Vliv nadváhy a obezity na riziko ukončení porodu císařským řezem

Autoři posuzují vliv těžké obezity na začátku těhotenství jako nezávislého rizikového faktoru k ukončení porodu císařským řezem. Do studie bylo zařazeno 2 231 rodiček ve věku od 16 do 37 let. Soubor byl rozdělen do 4 skupin podle vzrůstající hodnoty Body MassIndexu na začátku klinické gravidity. Podařilo se identifikovat morbidní obezitu jako rizikový faktor ukončení porodu císařským řezem. Vyšší (BMI) rodičky na začátku gravidity významně zvyšuje pravděpodobnost ukončení těhotenství císařským řezem. U patologicky obézních žen narůstá riziko ukončení porodu císařským řezem vůči ženám s normální váhou více než trojnásobně.

Klíčová slova:
těhotenství – porod – císařský řez – fatty pelvis – obezita

Úvod

V důsledku socioekonomických změn ve společnosti za posledních 100 let žije stále více žen ve fertilním věku konzumním způsobem života, který s sebou přináší i větší výskyt obezity. Ta hraje jako jeden z hlavních faktorů významnou roli v rozvoji mnoha chronických onemocnění a je závažným zdravotním problémem. Negativní vliv obezity na lidskou reprodukci byl již mnohokrát prokázán. U žen s nadváhou je vyšší incidence dysmenorey, anovulace a také signifi kantně nižší pravděpodobnost otěhotnění při asistované reprodukci [1,2]. Její negativní vliv na těhotenství se projevuje zvýšením rizika výskytu gestační a chronické hypertenze a diabetu [3]. Nabízí se otázka, zda má vyšší Body Mass Index (BMI) negativní vliv i na porod a způsob jeho vedení. Cílem naší práce je posoudit vliv nadváhy a obezity na začátku těhotenství jako nezávislého rizikového faktoru na ukončení porodu císařským řezem.

Materiál a metody

Do naší studie bylo zařazeno 2 910 rodiček ve věku od 16 do 37 let, které porodily na pracovišti reprodukční medicíny Gynekologicko-porodnické kliniky LF MU a FN Brno v roce 2003. Do pracovní skupiny nebyly z důvodu možného zkreslení zařazeny porody, u nichž je obecně vyšší riziko ukončení císařským řezem: porody vícečetných těhotenství, porody koncem pánevním a porody plodů s porodní váhou nižší než 1 500 gramů. Dále nebyly do souboru zařazeny porody ukončené per sectionem caesaream z jiné než porodnické indikace. Z námi takto vybraného souboru 2 231 porodů bylo 215 ukončeno císařským řezem. Procentuální zastoupení diagnóz ukazuje graf 1. 

Soubor byl rozdělen do 4 skupin podle vzrůstající hodnoty BMI dle definice WHO – 1997 na začátku klinické gravidity. Tyto údaje byly získány z prvního vyšetření rodiček v těhotenské poradně, nejpozději však před ukončeným 12. týdnem gravidity. 1. skupina (normální hmotnost): BMI < 25 (n = 1 866), 2. skupina (nadváha): 25 ≤ BMI < 30 (n = 227), 3. skupina (obezita): 30 ≤ BMI < 35 (n = 103), 4. skupina (těžká nebo též morbidní obezita): BMI ≥ 35 (n = 35) [4].

V jednotlivých skupinách jsme stanovili četnost císařských řezů včetně standardní chyby (tab. 1). Dále jsme tyto četnosti porovnali pomocí χ²-testu pro trendy a stanovili relativní riziko císařského řezu morbidně obézních rodiček vůči rodičkám s BMI pod 25. Pro stanovení korelace BMI matky a váhy plodu byl vypočten neparametrický Spearmanův koeficient.

Výsledky

Rozmezí BMI vyšetřovaného souboru oscilovalo od 14 do 45, přičemž žen s normální váhou (BMI < 25) bylo 78,5 %, žen s nadváhou (25 ≤ BMI < 30) bylo 15 %, s obezitou I. stupně (30 ≤ BMI < 35) bylo 5 % a konečně s obezitou II. a III. stupně (BMI ≥ 35) bylo 1,5 %. Zatímco v 1. skupině bylo procentuální zastoupení císařských řezů 8,41 ± 0,64 %, v následujících již vzrůstalo na 14,53 ± 2,34 % pro skupinu II, 13,59 ± 3,39 % pro skupinu III a konečně 31,42 ± 7,96 % pro skupinu IV. Prokázali jsme vzestup procentuálního zastoupení císařských řezů v závislosti na vzrůstajícím BMI na hladině významnosti p < 0,01 (graf 2). Relativní riziko ukončení porodu císařským řezem u obézních rodiček vůči rodičkám s normální hmotností je 3,74 ± 0,26. V našem souboru se nepodařilo prokázat korelaci hmotnosti plodu s BMI matky (r = 0,16).

Diskuse

Je však nadváha a obezita izolovaným faktorem? Zvyšuje riziko možná, hyperalimentací způsobená vyšší hmotnost plodu u nadváhové nebo obézní rodičky? Naše výsledky toto nepotvrzují. Z grafu 3 vyplývá, že v našem souboru nemá hmotnost rodičky na začátku těhotenství vliv na případnou makrosomii plodu. Má samotná hmotnost plodu vliv na zvýšení rizika císařského řezu u pacientek s vyšší hmotností? Z grafu 4 můžeme odvodit trend závislosti rizika císařských řezů na hmotnostech plodů v jednotlivých skupinách rodiček dle BMI. Nejvíce císařských řezů bylo provedeno u žen s plody s nižší (do 2 500 g), nebo naopak s velmi vysokou (nad 4 500 g) porodní hmotností. U žen s plody s hmotností ve střední části spektra bylo provedeno císařských řezů nejméně. To však platí pro skupinu žen jako celku a pro ženy s normální váhou a nadváhou. U žen s BMI nad 30 je z grafu patrné, že se tento trend stírá a hmotnost plodu nemá tak výrazný vliv na ukončení porodu per sectionem. Vzhledem k možné chybě malých čísel, 11 císařských řezů ve skupině morbidně obézních žen, však tento trend nemůžeme definitivně potvrdit (graf 4). 

Kde je tedy příčina toho, že ženám s vyšší hmotností hrozí císařský řez častěji než ženám štíhlým? Je to vyšší incidencí komorbidit, jako jsou diabetes či hypertenze? Sheiner tento předpoklad vyvrátil na souboru 1 769 žen s BMI vyšším než 30. Hodnota relativního rizika po odstranění diabetiček a hypertoniček ze souboru činila 3,2 a to na 5% hladině významnosti. Riziko císařského řezu u nadváhových a obézních rodiček je tedy zvýšené nezávisle na obvyklých komorbiditách [5].

Je snad zvýšená pravděpodobnost operativního ukončení porodu způsobena anatomickými poměry v malé pánvi? Mnohdy je velikost a tvar pánve pouze počátečním stimulem, který přinutí hlavičku plodu špatně naléhat, např. asynkliticky, Graf 3. Závislost hmotnosti plodu na BMI matky na začátku těhotenství. závislost hmotnosti plodu na BMI matky medián 25 %–75% skupina dle BMI hmotnost plodu 5 500 5 000 4 500 4 000 3 500 3 000 2 500 2 000 1 500 1 000 1 2 3 4 min-max Graf 4. Závislost procentuálního zastoupení císařských řezů na hmotnostech plodů dle BMI rodiček. 0,00 % do 2 000 g do 2 500 g do 3 000 g do 3 500 g do 4 000 g do 4 500 g nad 4 500 g 10,00 % 20,00 % 30,00 % 40,00 % 50,00 % 60,00 % 70,00 % 80,00 % 90,00 % 100,00 % BMI nad 35 BMI 30-34 BMI 25-29 BMI do 25 celek případně jako vysoký přímý stav, a takto naruší kontrakční činnost ve smyslu dystokie. Není to však jen záležitost kostěné pánve, ale také měkkých tkání v ní obsažených – tzv. soft tissue dystokie [6]. U obézních žen se často hovoří o tzv. fatty pelvis – tukové pánvi, při které se předpokládá, že depozita tuku v malé pánvi mohou způsobit poruchu naléhání a následně progresi hlavičky plodu. Wischnik podrobil tuto teorii zkoumání a u 50 pacientek vážících mezi 45 a 114 kilogramy provedl komputerovou tomografi i s výpočtem objemu tukové tkáně v jednotlivých pánevních rovinách [7]. Dospěl k závěru, že nejvíce je uložením adipózní tkáně ovlivněna rovina pánevního vchodu, zatímco v dalších rovinách toto prostorové ovlivnění pozbývá svého významu, tudíž ne vždy musí být obezita příčinou tzv. soft tissue dystokie. Nicméně lze předpokládat, že u diagnóz mechanicky přímo souvisejících s rovinou pánevního plodu, jako je vysoký přímý stav, asynklitizmus, kefalopelvická dysproporce, je vliv obezity na soft tissue dystokii výrazný. Je nezpochybnitelným faktem, že u obézních žen s nadváhou a obezitou dochází k významné redukci svalstva stěny břišní. Těhotná děloha ve vysokém stupni těhotenství pak postrádá přirozenou oporu a může se nepřiměřeně naklánět směrem dopředu a být tak příčinou předního asynklitizmu [8]. Obézní ženy a ženy s nadváhou mají nejen vyšší četnost císařských řezů, ale mají i vyšší procento komplikací během vaginálního porodu. Tyto ženy nedokáží vyvinout adekvátní nitroděložní tlak během druhé doby porodní a je u nich častěji nutné posílení děložních kontrakcí oxytocinem [9].

Závěr

Vyšší BMI rodičky na začátku gravidity významně zvyšuje pravděpodobnost ukončení těhotenství císařským řezem. U žen s nadváhou a lehkou obezitou (25 ≤ BMI < 35) je tato pravděpodobnost téměř 2násobná. U těžce obézních žen narůstá na více než 3násobek. Studie prokázala nadváhu a obezitu jako nezávislý rizikový faktor ukončení porodu císařským řezem.

Doručeno do redakce: 28. 4. 2008

Přijato po recenzi: 5. 5. 2008

MUDr. Jan Šula

Gynekologicko-porodnická klinika LF MU a FN Brno