Konzervativní terapie zlomenin střední části člunkové kosti

Overview

Úvod: Cílem práce je pomocí analýzy vlastního souboru pacientů a aktuálních odborných publikací stanovit, v jakých případech lze zlomeniny střední části skafoidea léčit konzervativně krátkodobou sádrovou fixací s malým rizikem vzniku pakloubu.

Materiál a metoda: Soubor 19 pacientů (17 mužů a 2 ženy) s průměrným věkem 31 let (rozsah 20–43, SD 7,3) se zlomeninami střední části člunkové kosti zápěstí indikovanými ke konzervativní léčbě. Diagnostika byla prováděna na základě RTG a CT vyšetření. Konzervativní terapie spočívala v přiložení sádrové fixace zápěstí a palce na dobu min. 6 týdnů u zcela nedislokovaných zlomenin (průměr 6,4 týdne, rozsah 6–10 týdnů). Ostatní zlomeniny byly imobilizovány sádrou celkem 9 týdnů. Všichni pacienti byli sledováni min. 6 měsíců.

Výsledky: V odstupu 6 měsíců od úrazu uváděli 2 z pacientů mírné klidové bolesti (1× při zhojené zlomenině, 1× při pakloubu). Bolesti při pohybu nastávaly u 5 pacientů s rozvinutým pakloubem. Dobré zhojení zlomeniny v anatomickém postavení bylo pozorováno u 10 pacientů (53 %), ve 2 případech (11 %) došlo v průběhu hojení k úhlové dislokaci a v 7 případech (37 %) se rozvinul pakloub.

Závěr: Konzervativní terapie je vhodná pro zlomeniny střední části skafoidea nedislokované a s dislokací kostních fragmentů do 1,5 mm. U těchto zlomenin je při konzervativní terapii nízké riziko rozvoje pakloubu. RTG zobrazení je nedostatečné. CT vyšetření je nutné zhotovit při nezachycení linie lomu na RTG snímcích při výrazném klinickém nálezu, obzvlášť ve skupině pacientů s typickým výskytem zlomeniny střední části skafoidea, tzn. u mladých mužů ve věku mezi 25. a 40. rokem. Rozhodnutí o druhu léčby musí vždy vycházet z CT vyšetření.

Klíčová slova:

pakloub – zlomenina – konzervativní terapie – skafoideum

Úvod

Skafoideum (člunková kost) je největší z proximální řady zápěstních kostí. Skafoideum je extrémně důležité pro správnou mechaniku a funkci zápěstí. Je téměř zcela pokryto kloubní chrupavkou, z čehož pramení požadavky při léčbě jeho zlomenin na co možná nejpřesnější zachování anatomického tvaru spojeného s fyziologickým přenosem sil. Jedinečná morfologie skafoidea a retrográdní krevní zásobení jsou faktory vyvolávající problémy při hojení jeho zlomenin [1]. Špatně vaskularizovaný fragment se často stává nekrotickým [2]. Nesprávně zhojené zlomeniny skafoidea mohou významně narušit funkci zápěstí a vést k omezení běžných každodenních aktivit [3]. Jeho zlomeniny jsou nejčastějšími zlomeninami karpálních kostí [4–6] a představují 10 % všech zlomenin ruky [7]. Dvě třetiny všech zlomenin skafoidea jsou lokalizovány do střední třetiny kosti [7], přičemž právě pro zlomeniny v této oblasti neexistuje jednoznačná shoda ohledně optimální léčby [8]. Mnoho studií v posledních letech porovnávalo klinické výsledky konzervativně léčených zlomenin střední části skafoidea s výsledky operačně léčených pomocí randomizovaných kontrolovaných studií a metaanalýz [9]. V jakých případech může být konzervativní terapie dobrou metodou léčby bez nutnosti dlouhodobé fixace sádrovým obvazem, s malým rizikem vzniku pakloubu?

Materiál a metoda

Analyzujeme soubor 19 pacientů se zlomeninou střední části člunkové kosti zápěstí indikované ke konzervativní léčbě, kteří byli ošetřeni na traumatologické ambulanci urgentního příjmu FN v Motole a dále léčeni na Ortopedické klinice 1. LF UK a FN v Motole. U těchto pacientů s průměrným věkem 31 let (rozsah 20–43, SD 7,3) nastal úraz v letech 2019–2021. Soubor tvořilo 17 mužů (89 %) a 2 ženy (11 %). Převažovalo poranění dominantní končetiny (11 pacientů, 58 %) nad nedominantní (8 pacientů, 42 %). Mechanizmem úrazu byl 12× pád při chůzi (63 %), v 7 případech se jednalo o sportovní úraz (37 %, 3× cyklistika, 3× snowboard, 1× fotbal). Interval mezi úrazem a zahájením fixace činil u čerstvě rozpoznaných zlomenin v průměru 0,4 dne (rozsah 0–3 dny). Diagnostika byla prováděna na základě RTG vyšetření ve dvou projekcích, resp. ve většině případů současně s dalšími dvěma snímky – s předozadním snímkem ve 30° dorzální flexi zápěstí a předozadním snímkem ve 20° ulnární dukci (tzv. navikulární kvarteto). Pro detailnější posouzení průběhu linie lomu a dislokaci kostních fragmentů jsme zhotovovali CT vyšetření vč. 3D rekonstrukce.

Konzervativní terapie spočívala v přiložení sádrové fixace na zápěstí a palec na dobu min. 6 týdnů u zcela nedislokovaných zlomenin (průměr 6,4 týdne, rozsah 6–10 týdnů). Na doléčení byla přikládána ortéza. Ostatní zlomeniny byly imobilizovány sádrou celkem 9 týdnů. Všichni pacienti byli sledováni min. 6 měsíců. Pacienti byli dotazováni na přítomnost bolesti. Hodnoceny byly RTG nálezy, v případě nezhojení zlomeniny bylo indikováno CT vyšetření. Klinické vyšetření spočívalo ve vyšetření schopnosti sevření prstů do pěsti, volární a dorzální flexe zápěstí, radiální a ulnární dukce zápěstí a pronace a supinace předloktí. Sledován byl též neurologický nález.

Výsledky

Subjektivní hodnocení

V odstupu 6 měsíců od úrazu uváděli dva z pacientů mírné klidové bolesti (1× při zhojené zlomenině, 1× při pakloubu). Bolesti vyvolané pohybem zápěstí a ruky nastávaly u pěti pacientů s rozvinutým pakloubem, tzn. u 71 % pakloubů.

RTG výsledky

Dobré zhojení zlomeniny v anatomickém postavení bylo pozorováno u 10 pacientů (53 %, obr. 1), ve 2 případech (11 %) došlo v průběhu hojení k dislokaci (obr. 2) a v 7 případech (37 %) se rozvinul pakloub (obr. 3). U 5 pacientů s rozvinutým pakloubem byla dislokace ve zlomenině větší než 1 mm a v jednom případě vznikl pakloub u primárně nedislokované zlomeniny. Jeden z pakloubů byl následkem primárně nerozpoznané zlomeniny na RTG snímcích u pacienta, který se následně dostavil na vyšetření pro bolesti po 1 roce od úrazu. Řešením pakloubů byla operační stabilizace pomocí šroubu Herbertova typu a spongioplastiky, přičemž jeden z pacientů operaci odmítl.

Funkční výsledky

Všichni pacienti vykazovali velice dobré funkční výsledky, všichni dokázali sevřít prsty do pěsti a žádný ze sledovaných rozsahů hybnosti nebyl omezen o více než 10 % vůči druhostranné končetině. Neurologický deficit nebyl pozorován.

Diskuze

Náš soubor pacientů ve shodě s ostatními autory dokumentuje, že zlomeniny skafoidea se typicky vyskytují u mladých mužů v průměrném věku okolo 30 let [10]. Ke konzervativní terapii bylo ve sledovaném období na naší klinice indikováno 75 % případů. Rovněž náš poměr pacientů operovaných primárně (57 %) a indikovaných k operaci po selhání konzervativní terapie (43 %) je srovnatelný s okolními státy. Dle národního registru Finska bylo vyhodnoceno 1 380 pacientů se zlomeninou skafoidea z let 1997–2014 indikovaných k ostoesyntéze, přičemž pacienti operovaní až po selhání konzervativní terapie představovali 54 % případů [11]. Obdobné údaje, konkrétně 46 % pacientů operovaných až po selhání konzervativní terapie, přinášejí ve své práci i čeští autoři [12].

Předpokladem Úspěšné léčby je správný diagnostický postup, jelikož zlomenina skafoidea může být přehlédnuta [13,14]. Není-li náležitě diagnostikována a léčena, narůstá riziko vzniku pakloubu, osteonekrózy a poúrazové artrózy [15]. Následkem neléčeného pakloubu může být progresivní kolaps karpu, tzv. SNAC (scaphoid nonunion advanced kolaps) [13,16]. Základem diagnózy je důkladné klinické vyšetření. Bolest v radiální části zápěstí nebo ve foveola radialis, nazývané též fossa la tabatière, by měla vždy vyvolat podezření na zlomeninu skafoidea [17]. Při fyzikálním vyšetření je typická bolestivost při tlaku na palec v jeho podélné ose a bolest ve foveola radialis vyvolaná při ulnární dukci zápěstí [18]. Pacientovi s podezřením na zlomeninu skafoidea by měly být kromě RTG snímků zápěstí v předozadní a boční projekci zhotoveny též snímky v dorziflexi a ulnární dukci, tzv. navikulární kvarteto. Senzitivita pro detekci zlomeniny skafoidea klasickým RTG je však jen asi 70 % [19]. Při výrazném klinickém nálezu bez patrné zlomeniny na RTG snímcích stanoví diagnózu CT vyšetření. Rovněž k rozhodnutí o tom, zda je možné zlomeninu střední části skafoidea léčit konzervativně, nebo zda vyžaduje operaci, by vždy mělo být provedeno CT vyšetření [4,20]. Dle rozsáhlé práce analyzující 75 studií je CT vyšetření vhodné k posouzení charakteru zlomeniny skafoidea, ale nedostatečné k vyloučení jeho zlomeniny [17]. Dle švédské studie by klinicky suspektní zlomenina skafoidea bez známek zlomeniny na konvenčních RTG snímcích měla být ozřejmena MR provedenou do 5–7 dnů [21], která v českém zdravotnictví dosud většinou tak časně dostupná není. Vyšetření MR časně po traumatu má výhody v podobě jednoznačné diagnózy se senzitivitou 99–100 % [19] oproti CT vyšetření, které má v diagnostice zlomenin střední části skafoidea senzitivitu jen 93–95 % [22]. Zlomeniny zachycené pouze na MR však představují marginální problematiku a většinou dojde ke zhojení znehybněním ortézou bez nutnosti sádrové fixace.

Konzervativně lze léčit nedislokované zlomeniny střední části skafoidea a zlomeniny s posunem do 1,5 mm [21]. Nedis­lokované zlomeniny skafoidea, resp. s dislokací ≤ 0,5 mm se v 90 % případů zhojí po 6 týdnech sádrové fixace [23]. Se zvýšenou dislokací se zvyšuje doba hojení a také riziko vzniku pakloubu [24]. Při dislokaci od 0,5 do 1,5 mm se doba hojení prodlužuje, proto by zápěstí mělo být imobilizováno sádrou 10 týdnů. Obtíže při hodnocení hojení a obavy z komplikací hojení vedou často k prodloužení fixace na 8–12 týdnů [21]. Více dislokované zlomeniny jsou považovány za nestabilní [25], a proto konzervativní léčba zlomenin s dislokací > 1,5 mm vede ke vzniku pakloubu ve více než 50 % případů [26]. U zlomenin s takovým posunem by měla být indikována operační léčba primárně. U nedis­lokovaných zlomenin a zlomenin s dislokací < 1,5 mm, u kterých by mohla být úspěšná konzervativní terapie, bývá u mladších pacientů, sportovců [27] a manuálně pracujících indikována osteosyntéza u důvodu zkrácení doby imobilizace [28,29]. Při rozhodování o volbě léčby je v těchto případech nutné vzít v úvahu možné komplikace spojené s operační léčbou [30]. Indikací k operační léčbě je též úhlová dislokace, podstatné je na CT vyšetření vyhodnotit rozvoj „humpback deformity“, kdy nacházíme distální fragment skafoidea ve volární flexi, zatímco proximální naopak v extenzi (obr. 4). V těchto případech je nutné obnovení anatomického tvaru pro zachování správné kinetiky zápěstí, jejíž narušení vede k rozvoji artrotických změn [31].

Někteří pacienti se pro minimální obtíže dostavují k prvotnímu vyšetření až po několika týdnech. Úspěšnost konzervativní terapie klesá s časovým odstupem zahájení imobilizace po úrazu. Při naložení sádrové fixace do 4 týdnů po úrazu nebyla zjištěna nutnost navýšení doby fixace do zhojení kosti a nebyla zaznamenána zvýšená incidence poruchy hojení. Delší než čtyřtýdenní odstup zahájení léčby má za následek dramatický nárůst frekvence opožděného zhojení a rozvoje pakloubu (> 80 %) [32]. Až 30 % pacientů se dostaví na první vyšetření teprve pro bolesti spojené s rozvinutým pakloubem [25].

Cirkulární sádrová fixace zápěstí bez imobilizace palce poskytuje adekvátní imobilizaci skafoidea. Několik studií prokázalo, že současné znehybnění lokte a sádrová fixace znehybňující též metakarpofalangeální kloub palce nesnižují riziko opožděného hojení ani vzniku pakloubu [9,33]. Riziko rozvoje pakloubu se odvíjí dle dislokace. Dle rozsáhlých metaanalytických studií se konzervativně zahojí 93 % zlomenin bez dislokace, zatímco zlomeniny střední části skafoidea s dislokací nad 1 mm mají při konzervativní léčbě 4× vyšší riziko nezhojení oproti nedislokovaným [34]. Operace vede k mírně lepší funkci zápěstí po 3 měsících [9]. Nicméně rozsáhlá studie hodnotící výsledky sedmi databází neshledala žádný rozdíl ve funkčním výsledku po 12 měsících u zlomenin střední části skafoidea bez posunu a s dislokací do 2 mm léčených operačně nebo konzervativně [35]. Současně míra komplikací byla vyšší při operační léčbě [35], byť většina komplikací byla mírných a přechodných [9].

Pro posouzení hojení zlomeniny je při nejasnostech na RTG snímcích doporučováno CT vyšetření po 6 týdnech sádrové fixace, přičemž za dostatečný nález pro zahájení mobilizace je považována přítomnost alespoň 50% kontinuálního trabekulárního přemostění přes oblast zlomeniny [36].

Konzervativní terapie zlomenin střední části skafoidea by neměla být apriori zavrhována, ale je nutné k ní indikovat zlomeniny opravdu nedislokované nebo minimálně dislokované, tzn. pacienty správně a dostatečně vyšetřené [37], což dokumentuje i náš soubor.

V ortopedické praxi u nás i v zahraničí je trendem posledních 20 let léčit nedislokované nebo minimálně dislokované zlomeniny střední části skafoidea časnou otevřenou repozicí a vnitřní fixací namísto imobilizace sádrou. Rozsáhlá studie analyzující 207 zlomenin léčených operačně a 213 zlomenin léčených konzervativně neshledává žádné významné rozdíly mezi chirurgickou a konzervativní léčbou, pokud jde o bolest, rozsah pohybu a míru nezhojení, resp. rozvoj pakloubu [30].

Rozsáhlá multicentrická studie zahrnující pacienty z 31 nemocnic v Anglii a Walesu dochází k závěru, že optimální léčebná strategie je zlomeniny střední části skafoidea s dislokací do 2 mm iniciálně vždy indikovat ke konzervativní terapii. K chirurgické léčbě doporučují přistoupit okamžitě při jakýchkoli známkách špatného hojení během kontrol v průběhu imobilizace sádrou [38].

Závěr

Konzervativní terapie je vhodná pro zlomeniny střední části skafoidea nedislokované a s dislokací kostních fragmentů do 1,5 mm. U těchto zlomenin je při konzervativní terapii nízké riziko rozvoje pakloubu. Jednoznačně kontraindikované jsou ke konzervativní terapii zlomeniny s úhlovou dislokací vedoucí k „humpback deformitě“. RTG zobrazení je nedostatečné. CT vyšetření je nutné zhotovit při nezachycení linie lomu na RTG snímcích při výrazném klinickém nálezu, obzvlášť ve skupině pacientů s typickým výskytem zlomeniny střední části skafoidea, tzn. u mladých mužů ve věku mezi 25. a 40. rokem. Rozhodnutí o druhu léčby musí vždy vycházet z CT vyšetření. V případě indikace konzervativní terapie postačuje znehybnit sádrovým fixačním obvazem pouze zápěstí bez imobilizace prstů a lokte.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.