DIAGNOSTIKA PORUCH SENZOMOTORICKÝCH FUNKCÍ RUKY PACIENTŮ PO ISCHEMICKÉ CÉVNÍ MOZKOVÉ PŘÍHODĚ (Případové studie)

Poruchy senzomotorických funkcí ruky po prodělané cévní mozkové příhodě mají negativní dopad na interakce jedince se zevním prostředím, na provádění běžných denních a pracovních činností a tedy na kvalitu života jako takovou (1).

Vzhledem k tomu, že struktura i funkce mozkové kůry jsou schopné modifikace po jejím poškození, hledají se nové postupy terapie, které maximálně podporují plastické změny CNS. Výchozím předpokladem úspěšné terapie je cílené a validní vyšetření všech postižených funkcí ruky diferencovaně i komplexně.

V práci prezentujeme výsledky a zkušenosti z vyšetření hospitalizovaných pacientů po cévní mozkové příhodě. Porušené motorické a somatosenzorické funkce jsme hodnotili pomocí testů somatosenzorických a manipulačních funkcí ruky. Na třech kazuistických případech poukazujeme na rozdíly mezi nálezy klinického neurologického a funkčního vyšetření ruky s použitím cíleně zaměřených speciálních testů.

Klíčová slova:
CMP, senzomotorické funkce, ruka po CMP, testy funkcí ruky, neurologické vyšetření

ÚVOD

Po cévní mozkové příhodě dochází ke ztrátě diferencované hybnosti ruky a přesunu aktivity k  ramenním pletencům. Poruchy senzomotorických funkcí ruky se projevují v neschopnosti provést a kontrolovat úchop, držet různé předměty, manipulovat s nimi, kombinovat složité pohyby, rozpoznávat povrch předmětu pomocí konečků prstů a přizpůsobovat tomu sílu stisku (2). Vztah mezi senzorickými a motorickými funkcemi je dlouhodobým předmětem zkoumání. V poslední době se zkoumání zaměřuje na vztah těchto funkcí při výkonu skutečných úkolů v běžném denním životě. Je zřejmé, že porucha somatosenzorických funkcí může být hlavní příčinou poruchy funkce, zejména ruky (3).

U pacientů s centrální lézí nacházíme různě velký deficit čití, vyskytujících se jak kontralaterálně, tak ipsilaterálně, nebo i bilaterálně. Rutinní vyšetření nemusí odhalit přítomnost všech poruch senzomotorických funkcí. Přehlédnuté a nekorigované poruchy pak mohou být příčinou výsledné neobratnosti pacienta při běžných manipulačních činnostech, což může být pro něhofrustrující, může zvyšovat rizika jeho poškození a může to pro něj znamenat ztížení sociálních kontaktů.

Naše zkušenosti z klinické praxe nás vedou k úvahám, zda jsou standardní vstupní neurolo-gická vyšetření pacientů po cévní mozkové příhodě (dále CMP) dostačující k tomu, abychom na jejich základě mohli:

• posoudit pacientův současný stav a dostatečně podrobně poruchy jeho senzomotorických funkcí,
• vybrat vhodné terapeutické postupy k úpravě poruch,
• provádět dostatečně citlivá kontrolní vyšetření,
• usuzovat o prognóze dalšího průběhu onemocnění a úpravě poruch.

METODA

Na případových studiích tří pacientů, léčených ve FNO Ostrava-Poruba, uvádíme rozdílné nálezy při vyšetření standardními neurologickými testy a při podrobnějším vyšetření speciálními testy vytvořenými pro zjišťování poruch čití a manipulačních funkcí.

Všichni tři pacienti prodělali ischemickou CMP v povodí arteria cerebri media (ACM). Byli léčeni na oddělení klinické neurologie a poté přeloženi na kliniku lůžkové rehabilitace. Jednalo se o dva muže a jednu ženu, kteří podle výsledků neurologického vyšetření patřili mezi pacienty s lehkým stupněm postižení. U všech pacientů jsme použili k hodnocení senzomotorických funkcí osm testů:

• tři neurologické testy: NIH SS (National Institutes of Health Stroke Scale) (4); Mingazziniho zkoušku a modifikovanou Ashworthovu škálu spasticity (5);
• dva testy čití: FMT - Test srovnávání textury látek (The Fabric Matching Test) (6) a RASP - Rivermeadské hodnocení somatosenzorických funkcí (The Rivermead Assessement of Somatosensory Performance) (7);
• tři testy motoriky: FRT - Funkční test dosahu (The Functional Reach Test) [8], NPHT - Devítikolíkový test (The Nine Peg Hole Test) (9, 10) a TMF - Test manipulačních funkcí ruky prostřednictvím stavebnice Ministav (11, 12) (tab. 1).

U všech tří pacientů uvádíme výsledky vyšetření a hodnocení senzomotorických funkcí horních končetin vybranými škálami, testy a zkouškami (tab. 2, 3, 4). Tyto výsledky uvádíme pro přehlednost i v grafické formě ((grafy 1, 2, 3). Výsledky testů čití jsou zde znázorněny v procentech. Výsledky motorických testů, které byly měřeny v sekundách, byly z důvodu přehlednosti a srovnatelnosti s ostatními testy přepočítány na procenta úspěšnosti ve vztahu k předpokládané normě (9, 11).

Kazuistika 1.

Pacient 1 - muž, 52 let, pravák.

Diagnostický souhrn (propouštěcí neurolo-gická zpráva): Centrální levostranná spasticko-ataktická hemiparéza, odeznělá centrální paréza n.VII vlevo a dysartrie na podkladě ischemické CMP v povodí ACM vpravo. Kardioembolická etiologie, NIH SS 4 .

Z výsledků neurologických testů (tab. 2) vyplývá, že se jedná o velmi lehké postižení (NIH SS 1), bez přítomnosti parézy (zkouška Mingazziniho v normě), s hypertonem (spasticitou) flexorů loketního kloubu levé horní končetiny (LHK - podle modifikované Ashworthovy škály stupeň 2).

Somatosenzorické funkce LHK: podle výsledků FMT měl pacient těžkou poruchu diskriminačního čití pro rozlišování textury (hodnoceno jako anestezie) a dle RASP pro modalitu dvoubodové diskriminace hodnoceno rovněž jako anestezie. U kinestezie a statestezie dosáhl 33% výkonu vzhledem k normě a přibližně 60% výkonu vzhledem k normě pro modalitu „rozlišování ostrých a tupých předmětů“ a „lokalizace dotyku“. U modality „lehký tlakový dotyk“ dosáhl 91% výkonu vzhledem k normě. Všechny somatosenzorické funkce pravé horní končetiny (PHK) byly v normě.

Motorické funkce: dynamická rovnováha hodnocena oboustranně jako norma, jemná motorika pomocí NPHT vlevo jako porušená (obr. 1) pro nesplnění časového limitu. Pomocí TMF bylo v manipulačních funkcích zjištěno zpomalení výkonu v subtestech skládání a rozkládání objektů nazvaných Jehlan a Mumiea pacient nebyl schopen stisknout a zvednout pomocí dlaňového a špetkového úchopu levou rukou objekt nazvaný Dům.

Kazuistika 2.

Pacient 2, muž, 68 let, pravák.

Diagnostický souhrn (propouštěcí neurolo-gická zpráva): reziduální diskrétní levostranná zániková hemiparéza, centrální paréza n.VII vlevo na podkladě ischemické CMP v povodí ACM vpravo, v.s. kardioembolické etiologie, NIH SS 1.

Z výsledků neurologických testů (tab. 3) vyplývá, že u pacienta nebyl zjištěn neurologický deficit (NIH SS 0, zkouška Mingazziniho v normě, Ashworthova škála - stupeň 0).

Vyšetření somatosenzorických funkcí LHK: dle výsledků FMT bylo diskriminační čití v normě. Test RASP prokázal úplnou ztrátu dvoubodové diskriminace a u modality „rozlišení ostrých a tupých podnětů“ dosáhl pacient 83% výkonu vzhledem k normě. Všechny somatosenzorické funkce PHK byly v normě, s výjimkou mírného deficitu v modalitě „rozlišení tepelných podnětů“.

Vyšetření motorických funkcí: dynamická rovnováha hodnocena oboustranně jako norma, jemná motorika pomocí NPHT vlevo jako porušená pro nesplnění časového limitu. Pomocí TMF byly hodnoceny manipulační funkce jako zpomalení výkonu v subtestech skládání a rozkládání jednotlivých objektů a pacient nebyl schopen stisknout a zvednout pomocí dlaňového a špetkového úchopu levou rukou objekt Dům (obr. 2).

Kazuistika 3.

Pacient 3, žena, 70 let, pravačka.

Diagnostický souhrn (neurologická propouštěcí zpráva): frustní centrální levostranná hemiparéza, centrální paréza n. VII a n. XII vlevo a dysartrie na podkladě ischémie v povodí ACM vpravo, NIH SS 4.

Z výsledků neurologických testů (tab. 3) vyplývá, že u pacientky je přítomen lehký neurologický deficit (NIH SS 3, zkouška Mingazziniho v normě, Ashworth 0).

Somatosenzorické funkce LHK: dle výsledků FMT měla pacientka těžkou poruchu diskriminačního čití pro rozlišování textury (hodnoceno jako anestezie). Test RASP prokázal neporušenou dvoubodovou diskriminaci a kinestezii. Ostatní modality byly porušeny (tab. 4). Všechny somatosenzorické funkce PHK byly v normě.

Motorické funkce: test FRT prokázal porušenou dynamickou rovnováhu vlevo a test NPHT porušenou jemnou motoriku. V testu TMF bylo zjištěno zpomalení výkonu ve všech testech prováděných levou a oběma HKK a navíc prokázal zpomalení výkonu u subtestů skládání a rozkládání objektů „jehlanu“ a „mumie“.

DISKUSE

Na příkladech tří kazuistik uvádíme rozdíly mezi výsledky orientačních neurologických vyšetření a podrobného vyšetření senzomotoric-kých funkcí ruky dalšími pěti testy, využívanými v naší rehabilitační praxi. Všichni tři uvedení pacienti byli dle klinického neurologického vyšetření zařazeni do skupiny pacientů s lehkým deficitem nebo bez neurologického motorického deficitu. Podrobnější funkční vyšetření však odhalilo různě velký deficit v somatosenzoric-kých i motorických funkcích ruky s dopadem na provádění běžných denních i pracovních aktivit.

U prvního pacienta lze konstatovat deficit diskriminačního čití i motorický deficit hemiparetické HK. Ten se projevil nejen nesplněním časových limitů motorických testů ruky, ale také v kvalitě úchopu a motorice celé horní končetiny (obr. 1). U druhého pacienta vystupuje do popředí motorický deficit hemiparetické HK, který se projevil jak zpomalením výkonu v testu jemné motoriky NPHT, tak i při plnění manipulačních úkolů v testu TMF pomocí stavebnice Ministav (obr. 2). U třetí pacientky lze opět konstatovat jak těžký deficit somatosenzorických funkcí, tak deficit motorických funkcí. Při podrobnějším zkoumání bylo zjištěno, že pokud pacientka může kompenzovat poruchu čití zrakem, je schopna bez větších problémů zvládat běžné denní aktivity. Jakmile je tato možnost omezena či vyloučena, vzniká těžká porucha motorických funkcí ruky, projevující se zpomalením výkonu, menší přesností a nadměrným úsilím (obr. 3).

Volba testů při vyšetření senzomotorických funkcí ruky by měla odpovídat plánované intervenci (terapii) a být cílená na daného pacienta, tj. odpovídat tomu, co hodnotíme (například impairment, aktivitu či participaci).

Volba testů je závislá na ekonomických, materiálních a personálních možnostech odborných pracovišť. Požadavky kladené na testování se mohou v průběhu léčby měnit podle změn stavu pacienta a podle konkrétně stanovených cílů rehabilitace. Je zřejmé, že problém testování dosud není jednoznačně vyřešen, protože jednotlivá klinická pracoviště, zabývající se touto problematikou, stále hledají vhodné baterie testů nebo se dokonce snaží vytvořit svůj vlastní test nebo jejich baterii. Příčinou je ekonomická a faktická nedostupnost některých testovacích postupů používaných v zahraničí, nedostatečná informovanost o jejich standardizaci a někdy i neochota ke spolupráci na pracovištích, kde jsou tito pacienti hospitalizováni při ověřování nebo zavádění nových testů.

ZÁVĚRY

Kvalitní testy by měly poskytovat validní informace o přítomných poruchách ve vyšetřovaných systémech, aby bylo možno vhodně zacílit terapii. Testy musí být založeny na senzomotorických mechanismech a neurofyziologických zákonitostech řízení pohybu. Takový přístup odpovídá požadovaným principům rehabilitace (praxe) založené na důkazech.

Orientační testy jsou vhodné pro rychlé primární zacílení, zachycení primárně registrovatelných zjevných poruch a z nich vyplývajících poruch senzomotorických funkcí. Pro přesnou funkční diagnostiku je nezbytné použití speciálních testů a škál k zachycení i diskrétních poruch, aby nedošlo k jejich přehlédnutí, zanedbání možnosti úpravy v rámci rehabilitace, a tím i nevyužití rezerv, které má daný pacient k odstranění motorického funkčního deficitu.

Za základ úspěšné terapie postižených senzomotorických funkcí ruky u pacientů po CMP považujeme:

• neurologická klinická vyšetření s podrobnějším cíleným zaměřením na motorický a senzitivní deficit,
• upřesňující rehabilitační vyšetření s použitím validních testů, přesněji odhalujících přítomnost poruch v oblasti senzomotorického systému,
• cílené použití metod založených na znalostech neurofyziologických mechanismů řízení pohybů a jejich kombinací,
• spolupráci v rámci týmů a pracovišť, pečujících o pacienty s touto diagnózou.

Na citlivé diagnostice poruch a na stanovení tíže nálezu (míry deficitu) se musí podílet celý odborný tým. Výsledkem jeho úsilí má být pokud možno kompletní a co nejcelistvější obraz umožňující volbu efektivní a co nejkvalitněji prováděné terapie.

Kateřina Macháčková

Syllabova 19

703 00 Ostrava-Zábřeh

e-mail. katerina.machackova@osu.cz