Kožní pigmentové léze v rukou ambulantního chirurga

Overview

Ambulantní chirurg se denně potýká s pacienty, kteří přichází pro různé pigmentové kožní léze. Řada pacientů přijde na doporučení dermatologa, ale u velké části pacientů je primární návštěva rovnou v chirurgické ambulanci. Důvodem k odstranění pigmentové léze může být nevyhovující kosmetický vzhled či častá iritace při nevhodném umístění léze, ale i strach z rozvoje malignity. Pigmentové léze kůže jsou velice heterogenní skupinou zastoupenou od benigních névů až po maligní melanom. Vyskytují se ve všech věkových skupinách. V raném věku se nejčastěji řeší kongenitální névy a hemangiomy, s narůstajícím věkem se pak zvyšuje incidence kožních malignit. Ambulantní chirurg často stojí před rozhodnutím, zda a jak radikálně pigmentovou lézi odstranit. Kožní projevy, jako je lentigo solaris, není nutné řešit chirurgicky. Jiné léze, jako např. bazocelulární karcinom, vyžadují radikální excizi a následnou odbornou dispenza­rizaci. Léčba melanomu je však komplexní, je vedena specialisty v dermatoonkologických centrech, a proto je nezbytný multioborový přístup. Každý ambulantní chirurg by měl být dostatečně erudovaný a zkušený, aby byl schopen o nutnosti odstranění pigmentové léze rozhodnout a v případě nejistoty odkázat pacienta ke kožnímu specialis­tovi. Tento článek přináší stručný přehled a specifika základních kožních pigmentových projevů a kritéria pro jejich chirurgické odstranění.

Klíčová slova:

melanom – pigmentové kožní léze – névy

Úvod

Pigmentové kožní léze představují širokou škálu dermatologických stavů, které mohou být benigní nebo maligní povahy. Melanocytové léze zahrnují benigní útvary, jako jsou pihy a lentigo solaris, maligní útvary pak představuje melanom. Mezi nemelanocytové léze patří seboroická veruka, bazaliom, hemangiom, pyogenní granulom nebo dermatofibrom. Každá léze má své charakteristické klinické projevy, avšak diagnostika pouhým okem může být obtížná. Tento článek poskytuje detailní popis nejčastějších pigmentových lézí a jejich optimálního managementu, vč. indikačních kritérií pro chirurgickou excizi a alternativní léčebné metody. Důraz je kladen na význam přesné diagnostiky a individualizovaného přístupu k léčbě s cílem minimalizovat riziko komplikací a dosáhnout nejlepšího možného výsledku pro pacienta.

Základní diagnostika

V rámci základní diagnostiky je důležitá důkladná aspekce kožní léze v dostatečném osvětlení, palpační vyšetření a následně přesné vyhodnocení a popis léze. V popisu nesmí chybět umístění, velikost a lateralita léze. V případě, že léze není palpovatelná, je tedy plochá, jedná se o makulu (< 5 mm) nebo skvrnu (> 5 mm). V případě, že je léze palpovatelná, jedná se o papulu (< 5 mm) nebo nodulus (> 5 mm) [1]. Mezi dalšími popisovanými parametry jsou ohraničení léze, pigmentace, přítomnost zarudnutí nebo iritace a pohyblivost proti hlubším vrstvám. Důležitá jsou také anamnestická data získaná od pacienta, a to doba trvání a změna charakteru léze v čase.

Při podezření na melanom se dále specifičtěji hodnotí ABCDE kritéria (asymmetry, border irregularity, color variegation, diameter, evolving), tedy asymetrie, neostré ohraničení, nepravidelné rozložení pigmentace, průměr léze více než 6 mm a vývoj chování léze jako rozvoj krvácení, svědění nebo nárůst velikosti [2]. U lézí, které splňují všechna tato kritéria, je vysoké podezření, že se jedná o melanom.

Klasifikace a management

Kožní pigmentové léze se dělí na melanocytové, které jsou tvořeny melanocyty, a nemelanocytové, které nejsou tvořeny melanocyty. Melanocytové se dále dělí na benigní, tedy melanocytové skvrny a vlastní melanocytové névy, a maligní, tedy melanom. Do nemelanocytových lézí lze řadit seboroickou veruku, bazaliom s pigmentem, hemangiom, pyogenní granulom nebo dermatofibrom [3]. Každá z těchto lézí má své typické charakteristiky, avšak často není možné pouhým okem přesně určit, o jaký typ kožní léze se jedná. V následujícím přehledu je popis nejčastějších pigmentových kožních lézí, se kterými se může ambulantní chirurg setkat, a doporučený postup při jejich chirurgickém odstranění.

Melanocytové léze

Benigní

Pihy

Pihy jsou ploché světlé až tmavě hnědé ostře ohraničené mnohočetné skvrny, které vznikají u jedinců s fototypem I a II na místech exponovaných slunečnímu záření [4]. Nejčastěji se pihy vyskytují na tvářích, hřbetu nosu a v oblasti dekoltu. Pihy vznikají na podkladě zmnožení melaninu v bazálních keratinocytech. Pro svůj typický vzhled jsou klinicky jednoduše rozpoznatelné a nevyžadují chirurgické odstranění.

Lentigo solaris

Lentigo solaris je častý projev na kůži u osob starších 45 let v závislosti na expozici slunečnímu záření. Jsou to mnohočetné tmavě hnědé až černé skvrny, které jsou kulaté, oválné až nepravidelné, s velikostí od 3 mm do 2 cm. Vyskytují se v solárních oblastech, nejčastěji na dorzech rukou a předloktích, v obličeji a na horní polovině zad (obr. 1).

Solární lentiga nejsou řešena chirugickou excizí, jejich odstranění spadá do rukou dermatologa. Efektivní ablativní metodou u této pigmentové léze je kryoterapie [5]. Mezi další metody volby patří ošetření laserem, chemický peel­ing nebo užití různých topických preparátů.

Získané névy

Névy jsou benigní kožní léze vznikající ložiskovým zmožením a transformací melanocytů.

Dle histologického obrazu jsou děleny na intradermální, junkční a compound névy, podle toho v jaké kožní vrstvě jsou névové buňky uloženy, tedy dle názvu v dermis, v dermoepidermální junkci či obou vrstvách. Intradermální névy jsou ostře ohraničené papuly nebo uzly světle hnědé barvy do velikosti 1 cm, mohou z nich vyrůstat terminální vlasy (obr. 2). Junkční névy jsou ploché skvrny do velikosti max. 1 cm s pravidelnými okraji a spíše uniformní pigmentací, vyskytují se kdekoliv na těle a vznikají nejčastěji v období dospívání. Compound névy jsou ohraničené ploché nebo často vyvýšené růžové až hnědé útvary do velikosti 6 mm, které se též mohou vyskytovat kdekoliv na těle [6]. Při excizi névů je dostačující dodržení bezpečnostního lemu 1–2 mm. V případě, že je na základě histologického vyšetření hlášen pozitivní okraj, tedy byla provedena neradikální excize a jedná se o névus bez dysplazie či mírně až středně dysplastický névus, není nutné provádět reexcizi [7].

Kongenitální névy

Kongenitální névy jsou kožní pigmentové léze, které se vyskytují u novorozenců nebo vznikají do 5 měsíců od narození. Na základě velikosti jsou děleny na malé do 1,5 cm, střední od 1,5 do 19,9 cm a velké nad 20 cm v průměru. S velikostí kongenitálního névu se zvyšuje riziko vzniku maligního melanomu [8]. Kongenitální névy jsou ostře ohraničené ploché makuly až lehce vyvýšené papuly světlé až tmavě hnědé barvy, které jsou často ochlupeny (obr. 3) [9]. Riziko vzniku melanomu z kongenitálního névu je relativně nízké, a proto se v poslední době zvažuje chirurgické odstranění spíše z kosmetického hlediska. Klinické sledování může být bezpečně doporučeno všem pacientům [10]. Velikost léze často nedovolí prostou excizi a uzávěr defektu primární suturou. Větší léze je pak nutné řešit etapovou parciální excizí, lalokovou plastikou či pomocí tkáňového expandéru. Tyto výkony vzhledem k nízkému věku pacienta a vybavení pracoviště však většinou již nespadají do péče ambulantního chirurga.

Maligní melanom

Maligní melanom je nejagresivnější a nejzávažnější formou rakoviny kůže, která vzniká na základně násobných genových mutací s vysokou intratumorózní a intertumorózní heterogenitou [11]. Hlavním rizikovým faktorem vzniku maligního melanomu je expozice UV záření bez protekce. Mezi další rizikové faktory patří imunosuprese, pozitivní rodinná anamnéza a vzácné vrozené choroby [12].

Superficiálně se šířící melanom

Nejčastějším podtypem melanomu je superficiálně se šířící melanom, který se jeví jako sytě hnědá až černá makula > 1 cm, asymetrická s nepravidelnými okraji a s heterogenní pigmentací. Může vznikout de novo, tedy nově na nepostižené kůži, nebo v dříve přítomném pigmentovém névu. Nejčastěji se vyskytuje v oblasti trupu, u mužů nejčastěji v oblasti horních zad, u žen více na bércích (obr. 4).

Lentigo maligna melanom

Lentigo maligna je pomalu rostoucí makula a předstupeň invazivní formy, tedy lentigo maligna melanomu. Tento typ melanomu má nejasné ohraničení a variabilní rozprostření pigmentu. Je relativně častější u pacientů starších 60 let. Nejčastěji se vyskytuje v oblasti obličeje, krku a v dekoltu.

Nodulární melanom

Dalším typem je nodulární melanom, který se nachází nejčastěji v oblasti hlavy a krku u starších pacientů. Jedná se o pevný, symetrický hnědý až hnědočerný rychle rostoucí nodulus, u kterého dochází často k ulceraci a krvácení (obr. 5).

Akrální melanom

Akrální melanom se nachází v oblasti dlaní, plosek nebo pod nehty. Typicky se jedná o tmavou, nepravidelně ohraničenou makulu, ale může též vzhledem připomínat bradavici (obr. 6) [13].

Léčba primárního melanomu je chirurgická. V případě podezření u pigmentové léze na melanom by měla být provedena excize s lemem 1–3 mm, aby bylo možné provést histologickou verifikaci. Na základě výsledků histologického vyšetření a stanovení Breslow indexu (vertikální tloušťka v milimetrech) je poté již v režii dermatoonkologa stanoven další léčebný postup, který obvykle zahrnuje reexcizi s rozšířením lemu.

U in situ formy je doporučen lem excize 5 mm. Lentigo maligna by mělo být odstraněno s lemem 5–10 mm. U invazivní formy s hloubkou invaze ≤ 2 mm je doporučena excize s lemem 1 cm a u tumoru ≥ 2 mm excize s lemem 2 cm. Širší excize než 2 cm nejsou doporučeny. U melanomu s hloubkou invaze ≥ 1 mm je dále standardně doplněno vyšetření sentinelové uzliny. Reexcize spolu s exstiprací sentinelové uzliny jsou prováděny v rámci jednoho výkonu a měly by být provedeny do 4–6 týdnů od stanovení diagnózy [14].

Nemelanocytové léze

Verruca seborrhoica

Seborhoická veruka nebo keratóza je velice častý benigní kožní tumor, jehož incidence stoupá spolu s věkem a vrcholu dosahuje okolo 60 let věku pacienta. Predilekční oblastí výskytu této léze je trup a čelo [15]. Typickým vzhledem je oválný světle až tmavě hnědý útvar s mastným a šupinatým povrchem (obr. 7).

Seborhoická veruka může svým vzhledem často imitovat bazocelulární karcinom nebo i maligní melanom, a proto i diagnostika pouhým okem může být nedostatečná [16]. V případě, že se klinicky jasně jedná o seborhoickou keratózu, není nutné chirurgické odstranění. V případě nejistoty je vhodné provést excizi s neširokým lemem a preparát podrobit histologickému vyšetření. Mezi metody volby odstranění seborhoické keratózy patří kryoterapie, shave excize nebo ošetření laserem [17].

Bazaliom

Bazaliom nebo bazocelulární karcinom je celosvětově nejčastější kožní malignitou. Incidence signifikantně stoupá po 40 letech věku a je důsledkem zvýšené expozice slunečnímu záření [18]. Podtypem bazaliomu je nodulární bazaliom, léze charakteru papuly či nodulu s lesklým povrchem a častou tendencí k tvorbě krust a ulcerací. Predilekčně se vyskytuje v oblasti hlavy, zejména na čele, tvářích a v nasolabiálních rýhách (obr. 8). Dalším podtypem je superficiální bazaliom, který má vzhled dobře ohraničené ploché růžové až červené makuly. Vysky­tuje se spíše na končetinách a v oblasti trupu (obr. 9) [19].

Bazocelulární karcinom je na základě rizika recidivy klasifikován do kategorií low-risk a high-risk. Klasifikace zohledňuje umístění a velikost tumoru, věk a pohlaví pacienta, stav imunity, histopatologický obraz a předešlé metody léčby nádoru. Obecně lze říci, že low-risk karcinom je primární dobře ohraničený tumor v oblasti trupu velikosti < 2 cm, s neagresivním vzorcem růstu. Naopak mezi high-risk parametry bazocelulárního karcinomu patří neostré ohraničení tumoru, uložení v oblasti obličeje, kštice, krku, genitálu nebo rukou a nohou, velikost > 2 cm, recidivující nádor či předchozí radioterapie, imunosuprese pacienta nebo histologicky stanovená agresivní forma růstu [20].

V případě low-risk karcinomu je doporučeno dodržet při excizi bezpečnostní lem 3–4 mm. U high-risk karcinomu by měl být dodržen bezpečnostní lem min. 5 mm. Pokud je histologicky hlášena radikální excize, ale malý bezpečnostní lem, není nutné provádět reexcizi. Reexcizi je nutné doplnit u nekompletně odstraněného karcinomu, zejména u high-risk karcinomů, a v případě, že tumor zasahuje do spodiny preparátu [21].

Hemangiom

Hemangiom je vaskulární tumor, který je charakterizován zvýšenou vaskulární proliferací. Jedná se o velice heterogenní typ kožní léze, která může mít vzhled tečky či rozsáhlé skvrny světle růžové až tmavě modré barvy (obr. 10). Je to nejčastější měkkotkáňový tumor u dětí, který vzniká v prvních týdnech života a má tendenci k postupné involuci [22].

Hemangiomy většinou nevyžadují odstranění. Možnou metodou léčby hemangiomu je perorální užívaní propranololu. Chirurgické odstranění je pak vyhrazeno pro nehojící se ulcerace a u obstruujících a kosmeticky senzitivních lézí [23].

Granuloma pyogenicum

Pyogenní granulom je benigní vaskulární tumor postihující nejčastěji kůži a mukózu, typicky v oblasti rukou, spodního rtu a dásně (obr. 11). Vzniká spontánně či následkem traumatu nebo je součástí jiné vaskulární malformace. Vysky­tuje se ve všech věkových skupinách. Vzhled i velikost tumoru jsou rozmanité. Léze může být plochá či nodulární až laločnatá, nejčastěji červené barvy. Charakteristickým znakem je krvácení z tumoru [24].

Důvodem k excizi může být krvácení, rychlý růst, diagnostická nejistota či kosmeticky nevyhovující léze. Kryoterapie či ošetření laserem jsou také metodou volby, avšak excize minimalizují pravděpodobnost recidivy. Neošetřené pyogenní granulomy mohou projít atrofií a pomalou involucí.

Dermatofibrom

Dermatofibrom je častý benigní kožní tumor vzhledu mírně vyvýšené papuly červené nebo hnědé barvy. Vyskytuje se častěji u žen a nejčastějším místem výskytu jsou končetiny (obr. 12). Jedná se o nebolestivý projev, doprovodným znakem však může být svědění [25].

Neširoká excize je provedena většinou z kosmetických důvodů. Při diagnostických rozpacích, pokud léze vykazuje atypické známky jako ulceraci nebo rychlý růst, je vhodné provést excizi a odeslat preparát k histologickému vyšetření.

Závěr

K chirurgické excizi jsou indikovány suspektní pigmentové léze, léze, které splňují ABCDE kritéria, symptomatické léze (svědivé, krvácející, bolestivé) a léze, které jsou vzhledem k nevhodnému umístění často iritované.

K odstranění různých kožních lézí je k dispozici kromě chirurgické excize řada dalších metod, mezi které patří např. laser, kryoterapie, radioterapie a fotodynamická terapie. Avšak chirurgická excize přináší nejlepší léčebné výsledky u všech typů kožních nádorů a je to léčba první volby u melanomů a high-risk nemelanomových nádorů [26].

Ambulantní chirurg musí být dobře obeznámen s indikacemi pro chirurgickou excizi, s technikami odstranění a následnou péčí o ránu. Důležitým aspektem je také schopnost správně interpretovat histopatologické nálezy a rozhodnout o dalším postupu. V případě histologické verifikace melanomu je nutné pacienta referovat do specializovaného dermatoonkologického centra, kde se rozhodne o následné komplexní péči.

Prevence komplikací a zajištění esteticky uspokojivého výsledku jsou klíčové pro spokojenost pacienta.

Celkově je role ambulantního chirurga v léčbě kožních pigmentových lézí nezastupitelná a vyžaduje kombinaci dermatologických znalostí a chirurgických dovedností. Systematický přístup k diagnostice a léčbě těchto lézí může významně přispět ke zlepšení prognózy pacienta a minimalizovat rizika maligní transformace.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.