Problematika paraaortálních uzlin u karcinomu endometria

Karcinom endometria (těla děložního) je nejčastějším gynekologickým maligním nádorem. Základní léčebnou modalitou je léčba chirurgická, která je často kombinována s radioterapií. Pooperační ozáření je indikováno v případě přítomnosti rizikových faktorů. Ozařování spádových lymfatických uzlin, mezi něž patří uzliny malé pánve a paraaortální, je většinou omezeno pouze na uzliny malé pánve. V našem souboru 36 pacientek (pT1c) jsme po ozáření malé pánve nezaznamenali ani jedinou lokální recidivu, ale pozorovali jsme 4krát metastázy v paraaortálních uzlinách a lkrát generalizaci procesu. Cílem je navrhnout studii, v níž by pacientky po pánevní lymfadenektomii bez paraaortální lymfadenektomie - pT1c, pT2a,b - v těle pT1c, pN0 - podstoupily ozáření paraaortálních uzlin a vaginální brachyterapii.

Klíčová slova:
karcinom endometria, lymfadenektomie, pooperační radioterapie

Obecná charakteristika

Karcinom endometria je nejčastějším gynekologickým nádorem a 2. nejčastějším nádorem vyskytujícím se u žen (po karcinomu prsu). Jeho incidence trvale stoupá (rok 1980: 22,7/100 000 žen) a poslední statistické údaje z roku 2004 dosahují hodnoty 33,09/100 000 žen/rok.

Rozsah onemocnění vyjadřuje klasifikace TNM, resp. pTNM. Symbol T vyjadřuje, jakou část těla nádor postihuje (T1 - tělo děložní, T2 - hrdlo děložní, T3 - oblast mimo dělohu, T4 - prorůstání do rekta nebo močového měchýře). Podskupiny T vyjadřují průnik nádoru do stěny dělohy (T1a - do endometria, T1b - méně než do poloviny myometria, T1c - do polovina myometria nebo více) nebo průnik do hrdla (T2a - postižení žlázek hrdla, T2b - průnik do stromatu hrdla) aj.

Symbol N vyjadřuje postižení regionálních lymfatických uzlin, mezi než patří kromě uzlin malé pánve, které drénují oblast hrdla a dolních 2/3 děložního těla i uzliny paraaortální. Do nich odtéká lymfa z horní 1/3 dělohy a fundu a rizikový je zejména hluboký průnik nádoru do stěny děložní (T1c). Je nutno si uvědomit, že údaj T2 nám neříká nic o invazi do stěny děložní [1].

Rizikové faktory:

• hloubka invaze nádoru do myometria
• grading
• průnik do hrdla děložního
• postižení lymfatických uzlin
• histologický typ (serózní papilární karcinom, světlobuněčný karcinom)

Terapie - kompletní diagnostika onemocnění je možná pouze operačně (stanoví průnik do myometria, postižení lymfatických uzlin, rozsev po peritoneu aj) [2].

1. Chirurgie:

• extrafasciální abdominální hysterektomie s oboustrannou salpingoooforektomií (HY + AE) + laváž peritonea (s cytologickým vyšetřením), u pT2b je nutná radikální abdominální hysterektomie (secundum Wertheim)
• lymfadenektomie (LY) pelvická (indikována v případě G3 vždy a také u pT2a,b, když je v těle děložním pT1a,b/ – zjištěno peroperačně) - (LY pelv)
• lymfadenektomie pelvická a paraaortální (indikována u pT1c, u pT2a,b, když je v těle pT1c/, u pT3a, u pozitivních pánevních uzlin) - (LY pelv a paraaort)
• minimální počet lymfatických uzlin získaných při pánevní lymfadenektomii je 10, při paraaortální 5

Pozn. Laparoskopicky asistovaná vaginální hysterektomie s lymfadenektomií je charakterizována jako kompromis mezi adekvátně radikální (abdominální) chirurgií a žádnou chirurgií. Je indikována v případě kontraindikace abdominální operace [3].

2. Pooperační radioterapie (RT)

- je indikována v případě přítomnosti rizikových faktorů, na základě doporučení léčebných postupů (standardů) [3]:

• pT1a,b, G1,2: HY + AE

RT: 0

• pT1a,b, G3, pN0: HY + AE + LY pelv

RT: 0 (ev. vaginální brachyterapie)

• pT1a,b, G3, pN1: HY + AE + LY pelv+ paraaort

RT: zevní (pelv a paraaort uzliny) + vaginální brachyterapie

• pT1c, pT2a,b (pT1c v těle), pN0: HY + AE + LY pelv + paraaort

RT: vaginální brachyterapie

• pT1c, pT2a,b (pT1c v těle), pN1: HY + AE + LY pelv + paraaort

RT: zevní (pelv a paraaort uzliny) + vaginální brachyterapie

V případě insuficientní operace (nedostatečný výkon, málo odebraných lymfatických uzlin aj) je nutno postupovat jako při vyšším stadiu [4,5].

Vlastní soubor

Od ledna 1998 do prosince 2000 jsme pooperačně ozářili 145 pacientek.

Z toho ve stadiu pT1c: 26 pacientek, ve stadiu pT2a,b (pT1c v těle): 10 pacientek,

námi sledovaný soubor zahrnoval 36 pacientek, n = 36.

pN0: l4, pN1: 2, pNX: 10 (lymfadenektomie byla pouze pánevní)

Terapie: teleterapie (malá pánev) + brachyterapie: 27, brachyterapie samostatná: 9.

Lokální recidiva: 0, generalizace: 0, metastázy v paraaortálních uzlinách: 4 (9 %).

Z uvedeného vyplývá, že v našem souboru se vyskytly v 9 % metastázy právě v paraaortálních uzlinách, zatímco lokální recidivu ani generalizaci jsme v daném souboru nepozorovali. Jsme si vědomi příliš malého vzorku pacientek, přesto se domníváme, že si problematika paraaortálních uzlin u karcinomu endometria zaslouží další pozornost.

Diskuse

Pooperační radioterapie významně snižuje výskyt lokoregionálních recidiv. Kombinace radikální operace a radikální radioterapie však přináší největší procento komplikací. Multicentrická studie PORTEC [6,7] prokázala ve skupině operovaných 6 % komplikací oproti skupině operovaných a ozářených, v níž bylo 25 % komplikací (z toho však pouze 3-4 % vážných). Procento komplikací [2] závisí na řadě faktorů (technika operování, technika radioterapie, velikost ozářeného objemu, velikost celkové dávky záření, velikost dávky na frakci, frakcionace, citlivost pacientky, přidružené choroby aj). Musíme si uvědomit, že pro pacienta je největší komplikací recidiva nádorového onemocnění [8,9].

Předmětem našeho sledování je karcinom endometria pT1c (prorůstající do poloviny myometria a hlouběji), kde by měla být správně provedena kromě HY + AE a laváže peritonea i LY pelv a paraaort. Velmi často však tyto pacientky nemají lymfadenektomii provedenou vůbec nebo pouze pánevní. Často je to z důvodu polymorbidity, která je u pacientek s touto diagnózou častá. Takovéto pacientky by měly podstoupit pooperační ozáření male pánve a paraaortálních uzlin a vaginální brachyterapii. Tento postup je však pro některé velmi zatěžující. Proto navrhujeme design studie ozáření paraaortálních uzlin u karcinomu endometria.

Závěr

Návrh studie

inkluzní kriteria:

• pT1c, pN0 / LY pouze pánevní (dostatek uzlin)
• pT2a,b (v těle pT1c), pN0/LY pouze pánevní (dostatek uzlin)
• při neprovedené lymfadenektomii paraaortální by následovalo pooperační (adjuvantní) ozáření paraaortálních uzlin (v rozsahu od dolního okraje L5 po horní okraj L2) dávkou 40,0– 43,0 Gy + pooperační (adjuvantní) vaginální brachyterapie (při užití Ir 192 HDR např. 6krát 5,0 Gy v 5 mm, frakce 2krát týdně nebo 3krát 7,0 Gy v 5 mm, frakce 1krát týdně)

Cílem studie je srovnání takto ozářených pacientek s retrospektivní skupinou pacientek s onemocněním stejného rozsahu, které podstoupily stejný chirurgický zákrok a následně ozáření pánevních uzlin a vaginální brachyterapii. Porovnání bude zajímavé zejména ve výskytu recidiv v oblasti paraaortálních uzlin, ve výskytu lokálních recidiv, recidiv v uzlinách malé pánve i ve výskytu komplikací a snášenlivosti terapie.

Ostatní stadia karcinomu endometria nebudou do studie zahrnuta.

Jedná se zatím o předběžný návrh studie, který předpokládá nábor pacientek po dobu 2-3 let s následným sledováním 3-5 let, kdy by byla studie zcela ukončena.

Uvítali bychom ev. zájem dalších pracovišť v České republice.

Doručeno do redakce: 26. 4. 2007

Přijato po recenzi: 6. 6. 2007

MUDr. Martina Kubecová¹

doc. MUDr. Bohuslav Svoboda, CSc. ²

MUDr. Kateřina Nekolná¹

MUDr. Karel Tikovský²

Radioterapeutická a onkologická klinika 3. LF UK a FNKV, Praha¹

Gynekologicko-porodnická klinika 3. LF UK a FNKV Praha²