Ultrazvuková biometrie hlavičky při poloze plodu koncem pánevním

Cíl studie:
Srovnání fetálních ultrazvukových biometrických parametrů hlavičky (obvod - HC, biparietální průměr - BPD) u plodů v poloze podélné koncem pánevním.

Metodika:
Ultrazvuková biometrie byla prováděna v souladu s metodikou uvedenou v referenčních tabulkách. U všech plodů v poloze podélné koncem pánevním bylo změřeno HC, BPD a FL (délka stehenní kosti). Ze studie byla vyloučena riziková a vícečetná těhotenství.

Výsledky:
Celkem bylo provedeno 111 ultrazvukových biometrií mezi 31.-38. týdnem těhotenství. Plody v poloze podélné koncem pánevním měly signifikantně menší biparietální průměr (BPD) ve srovnání s obvodem hlavičky (HC) i délkou stehenní kosti (FL). Rozdíl mezi BPD a HC byl 16,2 dne (95% Cl 14,3-18,1; p = 0,001). Věk matek v termínu porodu byl v rozmezí 20-36 let (průměr 28,1; medián 28,0).

Závěr:
Dle výsledků této studie mají plody v poloze podélné koncem pánevním signifikantně menší biparietální průměr (BPD) v porovnání s obvodem hlavičky (HC) nebo délkou stehenní kosti (FL). Parametry HC a FL korelují s délkou těhotenství. Při nálezu diskrepance v ultrazvukové biometrii hlavičky plodu (BPD) a délkou stehenní kosti (FL) by proto měla být zohledněna i poloha plodu. U plodů v poloze podélné koncem pánevním má hlavička protáhlejší tvar a při ultrazvukové biometrii by měl být hodnocen její obvod (HC). Je třeba věnovat pozornost uvážlivé interpretaci výsledků před rodiči s cílem vyvarovat se neuváženého stresování rodičky vyslovením podezření na patologii plodu.

Klíčová slova:
poloha koncem pánevním, ultrazvuk, hlavička plodu, biometrie, breech head, dolichocefalie

ÚVOD

Ultrazvuková fetální biometrie je nejrozšířenější metodou užívanou při stanovení délky trvání těhotenství „dataci gravidity“, odhadu velikosti plodu a monitorování jeho růstu. Měření biparietálního průměru (BPD) a obvodu hlavičky (HC) je prováděno rutinně při prenatálním ultrazvukovém screeningu ve 3. trimestru těhotenství.

Normogramy pro tyto biometrické ukazatele hlavičky jsou ale vytvářeny na celkové porodnické populaci, a zahrnují proto jen malé procento plodů v poloze koncem pánevním ve 3. trimestru těhotenství. Tato podskupina může mít signifikantně odlišné biometrické ukazatele hlavičky aniž by to významně ovlivnilo normogramy populačního vzorku. Aplikace normogramů na jedince této podskupiny však může vést k závažné chybě při interpretaci výsledků.

Eutrofické plody v poloze koncem pánevním mají často mnohem menší biparietální průměr hlavičky (BPD) než jaký by odpovídal dle normogramů jejich gestačnímu stáří. Tento ultrazvukový nález je v souladu s popisem tvaru hlavičky, který u plodů v poloze koncem pánevním publikoval Haberkern et al [1] a termínem „breech head“ označuje skafocefalii, prominující záhlaví a subokcipitální oploštění. Protáhlý tvar lebky je však při skafocefalii způsoben prematurní synostózou sagitálního švu, která však nebyla u žádného z 8 popisovaných plodů přítomna. Vhodnějším se proto zdá být termín dolichocefalie. Sunderland [2] rovněž zaznamenal výraznou prominenci záhlaví u plodů v poloze koncem pánevním, tvar hlavičky označil jako „hyptiocefalii“. Tento znak byl přítomen u 29 z 37 plodů (78 %), avšak představuje pouze jeden z aspektů tzv. „breech head“ popisované Haberkernem et al [1].

Cílem studie bylo stanovit potenciální prenatální rozdíly v biometrických parametrech hlavičky (obvod - HC, biparietální průměr - BPD) u plodů v poloze podélné koncem pánevním.

MATERIÁL A METODIKA

Ultrazvuková vyšetření byla prováděna prospektivně na Gynekologicko-porodnické klinice a na Ústavu lékařské genetiky a fetální medicíny LF UP v Olomouci na přístroji GE Voluson 730 Expert s konvexní abdominální sondou 5 MHz. Ultrazvuková měření byla prováděna standardizovanou metodikou.

Ultrazvuková biometrie byla prováděna v souladu s metodikou uvedenou v referenčních tabulkách. U všech plodů v poloze podélné koncem pánevním bylo změřeno HC (obvod hlavičky), BPD (biparietální průměr), AC (obvod břicha) a FL (délka stehenní kosti). Ke kvantifikaci biometrických ukazatelů byly využity normogramy dle Hadlocka [3]. Pro názornější klinickou interpretaci byla odpovídající délka těhotenství pro jednotlivé parametry (HC, BPD, AC a FL) vyjádřena ve dnech. Biometrickým parametrem určujícím výšku těhotenství byla délka stehenní kosti (FL), která není závislá na pohlaví [4-6] a ve všech případech korelovala s ultrazvukovou biometrií plodu v 1. trimestru těhotenství (crown-rump length – CRL/temeno-kostrční délka). Ze studie byly vyloučeny plody s diagnostikovanou růstovou retardací a riziková nebo vícečetná těhotenství. Všechna vyšetření byla prováděna jedním vyšetřujícím.

Statistická analýza byla provedena pomocí programu Statistica verze 6. Pro analýzu byl použit Mannův-Whitneyův U-test. Jako statisticky významné byly považovány hodnoty p < 0,01.

VÝSLEDKY

Celkem bylo provedeno 111 ultrazvukových biometrií mezi 31.-38. týdnem těhotenství. Plody v poloze podélné koncem pánevním měli signifikantně menší biparietální průměr (BPD) ve srovnání s obvodem hlavičky (HC). Parametr HC koreloval s délkou těhotenství. Rozdíl mezi BPD a HC byl 16,2 dne (95% Cl 14,3-18,1; p = 0,001). Rozložení ultrazvukových vyšetření v různých stupních gestace znázorňuje obr. 1. Diskrepanci ultrazvukových biometrických parametrů hlavičky (HC, BPD) u plodů v poloze koncem pánevním znázorňují obrázky 2 a 3. Věk matek v termínu porodu byl v rozmezí 20-36 let (průměr 28,1; medián 28,0).

DISKUSE

Plody v poloze koncem pánevním mají ve 3. trimestru i po porodu signifikantně menší biparietální průměr hlavičky (BPD) ve srovnání s plody v poloze podélné hlavičkou [7-9]. Příčinou je mírná deformace lebky ke které dochází antepartálně nejméně u jedné třetiny plodů při poloze podélné koncem pánevním [7]. Typické rysy této deformace lebky (dolichocefalie, prominující záhlaví se subokcipitálním oploštěním, protáhlý obličej a paralelní oploštění hlavičky ze stran) vytváří dohromady obraz tzv. „breech head“ [1,7]. Vzhledem k protáhlému tvaru hlavičky je poměr okcipitofrontálního a biparietálního průměru (OFD/BPD ratio) jak při ultrazvukovém vyšetření ve třetím trimestru, tak i po porodu shodně více než 1,3 (obrázky 1 a 2). Prenatální identifikace těchto plodů při ultrazvukovém vyšetření by však umožnila předejít chybnému stanovení diagnózy intrauterinní růstové retardace v případech, kdy je při biometrii hlavičky opakovaně hodnocen pouze biparietální průměr (BPD).

Termínem „breech head“ označili kraniální deformaci poprvé Haberkern et al [1], čímž poukázali na nejčastější společný prvek v etiologii. U plodů v poloze podélné koncem pánevním je v pozdním těhotenství hlavička často v retroflexi a ke zřetelné deformaci lebky dochází pravděpodobně tlakem fundu děložního na rostoucí kranium. K dalším predisponujícím faktorům patří také velikost plodu v termínu porodu, primiparita a oligohydramnion. Kasby et al [7] navíc diagnostikovali u většiny plodů s „breech head“ placentu na zadní stěně děložní, což může vést k pevnější apozici hlavičky plodu v oblasti fundu děložního, a tím potencovat kompresní účinek. Jakmile však dojde postnatálně k uvolnění intrauterinního tlaku má hlavička tendenci ke spontánní úpravě tvaru a k zásadním strukturálním malformacím lebky nebo CNS nedochází [1].

Změna tvaru hlavičky je pravděpodobně zapříčiněna působením zevních faktorů prostředí intrauterinně a jedná se proto o posturální kraniální deformaci (posturální deformaci lebky) v souvislosti s polohou plodu koncem pánevním. Není známo od kolikátého týdne těhotenství může k deformaci docházet, ale v našem souboru jsme zaznamenali při ultrazvukovém vyšetření výrazný dolichocefalický tvar hlavičky již od 31. týdne.

Podle uvedených literárních údajů, tak i výsledků naší studie má značná část plodů v poloze podélné koncem pánevním menší biparietální průměr hlavičky (BPD) než jaký by odpovídal dle normogramů jejich gestačnímu stáří. Takový nález ale není nutně projevem růstové retardace plodu a jen potvrzuje známou skutečnost, že ve 3. trimestru nelze biparietální průměr (BPD) pro predikci výšky těhotenství spolehlivě využít.

Jako hodnotný index pro rozpoznání „breech head“ byl shledán poměr okcipitálního a biparietálního průměru (OFD/BPD ratio) [7]. Tento index měří stupeň dolichocefalie a hodnota více než 1,3 i při nálezu menšího BPD odpovídá normální hodnotě HC, a tudíž nesvědčí pro růstovou retardaci plodu nebo chybnou dataci těhotenství. Při ultrazvukové biometrii ve 3. trimestru by proto měly být přednostně používány parametry HC (obvod hlavy), AC (obvod břicha) a FL (délka stehenní kosti).

ZÁVĚR

Dle výsledků této studie mají plody v poloze podélné koncem pánevním signifikantně menší biparietální průměr (BPD) v porovnání s obvodem hlavičky (HC) nebo délkou stehenní kosti (FL). Parametry HC a FL korelují s délkou těhotenství. Při nálezu diskrepance v ultrazvukové biometrii hlavičky plodu (BPD) a délkou stehenní kosti (FL) by proto měla být zohledněna i poloha plodu. U plodů v poloze podélné koncem pánevním má hlavička protáhlejší tvar a při ultrazvukové biometrii by měl být hodnocen její obvod (HC). Je třeba věnovat pozornost uvážlivé interpretaci výsledků před rodiči s cílem vyvarovat se neuváženého stresování rodičky vyslovením podezření na patologii plodu. Ve snaze minimalizovat stupeň posturální kraniální deformace by však těhotenství mělo být ukončeno nejpozději po dosažení termínu porodu.

Projekt byl podpořen studií LF UP v Olomouci Bezpečnost ultrazvuku v medicíně.

Seznam zkratek:

AC - obvod břicha (abdominal circumference)

BPD - biparietální průměr (biparietal diameter)

CNS - centrální nervový systém (central nervous system)

FL - délka stehenní kosti (femur length)

HC - obvod hlavy (head circumference)

OFD - okcipitofrontální průměr (occipitofrontal diameter)

Doručeno do redakce: 31. 1. 2008

Přijato po recenzi: 17. 2. 2008

doc. MUDr. Marek Ľubušký, Ph.D.^1,2

doc. MUDr. Martin Procházka, Ph.D.¹

MUC. Martina Langová¹

MUDr. Katherine Vomáčková¹

Ing. Luděk Čížek³

¹Gynekologicko-porodnická klinika LF UP a FN Olomouc

²Ústav lékařské genetiky a fetální medicíny LF UP a FN Olomouc

³Ústav preventivního lékařství LF UP Olomouc