníci na sportovní trénink, sportovní medicínu a fyzioterapii zabývají, zůstává tato problematika stále ještě značně otevřena a bude stále tématem budoucích studií a bádání, a to nejen v zahraničí, ale také v České republice. Většina studií byla provedena retrospektivně, po zranění sportovců účastnících se těchto studií, tudíž nelze stanovit, do jaké míry jsou popisované rizikové faktory příčinou či důsledkem zranění hamstringů.

Ve studované literatuře nebyl zmíněn ani jeden případ přesně stanoveného plánu, jak postupovat při zranění hamstringů, proto se v akutní fázi zranění akceptuje metoda R.I.C.E. a následně se doporučují určité terapeutické postupy, jejichž principy se obecně shodují. Otázkou k zodpovězení zůstává, zda je incidence zranění svalů u žen záležitostí morfologických odlišností ženského svalu či v závislosti na fázi menstruačního cyklu, a nebo u mužů otázkou intenzivního posilovacího tréninku.

Příspěvek vznikl s podporou VZ MŠMT ČR MSM 0021620864.

Mgr. Iva Hnátová

Katedra fyzioterapie FTVS UK

J. Martího 31

162 52 Praha 6