Vliv některých anestetik a sedativ na sexuální halucinace pacienta: podceňované forenzní riziko pro lékaře

Úvod:
Jedním z nejhorších obvinění, kterým může lékař čelit, je nařčení ze sexuálního obtěžování či zneužití pacienta. Halucinace se sexuálním obsahem se mohou vyskytnout při užití některých běžně užívaných anestetik a sedativ, jsou zpravidla velmi reálné a jejich rozpoznání od skutečných zážitků je těžké. Pro soudní dohru je poté velmi těžké rozlišit, zda se jednalo skutečně o trestný čin či jen o falešné obvinění.

Cíl:
Upozorňujeme na možná rizika při vzniku sexuálních halucinací a na opatření jak se vyhnout případnému obvinění.

Metodika:
Vycházíme z dosud publikované literatury k této problematice.

Závěr:
Případy zneužití jsou pro média atraktivní a mohou mít vážné důsledky pro povolání, kariéru a rodinu. I přes průkaz neviny přetrvává často špatná pověst lékaře či člena personálu. Proto je důležité si toto nebezpečí uvědomovat a podniknout kroky k minimalizaci rizik.

Klíčová slova:
anestetika – forenzní dopad – ochranná opatření – sedativa – sexuální halucinace

Úvod

Sny a halucinace se sexuálním podtextem jsou známým fenoménem již od samotného vzniku anestetik. Následně jsou paralelně dokumentována forenzní řešení případů obvinění ze sexuálního zneužití se soudním závěrem skutečného zneužití anestetik lékaři nebo prokázaných sexuálních halucinací [1].

V současné době počet obvinění lékařů stoupá [2,3]. Příčina se předpokládá ve zvyšujícím se využití anestetik a sedativ, zejména propofolu a midazolamu, při ambulantních výkonech, ale také ve vyšší senzitivitě obyvatelstva k případům zneužití [2,3].

Každý lékař používající anestetika a sedativa by si měl být tohoto rizika vědom, a také by měl dodržovat postupy jak se chránit.

Historický přehled

Je zajímavé, že při prvních pokusech a zkušenostech s narkotickými plyny nebyl cílem spánek a bezbolestnost, nýbrž dosažení opojení na soukromých oslavách, nebo veřejného pobavení na jarmarcích [2].

V roce 1799 anglický chemik sir Humprey Davy zjistil, že oxid dusný při vdechnutí vyvolává smích, a zaznamenal také, že použití rajského plynu by mohlo být potencionálně využito i k anestezii [4]. Následovaly série pokusů a další objevy inhalačních anestetik, éteru a chloroformu. V první polovině 19. století dochází k širokému využití těchto plynů ke stomatologickým a operačním výkonům [5].

Následně se rozpoutala živá diskuse mezi porodníky, zda používat éter a chloroform při porodu. Porodník James Young Simpson a chirurg John Snow, propagátoři anestezie u porodu v 1. polovině 19. století, jakékoliv sexuální halucinace odmítali. Jediný případ sexuálních snů po inhalaci éteru u francouzské prostitutky, který Simpson uvedl, vysvětlil povoláním pacientky a implicite tím, že je Francouzka, možnost podobných sexuálních snů u anglických pacientek nepřipouštěl [6–11]. Smith však oponuje, že užití anestetik ovšem může způsobit, že pacientka vnímá porod jako koitus a ztrácí sebekontrolu, a jako první se zmiňuje o možné soudní dohře [12]. V roce 1849 popisuje G.T. Gream několik případů sexuální halucinace při užití chloroformu [13].

V roce 1855 publikoval Stille poznatek, že při užití éteru mohou představy s lascivním obsahem zůstat pevně fixovány a vystupovat jako skutečné [14].

V historii soudnictví ovšem padly i rozsudky (podmíněné a nepodmíněné tresty, zákazy činnosti) v kauzách, v nichž byli obviněni lékaři ze sexuálního obtěžování pacientek pod vlivem anestetik, a teprve dodatečně byla zpětně prokazována lékařova nevina až na základě obdobných publikovaných případů z praxe [1,15]. Jedním z takových byl roku 1954 případ zubaře z Philadelphie (USA), který byl nejdříve odsouzen. Až když byly poté v roce 1958 popsány zcela zřejmé sexuální halucinace u pacientky v Montrealu, s níž byl u výkonu v anestezii přítomen její manžel, byl lékař osvobozen.

Sexuální halucinace a sen

Pojmy halucinace a sen se často používají identicky, ale popisují různé fenomény.

Sen je mentální proces během doby spánku, do nějž jsou zapojeny cholinergní a dopaminergní systémy. Funkcí snů je zřejmě konsolidovat myšlenkové obsahy. Hlavní, co odlišuje sen od halucinace, je skutečnost, že si pacient plně uvědomuje, že se jedná pouze o sen.

Halucinace je chybný vjem skutečnosti, bez jakéhokoliv reálného základu. O jeho správnosti je subjekt bezvýhradně přesvědčen. Vzniká na základě porušené rovnováhy mezolimbických přenašečových systémů a nefunkčnosti talamických filtrů [2,16]. Halucinace se nevyskytují jen při užití anestetik a sedativ, ale jsou také známy při užití LSD, amfetaminu, některých virostatik, antiepileptik, antiparkinsonik. Mohou se vyskytovat i při chorobných stavech, např. typické jsou při schizofrenii.

Zajímavé jsou výsledky z dotazníkových výzkumů provedených mezi pacienty jednotek intenzivní péče. Téměř čtvrtina z nich si stěžovala na noční můry, sny, halucinace, z nichž některé měly sexuální podtext. Všechny způsobily pacientům velký stres [17,18]. Je dokonce popsán případ ženy, která podala stížnost na znásilnění během hospitalizace na jednotce intenzivní péče dokonce až po 3 letech od dimise. Udávala anální znásilnění (což mohlo být vysvětleno na základě zavedení poševní tamponáže a rektální rourky). Po celé 3 roky pacientka vykazovala závažné chronické známky posttraumatické stresové poruchy, teprve po vysvětlení se její psychický stav zlepšil [1].

Mnohdy jsou tyto zážitky vázány na naprosto banální a neadekvátní stimul (např. fyzický stimul – potření tampónem při dezinfekci, manipulace s lékařskými nástroji, použití manžety tlakoměru či manipulace s hrudními elektrodami EKG, manipulace s operačními rouškami aj). Halucinace a sny se však mohou dostavit nejen při výkonu samotném, ale i ve fázi zotavování se po výkonu, viz výše uvedený případ [1].

Dle italské studie lze redukovat sny během anestezie podáním skopolaminu [19]. Pacientkám byl před gynekologickým zákrokem podán atropin a skopolamin. U skupiny, které byl podán skopolamin, byl výskyt snů téměř zcela redukován.

K halucinacím dochází mnohem častěji, pokud je ošetřující lékař opačného pohlaví. I muži mají dle dotazníkových výsledků často sexuální halucinace, pokud je anesteziolog žena, ale žaloby prakticky nepodávají. O homosexuální skupině obyvatelstva nejsou zprávy [2].

Balasubramaniam uvádí v diskusi, že téměř ke všem žalobám v Evropě došlo v její geograficky severní části, což zřejmě odráží kulturní odlišnosti Severoevropanů od Jihoevropanů [1].

Schneemilch upozorňuje na zajímavou skutečnost, že se u žalujících žen často vyskytuje psychiatrický problém v anamnéze – byly zneužívány v mládí, trpěly anorexií nebo jinou psychickou újmou či byly přímo psychiatricky léčeny [2].

Přehled anestetik a sedativ s prokázanými sexuálními halucinacemi v publikacích

Chloroform

Jako anestetikum byl použit poprvé porodníkem Simpsonem na sobě samém v roce 1847. Brzy se stal široce používaným inhalačním anestetikem. Nejslavnější a zároveň průlomovým z hlediska nejednotnosti postojů lékařské obce bylo použití chloroformu lékařem Snowem při dvou posledních porodech královny Viktorie, syna Leopolda (1853) a dcery Beatrice (1857). Již v roce 1949 byly publikovány při jeho užití sexuální halucinace. Chloroform byl vytlačen pro nežádoucí účinky až v druhé polovině 20. století modernějšími anestetiky [20].

Éter

Byl lékaři široce užíván od druhé poloviny 19. století. V rozvojových zemích je pro nízkou cenu užíván dodnes. Pro příjemné opojení byl zneužíván i jako droga ve vyšších společenských vrstvách, jsou zprávy i o zneužívání éteru a závislosti na něm i samotnými lékaři. První žaloby a rozsudky v kauzách řešících sexuální zneužívání během anestezie éterem se týkaly zubařů. Během prvních soudních sporů byl nejsložitějším bodem dokazováním průkaz vzniku sexuálních halucinací, a tudíž nepodloženosti žalob. Na základě důkazního řízení byli někteří lékaři následně osvobozeni [1].

Oxid dusný (rajský plyn)

Zjistilo se, že i rajský plyn může v koncentracích vyšších než 50 % způsobovat sexuální halucinace. V době, kdy byla medicínsky potvrzena validita vzniku sexuálních halucinací při jeho užití (zdokumentování 38 případů sexuálních halucinací), byli již tři zubní lékaři odsouzení ve vazbě pro sexuální zneužívání pacientů [1]. Snad pro zajímavost uvádíme kazuistiku popisující případ pacientky, která po užití rajského plynu viděla svého ošetřujícího zubního lékaře nahého [1]. Užívá se dodnes ve směsi s kyslíkem, nebo také v kombinaci s fentanylem a sufentanylem.

Ketamin

Celkové anestetikum disociačního typu běžně používané v lékařství v intravenózní, ale i v intramuskulární aplikační formě (např. při zvládnutí skupiny zraněných při hromadných neštěstích).

Molekula ketaminu je velmi podobná molekule LSD a již malé dávky vyvolají pocit intoxikace, vedou k patlavé řeči, navozují halucinace, vedou ke ztrátě pojmu o čase a identitě, objevuje se nystagmus, pocení, svalová rigidita. Intoxikovaní jsou apatičtí, mají porušené myšlení, dochází ke ztrátě sebekontroly, většinou nastává ztráta paměti. Při vyšších dávkách nastává analgezie, stupor, kóma, i když oči mohou zůstat otevřeny [2,15,21].

Pro zajímavost lze uvést, že ketamin je zneužíván v rámci toxikomanie. Mezi narkomany je oblíbená intramuskulární aplikace, lze jej však bez problémů podávat perorálně v podobě bílého prášku přimíchaného do nápoje. Jedná se o typickou drogu používanou při časovaném znásilnění („date rape“, znásilnění na schůzce) [22].

Benzodiazepiny

Při předávkování nebo nadužívání se dostavuje únava, somnolence, útlum CNS. Může ale také dojít k paradoxní reakci excitace, především u starších lidí a dětí, u nichž může dojít ke vzniku agitovanosti, hostilitě, zlobné reakci, agresivitě, potencování libida. Účinky benzodiazepinů jsou zesilovány alkoholem.

Midazolam

Je známý tím, že způsobuje retrográdní amnézii. Tento efekt je velice žádoucí, například před a při chirurgickém nebo diagnostickém výkonu. Délka trvání ztráty paměti je přímo úměrná velikosti dávky. Bohužel proto patří midazolam mezi nejčastěji užívaná sedativa k prokázanému zneužití.

Dundee publikoval četné prokázané sexuální halucinace. V jeho souboru téměř 600 pacientů, kteří podstoupili gastrofibroskopii, popisovali sexuální halucinace 2 pacienti, další 2 pacienti udávali nepříjemné zážitky nesexuálního charakteru. Týž autor publikoval poznatky o vlivu midazolamu na jiném souboru 200 žen, které podstoupily krátký gynekologický zákrok s použitím midazolamu v dávce 0,3–0,5 mg/kg. Z tohoto souboru popsalo 6 žen sexuální fantazie, které hodnotily jako příjemné. Incidence halucinací narůstá úměrně se zvyšováním dávky, především nad dávku 1 mg/kg. Výše uvedený autor také popisuje případ žaloby, při níž byl zubař obviněn pacientkou z toho, že byla nucena mu hladit penis. Další 2 pacientky udávaly, že s nimi měl operatér orální sex. Žádná z těchto událostí se přitom nemohla stát, což dokazovali očití svědkové na všech instancích. Tentýž autor publikoval v roce 1989 souhrn kazuistik 42 nerozhodných případů sexuálního obtěžování pacientky během sedace. Ve všech uvedených případech až svědecké výpovědi při soudním líčení dokázaly neoprávněnost těchto obžalob [23,24].

Dundee rovněž upozorňuje na synergické působení midazolamu a fentanylu. Je popsán případ plastického chirurga, jenž údajně při operacích mamoplastik prováděl vaginální masturbaci, což bylo vyvráceno přítomností svědka při výkonu.

Diazepam

Z hlediska potenciálního forenzního ohrožení lékaře při jeho medicínském použití je třeba se vší seriózností upozornit na jeho intravenózní podání. Litchfield studoval účinky intravenózního diazepamu (5–50 mg, průměr 20 mg) u 2 470 pacientů. Halucinace popsal u 1,3 % z dotazovaných pacientů [24,25]. Z kazuistických sdělení jsou popisovány halucinace sexuálního charakteru jak u mužů, tak u žen – zvýšený sexuální apetit, odbrzděná a obscénní komunikace, ale také taktilní halucinace (masturbační halucinace, vnucování penisu lékaře do rukou pacientky atd) [23,26].

Propofol

Propofol patří nyní k nejpoužívanějším anestetikům, jak k úvodu do celkové anestezie, tak k sedaci při ambulantních výkonech. V souvislosti s jeho užíváním je v literatuře četně zmiňován výskyt sexuálních halucinací [1,2], odblokované chování pacientů vůči personálu, halucinogenní představy mužských pacientů a sexuální návrhy anestezioložkám v době obluzení propofolem, obdobné reakce žen pacientek při gynekologických zákrocích adresované anesteziologovi [27,28,29]. Tyto reakce jsou doprovázeny dezorientací a zmateností pacienta. Možnost sexuálních halucinací je popsána jako „vzácná“ u 0,001% i v souhrnu údajů o léku [30].

V současné době (od roku 2009) je celosvětově evidováno více než 80 případů žalob ze sexuálního obtěžování v souvislosti s užitím propofolu, většina z nich ještě není dořešena [2].

Barbituráty

Kromě široké škály účinků a nežádoucích účinků při abúzu a při syndromu odnětí se setkáváme také s halucinacemi, dezorientací a delirantními stavy. Jsou zdokumentovány halucinace sexuální povahy. Tlumivý účinek barbiturátů může být vystřídán paradoxní excitací a euforií, a to zvláště při vysokých dávkách [31].

Právní souvislosti

Nejohroženější lékařské profese jsou zubní lékaři a zubní chirurgové, anesteziologové, lékaři jednotek intenzivní péče, gastroenterologové (analgosedace při gastrofibroskopických a kolonoskopických výkonech), gynekologové (taktilní manipulace s pohlavními orgány ženy při zákrocích), plastičtí chirurgové. Naprostá většina žalob se však týkala zubařů a anesteziologů.

Zkušenosti z publikovaných forenzních procesů přinášejí jistá opatření, která minimalizují riziko právní dohry a chrání lékaře před zničujícím soudním závěrem:

• Lékař by si měl být vědom možnosti vzniku halu­cinace.
• Lékař by se měl vyvarovat, aby byl sám s pacientem. Vždy je nutná přítomnost dalšího člena zdravotnického personálu včetně období několika hodin po výkonu. Ideální je osoba stejného pohlaví, jako je pacient.
• Veškeré halucinace by měly být brány vážně.
• Vzhledem k tomu, že halucinace jsou mnohdy velmi reálné, je nutné důkladné a mnohdy opakované vysvětlení příhody pacientovi lékařem s ubezpečením, že se zákrok udál za přítomnosti jiných zdravotníků.
• Rozhovor s pacientem by se měl odehrávat za účasti svědka.
• Podrobný zápis do lékařské dokumentace je důležitý pro případné soudní dokazování, především je vhodné zaznamenat atypické reakce pacienta a stvrzení všech přítomných osob.
• Není vhodné předem pacienta informovat o možném vzniku sexuálních halucinací, z důvodů senzibilizace a rizika autosugesce.
• Do příbalového letáku příslušných anestetik a sedativ by měla být výrobcem vložena informace o možném vzniku halucinací.

Závěr

Ačkoliv počet případů sexuálních halucinací v souvislosti s lékařským výkonem nebude zřejmě vysoký, nelze jej podceňovat.

Přesné zjištění incidence sexuálních halucinací a snů nelze založit na spontánních zprávách od pacientů. K validnímu posouzení a vyhodnocení by byla nezbytná rozsáhlá prospektivní studie, v níž by byl posouzen typ zákroku, použitá anestezie, přesný popis halucinace a snu.

Nyní lze pouze vycházet z kazuistických sdělení a jejich zpracování v publikacích.

Doručeno do redakce dne 22. ledna 2013

Přijato po recenzi dne 10. března 2013

MUDr. Jana Kučerová

janna.kucerova@seznam.cz

Gynprenatal, s.r.o., Havířov

www.gynprenatal.cz

MUDr. Petr Kovář

RNDr. Tomáš Adamus, Ph.D.

www.lf.osu.cz