Spieghelova kýla
Authors:
L. Petr; J. Honzík; R. Sequens
Authors‘ workplace:
Chirurgické oddělení, Rokycanská nemocnice, a. s., Rokycany, Česká republika
Published in:
Rozhl. Chir., 2024, roč. 103, č. 3, s. 96-99.
Category:
Case Report
doi:
https://doi.org/10.33699/PIS.2024.103.3.96–99
Overview
Úvod: Spieghelova kýla je vzácný typ skupiny ventrálních kýl, které bývají často diagnostikovány až při inkarceraci. Typické místo vzniku těchto kýl je laterální křížení linea arcuata a musculus rectus abdominis, mohou být však přítomny v celém průběhu linea semilunaris.
Kazuistika: V kazuistice prezentujeme případ 44leté pacientky, která byla přijata na naše oddělení s bolestivou rezistencí v pravém mezogastriu. Provedená zobrazovací vyšetření vedla k podezření na uskřinutí atypické kýly v pravém mezogastriu. Peroperační nález potvrdil diagnózu Spieghelovy kýly. Zajímavostí je, že pacientka si do místa rezistence aplikovala interferon (léčba roztroušené sklerózy), kvůli čemuž bylo pomýšleno na lipodystrofii.
Závěr: Diagnostika Spieghelovy kýly je obtížná. V důsledku anatomických poměrů nemusí být kýla dobře vyšetřitelná. Riziko inkarcerace je poměrně vysoké, proto je i klinicky němý nález indikován k plastice.
Klíčová slova:
uskřinutí – kazuistika – Spieghelova kýla – ventrální kýla
ÚVOD
Spieghelova kýla je jedním z typů ventrálních kýl. Anatomické souvislosti: pochva přímého svalu břišního tvoří dva listy – přední a zadní. Zadní list končí ve 2/3 průběhu a tvoří linii přechodu zvanou linea arcuata. V poslední třetině průběhu musculus rectus abdominis přesahuje na tento sval fascia transversalis (nikoliv aponeurosa). Laterálně od musculus rectus abdominis se nachází fascia semilunaris. Typické místo, kde vzniká tato kýla, je laterální křížení linea arcuata a musculus rectus abdominis, může však být přítomna v celém průběhu linea semilunaris. Díky této anatomické skladbě břišní stěny se tato kýla liší od ostatních kýl tím, že je nekompletní. To znamená, že nepostihuje všechny vrstvy břišní stěny. Defekt bývá ve fascia transversalis a v aponeurosis musculi obliqui interni. Aponeurosis musculi obliqui externi bývá zřídkakdy porušena [1].
Z tohoto faktu plynou všechny těžkosti diagnostiky. Obsahem kýly může být nejčastěji omentum nebo klička tenkého či tlustého střeva, avšak obsahem mohou být i apendix, ovarium, žlučník nebo žaludek [7].
Spieghelova kýla je poměrně vzácná, literatura uvádí prevalenci od 0,12 do 2 % všech hernií [1]. Často bývá diagnostikována až při inkarceraci [2]. Výskyt je typicky mezi 50 až 80 lety věku [1]. Častěji je diagnostikována u žen než u mužů, v poměru 1,4:1 a častěji na pravé straně (1,2:1) [1].
KAZUISTIKA
Čtyřicetičtyřletá žena byla přijata na chirurgické oddělení s anamnézou asi 24 hodin trvajících bolestí břicha, nauseou a zvracením. Maximum bolestí pacientka popisovala v rezistenci v oblasti pravého mezogastria.
Obr. 1: CT vyšetření břišní stěny
Fig. 1: CT scan of the abdominal wall
Udávala, že onu rezistenci zde má asi rok a vyšetřována nebyla. Z osobní anamnézy byly důležité pouze hypothyreóza na substituci a roztroušená skleróza léčená aplikací interferonu (pozn. do pravého mezogastria). Z klinického vyšetření vyplynula poměrně neostře ohraničená podkožní rezistence v oblasti pravého mezogastria, tvrdá, nereponibilní a bolestivá.
Při přijetí byla ze zobrazovacích vyšetření provedena nejprve sonografie. Nález na sonografii nebyl specifický, vysloveno bylo podezření na volvulus. Pacientka byla dále dovyšetřena CT břicha s k.l. i.v. a zde již bylo vysloveno podezření na atypickou kýlu s obsahem uskřinuté tenké kličky (Obr. 1, 2).
Indikovali jsme urgentní operační řešení a zvolili přístup ze střední laparotomie k revizi dutiny břišní. Při revizi jsme viděli (Obr. 3) střevní kličku s dilatovaným přívodným a kolabovaným odvodným ramenem, vstupujícím do defektu břišní stěny. Inkarcerovaný úsek tenkého střeva se nedařilo reponovat, a tak jsme z pomocného transverzálního nářezu v místě největší rezistence pronikli do kýlního vaku a zrevidovali úsek střeva. V kýlním vaku bylo přítomno cca 50 cm již ischemicky infarzovaného tenkého střeva (Obr. 4). Provedli jsme tedy nejprve repozici střeva do dutiny břišní a poté jeho resekci a ETE anastomózu. Následně jsme provedli revizi kýlního vaku a kýlní branky. Kýlní vak velikosti asi 10×8 cm a kraniálně sahal až k okraji žeber. Břišní stěna zde byla oslabená. Vrchní vrstva fascie musculus obliquus externus byla laterálně retrahovaná. Vzhledem k přítomnosti infarzovaného střeva jsme neindikovali aplikace implantátu (síťky) a rozhodli se pro primární suturu. Břišní dutinu jsme ještě důkladně zrevidovali, provedli výplach a suturu laparotomie. Zavedli jsme drenáž 1× Redonovým drénem do břišní dutiny a 2× Penrose drénem do dutiny po kýlním vaku. Redonův drén byl extrahován druhý pooperační den a drény z podkoží byly extrahovány 9. pooperační den. Pacientka byla hospitalizována celkem 10 dní (z toho 6 dní na JIP) a bez potíží dimitována do domácí péče.
Kontrola proběhla za 10 dní, vyjmuli jsme stehy a dále byla pacientka sledována ambulantně. Za 5 měsíců bylo provedeno sonografické vyšetření s nálezem jen oslabené břišní stěny. Vzhledem k dobrému stavu pacientky a komorbiditám bylo od dalšího chirurgického výkonu upuštěno. Pacientka byla bez potíží, kontrola v případě potřeby.
Obr. 2: CT břišní stěny
Fig. 2: CT scan of the abdominal wall
Obr. 3: Peroperační nález – defekt ve stěně břišní
Fig. 3: Peroperative finding – defect of the abdominal wall
Obr. 4: Ischemická infarzace střeva
Fig. 4: Ischeamic infarsation of the small intestine
DISKUZE
Spieghelova kýla se často manifestuje až uskřinutím [3]. V literatuře se udává riziko inkarcerace mezi 17 % až 33 % [1,3,4,5]. Diagnostika je obtížná. Klinicky se projevuje vyklenutím v pravém či levém mezogastiu. Vyklenutí se při provedení Valsalvova manévru zpravidla zvětšuje, při položení pacienta vyklenutí mizí. Ovšem ne vždy jsou tyto příznaky vyjádřeny jako hmatná rezistence či vyklenutí v mezogastriu, ale jen jako „diskomfort“ udávaný pacientem. Při intaktní vnější fascii se kýla nemusí manifestovat hmatným vyklenutím [2]. Klinicky nelze kýlu v této lokalizaci dobře nahmatat. Palpovatelnost také značně omezuje vrstva podkožního tuku. V dalším vyšetřování se uplatňují zobrazovací metody jako sonografie, CT břišní stěny (i.v. kontrast, p.o. kontrast) nebo NMRI. Tyto metody jsou obvykle nutností k ozřejmění nálezu [7]. Sonografie se udává jako metoda volby při neobvykle lokalizované břišní bolesti a měla by být provedena při Valsalva manévru [6]. Valsalva manévr lze využít i při CT vyšetření. Těsná kýlní branka zvyšuje riziko uskřinutí. Vzhledem k vysokému riziku uskřinutí je i náhodný nález indikován k plastice [1,4,5]. Obecně lze konstatovat, že jakékoliv potíže v této typické lokalizaci by měly být dovyšetřeny. Možnosti chirurgického řešení jsou buď otevřeně, nebo laparoskopicky či roboticky [10]. Bez ohledu na techniku chirurgického výkonu se doporučuje beznapěťová plastika síťkou [1,2,6,10]. Při otevřeném přístupu se provádí herniotomie, revize kýlního vaku, repozice jeho obsahu do dutiny břišní, on-lay nebo sub-lay aplikace síťky a sutura defektu ve fascii. Měly by být rekonstruovány všechny tři vrstvy, pokud je to možné. V naší kazuistice toto možné nebylo, protože vrchní vrstva aponeurózy byla kraniálně retrahovaná a nebylo možné ji sešít bez napětí.
Správná byla úvaha o zpevnění síťkou, ale při přítomnosti infarzovaného střeva bychom riskovali její infekci.
Laparoskopie nabízí daleko více způsobů k provedení plastiky. Metoda IPOM spočívá v intraperitoneálním uložení nesmáčivé síťky. Metoda TAPP spočívá v uložení síťky preperitoneálně. Metoda TEP spočívá stejně jako TAPP v uložení síťky preperitoneálně, ale přístup je od začátku extraperitoneální.
Literatura hovoří ve prospěch laparoskopického řešení [6,9,10]. Pacienti ošetření laparoskopicky měli menší morbiditu a kratší dobu hospitalizace [9,10]. Z tohoto důvodu by laparoskopické řešení mohlo být považováno při elektivní operaci za metodu volby. Z laparoskopických technik jsou preferovány spíše TAPP a TEP před IPOM (komplikace – adheze, nedostatečná fixace síťky). Co se týče akutního chirurgického výkonu, tak neexistují doporučení ohledně preference řešení laparoskopickou nebo otevřenou metodou. Volba metody při akutním výkonu bude vycházet ze stavu pacienta, nálezů zobrazovacích vyšetření, zkušenosti a erudice chirurga a také bude záležet na perioperačním nálezu s nutností eventuální resekce infarzovaného úseku střeva (jako v naší kazuistice).
Zajímavostí této kazuistiky je, že pacientka si do oblasti, kde měla kýlu, aplikovala několik měsíců interferon (léčba roztroušené sklerózy). Svému ošetřujícímu lékaři se již v minulosti zmiňovala, že v místě aplikace má rezistenci. Ten pomýšlel na tukovou dystrofii v místě aplikace a pacientka nebyla dále vyšetřována. Nález se u ní projevil až uskřinutím.
Obr. 5: Topografická anatomie břišní stěny v místě Spieghelovy kýly
ZÁVĚR
Spieghelova kýla patří k vzácným typům kýl. Její výskyt se v literatuře uvádí v jednotkách procent. Její diagnostika je svízelná, protože údaje od pacientů jsou často vágní, a ne vždy je klinický nález jasný jako u ostatních typů kýl. Na rozdíl od ostatních kýl se tato především manifestuje až uskřinutím. Neexistují v současnosti doporučení favorizující konkrétní chirurgické řešení před ostatními. Bez ohledu na techniku je však doporučována beznapěťová plastika síťkou. U elektivních plastik pacienti profitují z laparoskopického řešení s umístěním síťky preperitoneálně. U akutních operací při uskřinutí je otevřená metoda stále legitimní.
Seznam zkratek:
Konflikt zájmů
Autor článku prohlašuje, že není v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.
Sources
- Schumpelik V. Hernia surgery. 1st Edition. CPI Books 2019. ISBN ISBN 978-3-13-240551-6.
- Spangen L. Spigelian hernia. World J Surg. 1989 Sep-Oct;13(5):573–580. doi: 10.1007/BF01658873.
- Moreno-Egea A, Carrasco L, Girela E, et al. Spigelian hernia: bibliographical study and presentation of a series of 28 patients. Online. Hernia 2002;6(4):167–170. doi:10.1007/s10029-002-0077-x.
- Subramanya MS, Chakraborty j, Memon B, et al. Emergency intraperitoneal onlay mesh repair of incarcerated Spigelian hernia. Online JSLS 2010; 14(2):275–278. doi:10.4293/108680810X12785289144683.
- Rankin A, Kostusiak M, Sokker A, et al. Spigelian hernia: Case series and review of the literature. Online, Visceral Medicine 2019;35(2):133–136. doi:10. 1159/000494280.
- Mittal T, Kumar V, Khullar R, et al. Diagnosis and management of Spigelia n hernia: A review of literature and our experience. Online, Journal of Minimal Access Surgery 2008;4(4). doi:10.4103/0972-9941.45204.
- Canpos SM, Walden T. Spigelian hernia. Online, New England Journal of Medicine 1997;336(16):1149–1149. doi:10.1056/ NEJM199704173361605.
- Houlihan TJ. A review of spigelian hernias. Online, The American Journal of Surgery 1976;131(6):734–735. doi:10.1016/0002-9610(76)90191-4.
- Moreno-Egea A, Carrasco L, Girela E, et al. Open vs laparoscopic repair of Spigelian hernia. Online, Archives of Surgery 2002;137(11). doi:10.1001/arch-surg.137.11.1266. [cit. 2024-01-24].
- Hanzalova I, Schafer M, Demartines N, et al. Spigelian hernia: current approaches to surgical treatment – a review. Online, Hernia 2022;26(6):1427–1433. doi: 10.1007/s10029-021-02511-8.
- Abraham BT, Sheikhaden H, Lee JW, et al. Robotic ventral transabdominal preperitoneal repair of uncomplicated Spigelian hernia. Cureus 2023 Jan 31;15(1):e34441. doi:10.7759/cureus.34441.
MUDr. Ladislav Petr
Chirurgické oddělení Rokycanská nemocnice, a. s.
e-mail: ladislav.petr@rokycany.nemocnicepk.cz
Labels
Surgery Orthopaedics Trauma surgeryArticle was published in
Perspectives in Surgery
![Issue 3](https://www.prolekare.cz/media/cache/resolve/journal_issue/media/image_pdf/42032dcb0fd50e7e0758c3af1ccb85d1.jpg)
2024 Issue 3
Most read in this issue
- Spigelian hernia
- The most common mistakes in intensive care – antibiotics
- AI for better surgical vision?
- News