Indikace mamografie, ultrasonografie a vyšetření prsu magnetickou rezonancí u mladých žen

Czech version English version

: Marta Krásenská
: Klinika komplexní onkologické péče, Masarykův onkologický ústav, Brno, přednosta prof. MUDr. Rostislav Vyzula, CSc.
: Prakt Gyn 2013; 17(1): 23-26
: Oncogynecology: Review Article

Užití mamografie je u mladých žen limitováno vysokou denzitou prsní tkáně. Primárním vyšetřením je proto v případě hmatné rezistence ultrasonografie prsu. Vyšetření prsu magnetickou rezonancí je nyní pro svou vysokou senzitivitu indikováno 1krát ročně společně s mamografií a ultrasonografií prsu jako součást screeningu u žen nosiček mutace BRCA-genu a u všech žen s celoživotním rizikem karcinomu prsu vyšším než 20 %.

Úvod

Diagnostika nádorů prsu u mladých žen je složitá. Preventivní screeningové vyšetření prsu je v České republice dostupné ženám od 45 let, a to formou mamografie vyšetřené 1krát za 2 roky. Toto vyšetření je hrazeno z veřejného zdravotního pojištění. Mladší ženy jsou odkázány na pravidelné samovyšetřování prsou 1krát měsíčně po menstruaci a pravidelné pohmatové vyšetření prsou lékařem v rámci preventivní gynekologické prohlídky. V případě hmatného nálezu v prsu – rezistence, zjištěných změn na kůži, stranové asymetrie žlázy, výtoku z bradavky apod, je nutné došetření tohoto nálezu zobrazovacími metodami, případně biopsií k vyloučení nádorového onemocnění prsu. Speciální situací je pravidelné vyšetřování prsou u klinicky bezpříznakových žen s celoživotně zvýšeným rizikem vzniku karcinomu prsu indikované pro rodinnou zátěž nebo pro prokázané nosičství mutace genu BRCA1 nebo BRCA2 a žen po radioterapii mediastina ve věku 10–30 let.

Mamografie

Mamografie (MG) je nejstarší a obecně stále nejvýznamnější metodou v diagnostice nádorů prsu. Jako primární vyšetření je vhodná u žen starších 40 let. Mladší ženy mají zpravidla vysoce denzní strukturu prsní žlázy podmíněnou převládající vazivově-žlázovou složkou, případné patologické ložisko s ní může splývat a zůstane tak při vyšetření skryté (obr. 1). S věkem žláza podléhá přeměně na tkáň tukovou a případné změny jsou lépe zobrazitelné (obr. 2). Udává se, že mamografie u žen ve věku do 40 let odhalí méně než 50 % karcinomů, zatímco ve věku nad 60 let již asi 95 % [1].

**1. Mamogram – vysoce denzní žláza Tabár V (dense breast)**

**2. Mamogram – nízce denzní žláza Tabár II**

Metodou volby u mladých žen je tedy primárně ultrasonografické (USG) vyšetření. Při jednoznačně pozitivním nálezu na USG je však vždy nutné i u mladé ženy doplnit oboustrannou mamografii, která vyloučí další patologii v jiných oblastech, zejména přítomnost mikrokalcifikací, které mohou být podmíněny přítomností karcinomu in situ (DCIS – Ductal Carcinoma In Situ, méně často LCIS – Lobular Carcinoma In Situ). Mikrokalcifikace jsou pro ultrasonografii viditelné jen někdy, částečně a spíše cíleně na základě mamografického obrazu.

Standardně se mamograficky vyšetřuje ve 2 projekcích – šikmé (mediokaudální) a kraniokaudální. Šikmá projekce slouží k zachycení axilárního výběžku prsní žlázy. Známkami přítomnosti nádoru v prsu v mamografickém obraze může být maligní ložisko, mikrokalcifikace nebo nepřímé známky malignity. Maligní ložisko se nejlépe zobrazí v terénu tukové přeměny žlázy, typicky má takové ložisko vyšší denzitu, je nehomogenní a má neostrou, v klasickém obraze cípatou strukturu (obr. 3).

**3. Mamogram – nádorové ložisko a zvětšené uzliny v axile**

Dalším patologickým nálezem mohou být již dříve zmíněné mikrokalcifikace. Nepřímými známkami malignity rozumíme stranovou asymetrii žlázy, deformaci struktury žlázy, zesílení a přitažení kůže, prosáknutí a edém podkoží. Na mamografickém snímku může být špatně viditelný, někdy až prakticky neviditelný jeden z méně častých typů karcinomu – lobulární karcinom, pro svůj odlišný charakter růstu.

Silikonové implantáty nejsou kontraindikací k provedení mamografie. Díky moderním přístrojům je možné snímkovat celý prs i s implantátem zavedeným pod žlázou, bez rizika jeho poškození, případně při jeho zavedení pod svalem jej speciálním manévrem vysunout kraniálně, snímkuje se pak pouze prsní žláza. V případě podezření na nádorové onemocnění prsu v ultrazvukovém obraze není mamografie kontraindikovaná ani v těhotenství, radiační zátěž obdržená při vyšetření představuje únosnou dávku [2].

Ultrasonografie

Ultrasonografie (USG; vyšetření ultrazvukem) prsu je první metodou, kterou má být vyšetřena žena mladší 40 let s nejasným nálezem v prsu. V případě suspektního nebo pozitivního výsledku se doplní mamografické vyšetření. USG-vyšetření v těhotenství a období kojení je zcela bezpečné. Ultrasonografie je nejčastější navigační metodou pro odběr tkáně z podezřelého ložiska jehlovou punkční biopsií. Je velmi vhodná k rozlišení solidních a cystických lézí v prsu, na rozdíl od MG má ultrasonografie jednoznačný obraz pro cystoidní útvary (cysta viz obr. 4, duktektázie, hematom). V případě denzní žlázy má větší šanci zachytit ložiskové léze a rozlišit jejich povahu. Typicky maligní ložisko v USG-obraze je převážně hypoechogenní, nepravidelně konturované (obr. 5). Problematická je ultrasonografická detekce DCIS, změny mohou být velmi diskrétní. Pro lobulární karcinom prsu mívá sonografie větší výtěžnost než MG, ale problémem mohou být některé méně typické obrazy. Součástí USG-vyšetření prsu je vždy také vyšetření axil. V případě zhoubného nádorového onemocnění prsu je ultrasonografie metodou volby pro vyloučení evidentního metastatického postižení axilárních uzlin, a slouží tak k určení operačního výkonu vhodného pro danou pacientku [3,4]. Ultrasonografie je také vhodnou metodou kontroly neporušenosti zavedeného silikonového implantátu [1].

**4. Ultrasonografi cký obraz benigní cysty**

**5. Ultrasonografi cký obraz zhoubného nádoru prsu – hypoechogenní ložisko s nepravidelnou konturou**

Vyšetření prsu magnetickou rezonancí

Vyšetření prsu magnetickou rezonancí (MR-mamografie – MRM) vykazuje ze všech zobrazovacích metod nejvyšší senzitivitu, co se týká záchytu invazivních karcinomů a high-grade karcinomu prsu in situ, udává se téměř 100 %. Jedná se však o doplňující vyšetření s přesně vymezenými indikacemi – zejména dispenzarizace žen s vysokým rizikem vzniku karcinomu prsu, upřesnění rozsahu již diagnostikovaného karcinomu, pátrání po primárním ložisku v prsu při nálezu axilárních metastáz neznámého origa a dále hodnocení efektu léčby nádoru prsu. Pouze ve speciálních případech jde o došetření nejasnosti nálezu na MG a USG [1,5]. Vyšetření probíhá ve speciální mamární cívce vleže na břiše, trvá asi 30 minut, je nezbytné udržet fixní polohu a podat během vyšetření intravenózně speciální kontrastní látku. Kontraindikací vyšetření je zavedený kardiostimulátor, kov v těle (kovový materiál, např. po osteosyntéze zlomenin), klaustrofobie a také těhotenství a kojení, při nichž není doporučeno podat kontrastní látku gadolinium [1]. Nativní MRM se používá pouze k vyloučení ruptury silikonových implantátů (obr. 6). Kontrastní vyšetření má proti klasickým metodám – MG a USG – výhodu v tom, že poskytuje informaci o postkontrastním sycení patologické léze (zobrazuje vaskularizaci, která je výrazně zvýšeně přítomna již v minimálním ložisku karcinomu), obr. 7. Vyšetření tak může zachytit i mamograficky i sonograficky němé léze (má vyšší senzitivitu), ale bohužel častěji zachytí i sycení benigních lézí (nižší specificita 40–80%, zobrazí více ložisek, která se později ukážou jako nezhoubná, někdy je však nutná biopsie), a především nespecifické fyziologické sycení mléčné žlázy, nejvýraznější během 1. a 4. týdne menstruačního cyklu, a proto vyšetření musí být u premenopauzálních žen provedeno zásadně mezi 6.–17. dnem cyklu. V případě potvrzeného karcinomu prsu stanoví MRM někdy přítomnost více ložisek v jednom prsu nebo i okultní (skrytý) karcinom v druhém prsu, a může tak upřesnit rozsah operačního výkonu.

**6. MR-snímek prsu – fyziologické sycení žlázy, oboustranně neporušené silikonové implantáty pod žlázou**

**7. MR-snímek prsu – vlevo fyziologické sycení žlázy, vpravo ložisko tumoru**

V praxi má MRM svoje nezastupitelné místo ve sledování žen s vysokým rizikem karcinomu prsu (větším než 20 %) a nosiček mutací. Stejný algoritmus se používá také u žen po radioterapii mediastina pro Hodgkinovu chorobu ve věku 10–30 let, u kterých je prokázán zvýšený výskyt nádorů prsu jako sekundární malignity po prodělané radioterapii. Tyto ženy by měly být sledovány ve speciálních preventivně onkologických ambulancích. Jsou vyšetřovány palpačně a zobrazovacími metodami 1krát za 6 měsíců od 25 let věku, respektive o 10 let dříve, než se nejdříve vyskytlo nádorové onemocnění v rodině. Podle doporučení American Cancer Society z roku 2007 má být vyšetření magnetickou rezonancí prsu prováděno u těchto žen pravidelně 1krát ročně [6]. Na základě studií se doporučuje v jeden den souběžně vyšetření MRM a mamografií a za 6 měsíců ultrasonografie prsů [7,8,9]. Klinické studie prokázaly nízkou senzitivitu samotné MG pro detekci karcinomu prsu u nosiček mutací BRCA-genu – klesá až na 25 % (USG asi 40 %), zatímco MRM vykazuje senzitivitu kolem 90 % (rozmezí 80–97 %) [1,8,9] a přispívá tak k časnému záchytu karcinomu prsu u těchto žen s nadějí na trvalé vyléčení.

Doručeno do redakce dne 15. února 2013

Přijato po recenzi dne 11. března 2013

MUDr. Marta Krásenská

krasenska@mou.cz

Klinika komplexní onkologické péče, Masarykův onkologický ústav, Brno

www.mou.cz

Sources

1. Schneiderová M. Zobrazovací metody v mammární diagnostice. In: Coufal O, Fait V. Chirurgická léčba karcinomu prsu. Grada Publishing: Praha 2011. ISBN 978–80–247–3641–9.

2. Sabate JM, Clotet M, Torrubia S et al. Radiologic evaluation of breast disorders related to pregnancy and lactation. Radiographics 2007; 27(Suppl 1):101–124.

3. Bartoňková H, Schneiderová M, Standara M et al. Citlivost předoperačního ultrazvukového vyšetření axilárních uzlin u karcinomu prsu. Čes Radiol 2006; 60(2): 81–85.

4. Bartoňková H, Standara M, Schneiderová M et al. Ultrazvuková topografie axilly. Klin Onkol 2006; 19(2): 147–148.

5. Schneiderová M, Bellanová R, Bartoňková H et al. Magnetická rezonance prsu – první zkušenosti. Klin Onkol 2006; 19(3):194–197.

6. NCCN Guidelines Version 1.2012. Breast cancer screening and diagnosis. Dostupné z WWW: .

7. Schneiderová M, Bartoňková H. Úloha magnetické rezonance v mammologické prevenci u žen s dědičným rizikem nádoru prsu. Klin Onkol 2006;19(Suppl): 91–96.

8. Palácová M, Krásenská M, Ondračková A et al. Diagnostika nádorů prsu ve skupině rizikových žen – vlastní zkušenosti. Klin Onkol 2012; 25(Suppl): 96–98.

9. Warner E, Messersmith H, Causer P et al. Systematic review: using magnetic resonance imaging to screen women at high risk for breast cancer. Ann Intern Med 2008; 148(9): 671–679.