Neobvyklý nález cizího předmětu v dutině nosní po kraniofaciálním poranění

Overview

Muž ve věku 68 let s těžkým kraniofaciálním poraněním byl endoskopicky operován pro nasální likvoreu. Během operačního výkonu byl nalezen v levém nosním průduchu zaklíněný plastový předmět tvaru sklíčka brýlí, který jsme extrahovali. Z pacientovy dokumentace bylo následně zjištěno, že se jedná o vycestovalý akrylátový implantát spodiny orbity, která byla chirurgicky ošetřena po poranění obličejového skeletu před třiceti pěti lety. Raritní na tom je i zjištění, že pacient byl řadu let vyšetřován na otorinologickém pracovišti pro hnisavý výtok z levé dutiny nosní a zhoršenou ventilaci. Pacient podstoupil i endoskopické vyšetření dutiny nosní, při kterém bylo dokonce vysloveno podezření na intranasální nádor, který ale nebyl histologicky potvrzen.

Klíčová slova:

endoskopie – intranasální cizí předmět – kraniofaciální poranění

ÚVOD

S cizími tělesy v dutině nosní se nejčastěji setkáváme v dětské populaci, vzácněji v dospělém věku [1]. Cizí těleso v dutině nosní se většinou chová benigně, ale také může vést k poškození sliznice dutiny nosní, infekci, aspiraci nebo obstrukci dutiny nosní se zhoršením ventilace. V ojedinělých případech může cizí těleso penetrovat spodinu lební a způsobit likvoreu s rizikem infekčních komplikací (meningitida, absces mozku) [2]. Při faciálních poraněních bývá až jedna třetina cizích těles při iniciálním vyšetření přehlédnuta a odhalena náhodně, buď při radiologickém vyšetření, nebo v pozdější fázi, kdy se objeví klinické příznaky (bolest, hnisavý výtok apod.) [3,4].

Autoři prezentují raritní případ nálezu cizího tělesa v dutině nosní při endonasální endoskopické operaci pro nasální likvoreu u pacienta po kraniofaciálním poranění.

KAZUISTIKA

Muž ve věku 68 let utrpěl pád na kole v ebrietě. Bez přítomností svědků. Byl v bezvědomí, byly mu zajištěny dýchací cesty a transportován na oddělení urgentního příjmu Fakultní nemocnice Olomouc. Při vyšetření obličeje dominovala epistaxe a masivní likvorea z obou nosních průduchů, bez známek zevního poranění vestibulum nasi. Bylo provedeno vyšetření výpočetní tomografií (CT) mozku a obličejového skeletu. CT vyšetření odhalilo akutní subdurální hematom vlevo, mnohočetné fraktury kalvy vpravo a vícečetné fraktury střední obličejové etáže a baze lební. V levém nosním průduchu byl patrný hyperdenzní útvar velikosti 13 mm imponující jako kostní fragment (Obr. 1). Pacient byl následně přijat na neurochirurgickou kliniku, kde byla provedena bifrontální kraniotomie s revizí a plastikou přední jámy lební a fronto-temporo-parietální osteoplastickou dekompresivní kraniektomií vlevo s evakuací subdurálního hematomu. Pooperačně byla zavedena lumbální drenáž ke snížení likvorového tlaku umožňující zhojení plastiky spodiny lební. Pro přetrvávající nazální likvoreu bylo pátý pooperační den přistoupeno k endoskopické transnazální revizi. Operační výkon byl proveden v celkové anestezii v poloze na zádech. Po anemizaci dutiny nosní a lateralizaci nosních skořep jsme našli v levém nosním průduchu v úrovní střední nosní skořepy vpáčené cizí těleso velikosti 35×35 mm a řadu menších drobnějších fragmentů, které jsme následně extrahovali (Obr. 2). V okolí cizího fragmentu nebyla patrná komunikace s paranazálními dutinami, penetrace spodiny lební nebo prosakování mozkomíšního moku. K našemu překvapení šlo o průhledný plastový materiál budící dojem sklíčka slunečních brýlí (Obr. 3). Následná revize sfenoidálního sinu odhalila zlomeninu spodiny lební s patrným prosakováním mozkomíšního moku. Tato zlomenina neměla vztah k nalezenému cizímu tělesu a byla následkem stávajícího traumatu. Sfenoidální sinus jsme z obou stran sendvičově vyplnili svalem, fascií, tukem a pojistili tkáňovým lepidlem. Po operaci byl pacient ponechán pět dní se zavedenou lumbální drenáží. Následný pooperační průběh byl bez komplikací a bez přítomnosti likvorey.

Při pátrání v pacientově dokumentaci bylo nalezeno, že pacient před třiceti pěti lety utrpěl poranění obličejového skeletu, konkrétně se jednalo o frakturu maxily, mandibuly a baze orbity vlevo. Toto poranění bylo ošetřeno fixací čelisti a rekonstrukcí spodiny levé orbity pomocí akrylátové výplně, která byla fixována třemi drátěnými stehy. Z anamnézy vyplynulo, že v následujících letech byl pacient léčen na ORL pracovišti pro recidivující hnisavé záněty dutiny nosní s výtokem z levé nosní dírky a obtížnou nosní ventilaci. Ze zobrazovacích vyšetření bylo provedeno pouze RTG paranazálních dutin, které vzhledem k časové prodlevě již není archivováno. Byla také provedena endoskopie dutiny nosní s nálezem osifikované rezistence v levém nosním průduchu a vysloveno podezření na tumor, který histologické vyšetření nepotvrdilo, a nález uzavřen jako chronická purulentní rinitida.

DISKUZE

V námi prezentované kazuistice se jedná o raritní nález exogenního tělesa v dutině nosní u pacienta po pádu na kole s poraněním baze lební. Z výše zjištěného plyne, že již dříve před úrazem došlo k migraci akrylátové náhrady spodiny orbity do dutiny nosní, která byla příčinou opakovaných hnisavých zánětů dutiny nosní a mylně považována za nasální tumor.

Obdobný případ nálezu plastového předmětu tvaru sklíčka brýlí v dutině nosní po kraniofaciálním poranění jsme v literatuře nenalezli. Cizí předměty v dutině nosní dělíme na endogenní a exogenní. Z endogenních materiálů se nejčastěji jedná o části kosti nebo chrupavky, které byly ponechány po endonasálním operačním výkonu nebo vznikly následkem traumatu. Exogenní cizí tělesa se dále dělí na živá a neživá. Mezi živá cizí tělesa patří zejména larvy některých much způsobující myiázu, a to zejména v tropických oblastech [5]. Mezi nejčastější neživá cizí tělesa uváděná v literatuře patří gumy, papírové vaty, korálky, fazole, křída, kousky dříví, malé hračky, šroubky, mince nebo šrapnely [6,7,8,9]. V diagnostice přítomnosti cizího předmětu v dutině nosní hraje důležitou roli kromě klinického vyšetření i anamnéza, která může upozornit na obstrukci dutiny nosní, epistaxi, hnisavý výtok nebo případnou likvoreu při penetrujícím poranění. V námi prezentovaném případě se jednalo o pacienta v bezvědomí na umělé plicní ventilaci. V těchto případech se neobejdeme bez zobrazovacích vyšetření. Prostý rentgenový snímek je snadno dostupný, má nízkou radiační zátěž a nabízí prvotní posouzení kostěných struktur skeletu obličeje a lebky. Nicméně viditelnost cizího tělesa na prostém RTG snímku záleží na typu objektu. Kovová tělesa jsou pro rentgenové záření nepropustná a na RTG snímku budou jasně viditelná na rozdíl od organických cizích těles, jako jsou například arašídy nebo dřevo, které jsou pro rentgenové záření propustnější a může snadněji dojít k jejich přehlédnutí [10]. CT vyšetření poskytuje detailnější kostní zobrazení, možnost 2D a 3D rekonstrukce, a tudíž i možnost zobrazení diskrétních zlomenin nebo cizích předmětů v závislosti na jejich typu složení. CT vyšetření také umožňuje plánování operačního výkonu a slouží jako podklad pro neuronavigaci [11]. V případě naší kazuistiky bylo cizí těleso na CT vyšetření výrazně hyperdenzní a radiologem popsáno jako kostní fragment. Magnetická rezonance je ve většině případů kontraindikována pro riziko migrace kovových těles [1].

Nerozpoznané cizí těleso může vést ke komplikacím, jako jsou zánět, infekce, ulcerace a nekróza nazální sliznice, chrupavky nebo kosti. Mezi typické obtíže patří jednostranný nosní výtok nebo epistaxe. Vzácně může být přítomnost cizího tělesa asymptomatická [12].

Většina cizích těles v dutině nosní může být extrahována pomocí kleští, zakřivených háčků, katétrů nebo odsávání bez nutnosti celkové anestezie v režii otorinolaryngologa. Nicméně v případech, kdy je cizí těleso zaklíněno nebo penetruje okolní tkáně, je přítomná epistaxe nebo likvorea, je nutné provést revizi dutiny nosní endoskopickou technikou v celkové anestezii. To nám umožňuje bezpečnou extrakci cizího předmětu, ošetření krvácení, identifikaci případného místa úniku mozkomíšního moku a jeho plastiku [12,13].

Massaro-Giordano, et al. publikovali obdobnou kazuistiku migrace implantátu spodiny orbity skrze etmoidální sinus a nazální septum u pacientky, která utrpěla poranění obličejového skeletu a podstoupila operační výkon před více než dvaceti pěti lety. Pacientka byla vyšetřována pro nasální kongesci a obtížné dýchání a léčená endoskopickou extrakcí cizího předmětu [14].

ZÁVĚR

Výskyt cizího exogenního předmětu v dutině nosní po úraze je raritní záležitostí. Kromě otorinolaryngologa se s touto situací může setkat i neurochirurg věnující se endonasální endoskopické chirurgii baze lební, a proto by na uvedenou eventualitu měl pomyslet v případech poranění baze lební a být schopen zvolit správný terapeutický postup.

Podpořeno MZ ČR – RVO (FNOl, 00098892).

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.

MUDr. Vlastimil Novák, Ph.D.

Neurochirurgická klinika LF UP a FN Olomouc

I. P. Pavlova 6

779 00 Olomouc

e-mail: nvlastimil@seznam.cz

ORCID:0000-0002-1302-7929