Bakteriální vaginóza a význam acidifikace poševního prostředí

Bakteriální vaginóza (BV) patří mezi nejčastější vaginální infekce žen v reprodukčním věku. Podílí se na více než 50 % případů. Dochází při ní k narušení rovnováhy poševního mikroprostředí ve smyslu zvýšení vaginálního pH nad 4,5, potlačení laktobacilové flóry a pomnožení především anaerobních bakteri í. U většiny žen probíhá BV asymptomaticky. U symptomatické BV jde především o vaginální fluor bílé až šedé barvy s charakteristickým „rybím“ zápachem. Pacientky s BV jsou ve vyšší míře postiženy po operačními infekcemi v pánevní oblasti, trpí větším počtem uroinfekcí a mají zvýšené riziko předčasného porodu, nízké porodní hmotnosti novorozence a infertility. Přes vysokou účinnost standardní terapie pozorujeme významnou tendenci k rekurenci. Suplementace exogenních laktobacilů nepřinesla očekávané výsledky. Překážkou obnovení predominantní laktobacilové flóry se totiž jeví zejména perzistence vyššího vaginálního pH. Nejnovějším trendem je snaha o jeho snížení, a tím podpora kolonizace poševního epitelu přirozenými laktobacily. V rámci intenzifikace základní terapie BV lze k acidifikaci a stimulaci kolonizace nově využít vaginální krém s kyselým pH (VITAgyn C) s obsahem vitaminu C.

Klíčová slova:
bakteriální vaginóza –  laktobacily –  pH acidita –  vitamin C –  rekurence –  poševní mikroflóra

Fyziologická vaginální mikroflóra

Fyziologická vaginální mikroflóra se vyznačuje přítomností biofilmu složeného z několika vrstev mikro organismů s predominancí laktobacilů. Laktobacily soutěží s ostatními přítomnými mikro organismy o místo k adhezi na poševní epiteliální buňky, ze kterých získávají živiny (glykogen) nezbytné pro růst a množení. Vzájemný poměř mikro organismů není stálý, mění se například také v závislosti na fázi menstru ačního cyklu. Nejvyšší schopnost adheze laktobacilů k poševnímu epitelu je v období kolem ovulace [1,2,3,8]. Lactobacillus acidophilus (L. acidophilus) býval tradičně označován za dominantní kmen. Podle výsledků nejnovějších genotypických studi í na bázi rychlé amplifikované polymorfní DNA (RAPD) a PCR bylo prokázáno, že tomu tak není. Dominantními kmeny vaginálních laktobacilů jsou L. crispatus a L. jensinii (70– 80 % zdravých žen), dále také L. iners a L. gasseri. Pouze u malého počtu vyšetřených zdravých žen byly zachyceny kmeny L. acidophilus a L. delbruekii (0– 5 %) [48,75– 77]. Složení vaginální mikroflóry zdravých žen uvádí tabulka 1 [73].

Fyziologické vaginální pH a význam jeho acidity

Laktobacily produkují laktát, acetát, bakteriocin a jemu podobné substance a peroxid vodíku [59], a významně tak přispívají k vytvoření a udržování zdravého kyselého poševního prostředí s pH mezi 3,8 a 4,4. Kyselé pH tlumí množení patogenních mikro organismů. V kyselém pH dochází k a uto agregaci laktobacilů a k jejich adhezi na buňky vaginálního epitelu. Auto agregace významně zvyšuje jejich kolonizační potenciál a účastní se jí povrchové proteiny a lipoproteiny. Naproti tomu adhezi na epitel umožňují povrchové glykoproteiny [58]. V alkaličtějším prostředí nejsou laktobacily schopné cyto adheze na epiteliální buňky, a nemohou se tak dostat ke zdroji glukózy nutné k jejich růstu a množení [1]. Kyselé vaginální pH < 4,5 je tak důležitým předpokladem ke stimulaci adheze a kolonizace pochvy laktobacily [61]. H₂O₂ produkující laktobacily navíc brání pomnožení patogenů.

Kyselé vaginální pH < 4,5 je důležitým předpokladem k adhezi a kolonizaci pochvy laktobacily.

Poruchy vaginálního prostředí a bakteriální vaginóza

Bakteriální vaginóza (BV) jako samostatná klinická jednotka byla poprvé popsána Gardnerem a Dukesem [51] v roce 1955 jako vaginitida s vaginálním výtokem a dalšími asociovanými symptomy. Příčinu BV a utoři spatřovali ve vaginální infekci bakteri í Haemophilus vaginalis, později přejmenovaných na Gardnerella vaginalis (G. vaginalis) [11]. Při BV většinou nacházíme zvýšenou hodnotu pH mezi 5,5 a 6.

Ke vzniku BV dochází při narušení rovnováhy fyziologického vaginálního prostředí. Příčinou bývá:

1. Redukce až vymizení H₂O₂ produkujících laktobacilů [26].
2. Zvýšení vaginálního pH nad 4,5.

Ad 1

Redukci až eradikaci citlivých kmenů laktobacilů způsobuje zejména léčba antibiotiky (systémovými či vaginálními). Dochází k dramatickému snížení produkce kyseliny mléčné a H₂O₂. Vaginální pH stoupá nad 4,5. Přítomné patogenní mikro organismy, které byly do té doby inhibované kyselým pH, se začínají rychle množit a vytěsňují laktobacily od zdroje energie. Rozvíjí se bakteriální vaginóza.

Ad 2

Zvýšená zásaditost poševního prostředí se objevuje například při častém používání poševních výplachů, při menstru aci nebo po pohlavním styku. Proteolytické enzymy v ejakulátu jsou navíc schopny laktobacily přímo destruovat [60]. Alkalizace prostředí pak inhibuje množení laktobacilů a naopak facilituje růst aerobních, anaerobních a mikro aerobních druhů patogenů přirozeně se vyskytujících v pochvě. Nepřítomnost peroxidu vodíku při eradikaci H₂O₂ produkujících laktobacilů dále ulehčuje růst polymikrobiální G+, G–  a Gram variabilní flóry. Nacházíme v ní zejména G. vaginalis, Prevotella sp., Peptostreptococcus sp., Mycoplasma hominis, Ure aplasma ure alyticum, Bacteroides sp., Atopobi um vaginae a Mobiluncus sp. (M. curtisii a M. mulieris) [10,27]. Ně­kte­ré práce však ukázaly, že pomnožení těchto patogenů se může vyskytnout ještě před úplnou eradikací H₂O₂ produkujících laktobacilů [24]. U přibližně ¼ žen s BV mohou být H₂O₂ produkující laktobacily přítomné [28].

U žen používajících poševní výplachy, a to z jakéhokoliv důvodu, je riziko vzniku BV několikrát vyšší.

Zdrojem těchto příležitostních patogenů může být jak pochva, tak i cervikální kanál, uterus, rektum, uretra i ústní dutina pacientky a jejích sexu álních partnerů a partnerek [66].

Pomnožené anaeroby a Mobiluncus sp. ve zvýšené míře produkují proteolytické enzymy (aminopeptidázy a dekarboxylázy), které působením na bílkoviny poševního epitelu dávají vznik polyaminům. Tyto způsobují zvýšenou perme abilitu epiteliálních buněk a jejich exfoliaci.

Vzniká velké množství řídkého vodnatého výtoku z biogenních aminů, které se v alkalickém prostředí uvolňují a dávají mu charakteristický rybí zápach.

Na exfoliované epiteliální buňky adheruje G. vaginalis a ostatní bakterie. Nález takovýchto buněk je klíčový pro stanovení diagnózy BV, a proto je nazýváme klíčové buňky (clue cells) –  obrázek 1. Nález klíčových buněk je tak charakteristický pro BV (specificita až 98,8 %), že BV je někdy nazývána také jako výtok s klíčovými buňkami (clue cell- positive discharge –  CCPD) [66].

Nestabilita přirozeného vaginálního ekosystému může být navozena vnějšími a vnitřními vlivy.

• Z vnějších faktorů je to především časté používání poševních výplachů a antibiotická terapie [4,5]. Vyšší výskyt BV byl zaznamenán jak u výplachů z důvodů symptomů BV či jiné infekce, tak i z důvodů s BV nesouvisejících [53]. Výskyt BV je vyšší i u žen s větším počtem sexu álních partnerů. Riziko absence H₂O₂ produkujících laktobacilů zvyšují poševní výplachy ≥ 2× za poslední měsíc 2,5násobně a ≥ 3 sexu ální partneři za poslední rok až 4,5násobně [27]. Nelze však říct, že by BV byla chorobou přenosnou pohlavně či z jiného zdroje, jako například ze záchodového prkýnka, z ručníku, z ložního prádla, z bazénu apod. BV mohou onemocnět i dívky před koitarché, u žen po menopa uze se ovšem vyskytuje vzácně.

• Z vnitřních faktorů přispívá k rozvoji BV zejména oslabení nespecifické imunitní odpovědi na vaginální sliznici v důsledku onemocnění diabetem mellitus, deficitu stopových prvků (železo) [10,22,23], polymorfismu genu pro toll‑like receptor 4 a fenotypových rozdílů, jako například porucha exprese genů kódujících protizánětlivé cytokiny [20,21]. Několik studi í zjistilo zvýšený výskyt BV v prvním týdnu po menstru aci [53– 56].

Komplikace BV

Ženy s BV jsou ve vyšší míře postiženy ně­kte­rými závažnými komplikacemi:

• Zvýšený výskyt infekcí po vaginální chirurgii (včetně interrupce) [34,35].
• Zvýšené riziko poporodní endometritidy a endomyometritidy [32,33].
• Zvýšené riziko předčasného porodu, intra uterinní infekce a nízké porodní hmotnosti novorozence [29,30].
• Zvýšené riziko nákazy pohlavně přenosnými chorobami (HIV, HSV, gonokok, chlamydie apod.) [12– 18].
• Zvýšené riziko přenosu HIV z postižené ženy na její sexu ální partnery.
• Zvýšené riziko PID (pelvic inflammatory dise ase) a následkem toho vyšší riziko infertility či extra uterinního těhotenství [31,34,57].
• Zvýšený výskyt uroinfekcí.

Ženy s BV jsou ohroženy závažnými komplikacemi, jako předčasný porod a infertilita.

Diagnostika BV

V rámci diferenciální diagnostiky bílého vaginálního výtoku je nutné myslet zejména na kandidózu a trichomonádovou infekci. Vaginální výtok může být také fyziologický.

Z diagnostických metod je možné využít:

• Klinické vyšetření
• Mikroskopické vyšetření
• Nativní preparát –  fázový kontrast
• Barvení podle Grama
• Měření vaginálního pH
• Kultivace
• Chromatografie
• Enzymoimuno analýza
• DNA hybridizace

V běžné klinické praxi si obvykle vystačíme s klinickým a popřípadě mikroskopickým vyšetřením. Ostatní metody jsou pro BV méně specifické anebo finančně a časově náročnější.

Klinické vyšetření

U většiny žen probíhá BV asymptomaticky. V případě symptomatického průběhu jde především o vaginální fluor. Může se objevit i pruritus v oblasti introitu či dysurie. Dyspare unie je vzácná.

Homogenní výtok bývá bílé až šedé barvy s charakteristickým „rybím“ zápachem. Zápach se uvolňuje při vyšším pH, a proto je intenzivnější po alkalizaci výtoku například ejakulátem při nechráněném pohlavním styku. Diagnosticky se toho využívá při takzvaném KOH testu –  viz níže.

Při BV nevzniká zánětlivá re akce, v mikroskopickém obrazu poševním (MOP) proto nenacházíme le ukocyty. Z tohoto důvodu se spíše užívá termínu vaginosis místo vaginitis. Výtok není cervikálního, nýbrž vaginálního původu, ulpívá na poševní stěně, ale dá se snadno setřít –  viz obrázek 2.

Nejpoužívanější při diagnostice BV jsou Amselova klinická kritéria [37]. Diagnóza se stanovovala přítomností alespoň tří ze čtyř ukazatelů:

• homogenní, bílý až našedlý, na stěnách ulpívající výtok,
• pH poševního sekretu > 4,5,
• pozitivní aminový pachový test (rybí zápach po přidání 10 % KOH),
• přítomnost klíčových buněk (clue cells) v MOP (> 20 % z epiteliálních buněk).

V poslední době bylo prokázáno, že pro diagnózu BV je dostatečná přítomnost klíčových buněk a pozitivní test s KOH. Přítomnost homogenního vaginálního výtoku má nízkou senzitivitu a pH > 4,5 není dostatečně specifické [74].

Mikroskopické vyšetření

Alternativní stanovení diagnózy BV je relativně jednoduché a rychlé mikroskopické vyšetření vzorku vaginálního stěru a kategorizace podle Haye a Isonové [38] či Nugentova skóre [39].

A) Kritéria Haye a Isonové:

Stupeň 1 (Normální nález) Převaha laktobacilů.

Stupeň 2 (Přechodný nález) Smíšená flóra s laktobacily a přítomností G. vaginalis a Mobiluncus sp.

Stupeň 3 (Bakteriální vaginóza) Převaha G. vaginalis a Mobiluncus sp. Málo anebo žádné laktobacily.

Modifikovaný skórovací systém Haye a Isonové rozděluje nález až od pěti stupňů:

Stupeň 0: Epiteliální buňky bez bakteri í.

Stupeň I: Normální, čistě laktobacilová vaginální flóra.

Stupeň II: Snížený počet laktobacilů se smíšenou bakteriální flórou.

Stupeň III: Smíšená bakteriální flóra, málo anebo žádné laktobacily.

Stupeň IV: Pouze G+ koky.

Stupně 0, I a IV nacházíme u žen bez BV.

Stupeň II je přechodný a u žen s BV podle Amselových kritéri í se nevyskytuje.

Stupeň III odpovídá BV podle Amselových kritéri í, a jako jediný tedy potvrzuje diagnózu BV [52].

B) Nugentův skórovací systém je náročnější a pracnější, a používá se proto spíše pro vědecké účely. Při hodnocení různými výzkumníky je přesnější a spolehlivější –  tabulka 2.

Hodnocení Nugentova skóre:

• 0– 3 BV nepřítomná
• 4– 6 Přechodný stav
• 7+ Bakteriální vaginóza

Možnosti léčby BV

Ačkoliv BV může ustoupit i spontánně (v cca 1/ 3 případů), u žen se symptomatickou BV se doporučuje léčba kvůli vyššímu riziku vzniku komplikací.

Léčba je obzvlášť důležitá v graviditě. U všech žen s předčasným porodem nebo nízkou porodní hmotností novorozence v anamnéze je doporučeno vyšetření na BV a v pozitivním případě je indikována léčba. Rovněž tak je indikované cílené vyšetření a léčba BV u všech symptomatických těhotných.

Někteří lékaři doporučují preventivní terapii BV také u všech žen před plánovanými poševními operačními a diagnostickými výkony (interrupce, hysterektomie, zavedení IUD, endometrální biopsie, hysteroskopie apod.).

Vzhledem k tomu, že BV je polybakteriální infekcí, není nutné zjišťovat antibiotickou citlivost.

Konkomitantní terapie sexu álních partnerů není indikována. Je ovšem možné ji zvážit při opakovaných BV či u BV rezistentních na klasickou léčbu, ale vliv léčby partnerů na snížení rekurencí nebyl potvrzen [50].

V léčbě BV se uplatňuje jak celková, tak i lokální terapie.

Celková terapie

Metronidazol (Entizol) je lékem první volby [43]. Podáváme 1– 2 tablety à 250 mg 3× denně p. o. po dobu 7 dnů anebo se podává 1 vaginální tableta à 500 mg intravaginálně každý večer po dobu 10 dní. Během léčby metronidazo­lem a alespoň jeden den po jejím ukončení nesmějí být požívány alkoholické nápoje, protože by mohlo dojít k vyvolání nežádoucích účinků, jako například abdominální křeče, na uze a, zvracení, bolesti hlavy a návaly krve. U rezistentních BV je možné podávat 500 mg p. o. dvakrát denně po dobu 14 dní.

Metronidazol přechází přes placentární bari éru a rychle proniká do fetální cirkulace, podávání je v prvním trimestru těhotenství kontraindikováno. V dalším průběhu těhotenství je možné metronidazol podávat pouze tehdy, je‑li to nezbytně nutné. Podáváme 1 tabletu à 250 mg 3× denně p. o. po dobu 7 dnů anebo se podají 2 g p. o. jednorázově. Metronidazol je vylučován mateřským mlékem v koncentracích podobných jeho koncentracím v plazmě. Protože u myší a potkanů působí kancerogenně, musí být u kojících žen rozhodnuto, zda mají přerušit kojení, nebo užívání metronidazolu [71].

Metronidazol vykazuje antiparazitární účinky a působí baktericidně na většinu obligatorních anaerobů. Nepůsobí na choroboplodné houby, viry a většinu aerobních nebo fakultativně anaerobních bakteri í. Výhodou je, že není účinný proti vaginálním laktobacilům, a po léčbě byl popsán nárůst jejich množství [28].

Klindamycin (Dalacin). Obvykle postačuje podání jedné tobolky à 300 mg 2× denně p. o. po dobu 7 dnů, ačkoliv výrobce doporučuje dávku rozdělit do 3 nebo 4 stejných dávek.

Klindamycin je primárně bakteriostatické antibiotikum a je indikován k léčbě infekcí vyvolaných citlivými G+ a G–  aerobními i anaerobními bakteriemi. Nevýhodou je, že vůči působení klindamycinu jsou citlivé i poševní laktobacily.

Klindamycin prochází placentou a lze ho použít v těhotenství jen tehdy, je‑li to zcela nezbytné. Proniká do mateřského mléka, a přestože nebyly popsány nežádoucí účinky u kojených dětí matek užívajících klindamycin, užívání během kojení se nedoporučuje [71].

V běžné praxi se však metronidazol i klindamycin používají v průběhu celého těhotenství.

Lokální terapie

Klindamycin (Dalacin vaginální krém) ve formě vaginálního krému je vhodnou alternativou pro ženy ve druhém a třetím trimestru gravidity. Doporučená dávka je jeden plný aplikátor poševního krému intravaginálně, nejlépe před spaním, po dobu 3 nebo 7 po sobě jdoucích dnů. Pacientky mají být poučeny o nevhodnosti vaginálního pohlavního styku a používání jiných vaginálních prostředků (jako jsou tampony nebo výplachy) v průběhu léčby [71].

Dalacin vaginální krém obsahuje látky, které mohou oslabovat latexové nebo pryžové prostředky, jako kondomy a vaginální antikoncepční pomůcky. Z tohoto důvodu se doporučuje v průběhu léčby tyto prostředky nepoužívat [71].

Povidonum iodinatum (Betadine vaginální čípky) jsou hojně využívány jako velmi účinné širokospektré antiseptikum, zvláště jako profylaxe před vaginálními chirurgickými výkony. Ničí grampozitivní a gramnegativní bakterie, viry, houby a ně­kte­ré prvoky a spory [71].

K léčbě méně závažných infekcí se doporučuje aplikovat přípravek jedenkrát denně po dobu 7 dní, v případě infekcí závažnějších nebo při nedostatečné odpovědi dalších 7 dní. U rezistentních případů BV je možné podávat jeden čípek dvakrát denně 14– 28 dní [71].

U pacientek s poruchami činnosti štítné žlázy má být použití co možná nejkratší. U těhotných a kojících žen omezujeme použití jen na odůvodněné případy, protože absorbovaný jod může prostupovat přes placentární bari éru a je vylučován do mateřského mléka. Používání přípravku může vyvolat přechodnou hypotyreózu plodu nebo novorozence [71].

BV je nemocí s vysokým výskytem rekurence. Rekurencí BV se rozumí jak recidiva, tak i reinfekce.

Podle výsledků klinických hodnocení se úspěšnost léčby BV metronidazolem a klindamycinem pohybuje mezi 70– 82 %. V běžné klinické praxi se však úspěšnost pohybuje jen kolem 60 % [67]. Navíc je do jednoho měsíce po této léčbě výskyt relapsu BV zaznamenán až u 30 % pacientek [63,64]. Po devíti měsících od ukončení terapie dosahuje frekvence rekurence alarmujících 80 % [65].

Frekvence rekurence BV dosahuje až 80 %. Důvodem může být neschopnost obnovení dominantní laktobacilové flóry v důsledku perzistence zvýšeného pH nad 4,5 i po léčbě metronidazolem.

Důvody tak vysoké frekvence relapsů po léčbě samotným metronidazolem jsou zejména:

• Perzistence bakteri í typických pro BV v pochvě. Počet těchto bakteri í je sice léčbou redukován, nedochází však k úplné eradikaci.
• Neschopnost obnovení protektivní dominantní laktobacilové flóry.
• Přítomnost ně­kte­rých dalších faktorů, jež predisponují k opakovaným infekcím [66].

Z výše uvedeného důvodu vznikla potřeba doplnit stávající léčebný algoritmus a zvýšit tak nejenom úspěšnost iniciální terapie, ale také oddálit či zabránit relapsům. V rámci této snahy se již desítky let zkouší podání exogenních laktobacilů ve formách perorálních i lokálních, a to s nejednoznačnými výsledky. Nejnovějším trendem je snaha o ka uzální léčbu, tedy prostřednictvím snížení vaginálního pH pod 4,5 stimulovat kolonizaci poševního epitelu laktobacily přítomnými v pochvě.

Exogenní laktobacily

Experimentální studie prokázaly, že pH < 4,5 je důležitým faktorem pro adhezi laktobacilů k vaginálnímu epitelu [61]. Proto podání exogenních laktobacilů u žen s pH > 4,5, tedy i u žen trpících BV, ale i a u těch, které byly pro BV přeléčeny antibiotiky, často nepřináší očekávaný výsledek [6,7,40]. Důvodem bývá nemožnost adheze laktobacilů k vaginálnímu epitelu a tím pádem i neschopnost jeho kolonizace. Dalším důvodem je nesprávně zvolený kmen laktobacilu.

Lactobacillus acidophilus je obsažen v mnoha perorálních přípravcích určených k léčbě a prevenci střevní dysmikrobie, protože kolonizuje trávicí trakt lépe než jiné druhy laktobacilů [41]. Ve dvou vaginálních laktobacilových léčivých přípravcích registrovaných v České republice se nacházejí kmeny L. rhamnosus 85 % a L. delbrueckii subsp. bulgaricus 5 % (Fermalac vaginal cps. vag.) a L. acidophillus (Gynoflor tab. vag.) [71]. Součástí přirozené vaginální flóry zdravých žen jsou však odlišné kmeny laktobacila –  L. crispatus, L. gasseri, L. iners a L. jensinii.

Otázkou je, zda jsou exogenní laktobacily z těchto přípravků schopny efektivní adheze a kolonizace poševního epitelu anebo je jejich účinnost omezena pouze na krátkou dobu po podání, kdy jsou ještě schopny do určité míry snížit pH vaginálního prostředí a umožnit tak přirozeným laktobacilům přítomným v pochvě a utlumeným vysokým pH adherovat k epitelu a pomnožit se. Jeví se, že návrat rovnováhy vaginální mikroflóry do fyziologických poměrů je dán spíše stimulací kolonizace pochvy těmito přirozenými kmeny laktobacilů díky poklesu pH, a ne díky laktobacilům dodaným exogenně. Výsledky ně­kte­rých randomizovaných studi í tomu nasvědčují. Například ve studii, kde se ve vaginálních globulích podával L. acidophillus, byl po 4 týdnech terapie pozorován relaps BV u až u 82 % původně vyléčených pacientek [49].

Z nejnovější metaanalýzy publikované v březnu 2008 a hodnotící účinnost exogenně podávaných laktobacilů v terapii a profylaxi bakteriálních urogenitálních infekcí z 11 randomizovaných studi í 7 neprokázalo žádný efekt. Autoři proto pro terapii BV použití probiotik s laktobacily nedoporučují [62].

Podle nejnovější metaanalýzy řady randomizovaných studi í se použití probiotik s exogenními laktobacily pro terapii BV nedoporučuje.

Nevýhodou obou přípravků registrovaných na českém trhu je také nutnost skladování při teplotě do 8 °C, což v praxi znamená použití chladničky [71]. Jeden z přípravků navíc obsahuje estriol, který je tak podáván ženám bez potvrzeného deficitu estrogenů.

Další studie se zaměřila na kvalitu volně prodejných produktů s laktobacily. Z analyzovaných produktů bylo téměř 70 % kontaminováno nejméně jedním patogenem, nejčastěji E. faecalis, pak také Clostridi um sporogenes, Streptococcus mitis a Pse udomonas sp. Většina produktů neobsahovala druhy laktobacilů, které deklarovala [70].

Prostředky snižující pH –  vitamin C

Lepší pochopení fungování vaginálního ekosystému vyvolalo snahu o snížení poševního pH pod 4,5. Takové pH stimuluje adhezi a kolonizaci pochvy přirozenými kmeny laktobacilů. Odpadá tedy nutnost jejich exogenní suplementace. Účinnou a bezpečnou molekulou pro snížení vaginálního pH je kyselina askorbová (vitamin C). Vitamin C se tak stal základem moderního přístupu k léčbě a prevenci BV. V České republice jsou dostupné dva přípravky obsahující vitamin C jako účinnou látku [72].

VITAgyn C –  vaginální krém s kyselým pH

Hlavní účinnou látkou zaručující kyselé pH vaginálního krému VITAgyn C je askorbyl fostát sodný –  vysoce stabilní forma vitaminu C [68,69,72]. Vitamin C zaručuje okamžitý účinek na snížení vaginálního pH. Stabilní forma vitaminu C zabraňuje rychlé degradaci molekuly, a tak prodlužuje její působení. Kromě účinné acidifikace vitamin C stimuluje také nespecifickou imunitu na sliznici pochvy tím, že aktivuje chemotaxi a fagocytózu ne utrofilů a makrofágů namířenou proti pomnoženým patogenům.

Vitamin C zaručuje okamžitý účinek na snížení vaginálního pH pod 4,5. Takové pH stimuluje adhezi a kolonizaci pochvy přirozenými kmeny laktobacilů. Odpadá tedy nutnost jejich exogenní suplementace.

Významnou součástí VITAgynu C je také citran stříbrný s antibakteriálním a antimykotickým účinkem. Vazbou na membránové proteiny buněčné stěny patogenů narušuje iontovou rovnováhu a denaturací jejich DNA a RNA inhibuje reprodukci patogenních bakteri í a plísní, čímž umožňuje obnovení fyziologické dominance laktobacilů.

Další součástí vaginálního krému VITAgyn C jsou maltodextriny, jež slouží laktobacilům jako metabolický substrát pro jejich množení a růst do doby, než pH klesne natolik, že jsou schopny adheze k epiteliálním buňkám, ze kterých potom čerpají glykogen.

K účinnému snížení pH pochvy přispívá i obsah další součásti vaginálního krému VITAgyn C –  kyseliny mléčné, jinak důležitého produktu samotných laktobacilů.

Doporučuje se podávat jeden plný aplikátor VITAgynu C intravaginálně jednou denně večer před uložením k spánku, po dobu šesti po sobě jdoucích dní zároveň s perorální léčbou metronidazolem. U pacientek s vysokou tendencí k relapsu se doporučuje další preventivní podání 1– 2 aplikací týdně po dobu 12 týdnů nebo déle, a to i během těhotenství. Forma krému s jednorázovými aplikátory zaručuje komfortní, důkladné a rovnoměrné pokrytí celé vaginální sliznice [72].

V klinické studii byl VITAgyn C podáván pacientkám, u kterých přes adekvátní léčbu metronidazolem a/ nebo klindamycinem došlo k nejméně třem relapsům BV za posledních 12 měsíců. Do studie byly zařazeny pacientky s mikroskopickým nálezem absence laktobacilů a přítomností pomnožených patogenů spojovaných s BV. Již dva týdny po zahájení podávání VITAgynu C došlo u 92,5 % pacientek ke zlepšení stavu (u 72,5 % pacientek nález výhradně laktobacilové flóry, u 20 % zvýšení počtu laktobacilů). Pouze u 7,5 % žen nedošlo ke změně oproti výchozímu stavu. Účinek přetrvával i po dalších třech měsících od zahájení terapie VITAgynem C –  u 77,5 % pacientek trval zlepšený stav, u 12,5 % došlo k návratu do výchozího stavu [66].

Podání vaginálního krému s vitaminem C a citranem stříbrným ženám s opakovanými relapsy BV vedlo ke zlepšení stavu vaginální mikroflóry u 92,5 % pacientek.

Feminella Vagi C –  vaginální tablety

Jednu vaginální tabletu s obsahem kyseliny askorbové podáváme večer po dobu 6 dnů. Léčbu je vhodné zopakovat po menstru aci. Z nežádoucích účinků může docházet k pálení nebo svědění v pochvě [72].

Preventivní režimová opatření

BV lze částečně předcházet sexu ální abstinencí, snížením počtu sexu álních partnerů, nepoužíváním žádných poševních výplachů a důsledným dodržením délky předepsané terapie BV i v případě, že symptomy ustoupí. Vznik BV v důsledku kontaminace pochvy střevní flórou umožňují ně­kte­ré sexu ální praktiky (např. anální styk) a nošení spodního prádla s tenkým pruhem (tzv. tanga), čemuž je pak vhodnější se vyhýbat. Lze rovněž doporučit spíše sprchování než koupání ve vaně, řádnou suplementaci žen železem v době před početím [10] a preventivní vaginální aplikaci vhodných přípravků s vitaminem C.

Podle dostupných údajů se totiž BV vyskytuje častěji u žen:

• s několika sexu álními partnery [19];
• s novým sexu álním partnerem [19];
• používajících poševní výplachy [19,36];
• používajících často koupel (více než 4× týdně) [53];
• nepoužívajících hormonální antikoncepci [53];
• první týden po menstru aci [53];
• s nitroděložním tělískem (IUD) [19];
• po dvou a více porodech [53];
• s diabetem mellitus;
• v souvislosti s psychosociálním stresem [9];
• se subklinickou sideropenickou anémi í [10];
• kuřaček cigaret [19].

Závěr

Bakteriální vaginóza je nejčastější vaginální infekcí. Úspěšnost léčby BV metronidazolem a klindamycinem v běžné klinické praxi se pohybuje jen kolem 60 %. Navíc výskyt rekurence dosahuje až 80 %. Pokusy zlepšit účinnost léčby pomocí exogenní suplementace laktobacilů nenaplnily očekávání a podle nejnovější metaanalýzy randomizovaných studi í se nedoporučuje. Moderním přístupem je snaha obnovit predominanci laktobacilů prostřednictvím snížení vaginálního pH pod 4,5. Acidifikace tak stimuluje adhezi a kolonizaci pochvy přirozenými kmeny laktobacilů. V rámci terapie BV na bázi vitaminu C lze nově využít vaginální krém s kyselým pH (VITAgyn C).

Článek byl již publikován v NEUMM 2008/2.

Doručeno do redakce: 8. 9. 2008

Přijato po recenzi: 22. 10. 2008

MUDr. Juraj Minárik

New EU Magazine of Medicine

Odborný redaktor