Volvulus 8 let po bariatrické operaci

Overview

Úvod: Bariatrie se stala v dnešní době vzhledem k nárůstu obezity relativně rozšířeným odvětvím chirurgie. Je to jeden ze způsobů, jak lze dosáhnout dlouhodobějších výsledků při hubnutí obézních pacientů. Stejně jako jiné operace má bariatrie mnohá rizika včetně vzniku ileózního stavu a volvulu. Volvulus je akutní stav v chirurgii, který se nejčastěji řeší operační revizí.

Kazuistika: Zde se zabýváme 58letou ženou, která před 8 lety podstoupila minigastrický bypass laparoskopickou technikou. Po primárním výkonu byl průběh bez komplikací. Pacientka zhubla asi 50 kilogramů. Na naše pracoviště byla přijata 2. den po plánované TEP kyčelního kloubu se známkami ileózního stavu a dle CT vyšetření se známkami volvulu na tenkém střevě. Byla jí indikována akutní operační revize se zrušením původní anastomózy, derotací střeva, desuflací tlustého střeva a konstrukcí nové enteroenteroanastomózy. Pooperačně došlo k pomalejší obnově pasáže, ale bez chirurgické komplikace.

Závěr: Diagnostika volvulu není jednoduchá vzhledem k nespecifickým klinickým příznakům. Přitom ale právě časnost diagnózy výrazně ovlivňuje pacientovu prognózu. V této kazuistice se volvulus demaskoval až 8 let po primární bariatrické operaci. Příznaky se rozvinuly až jako následek paralytického ileu po náhradě kyčelního kloubu.

Klíčová slova:

bariatrie – ileus – volvulus – komplikace po operaci

ÚVOD

Bariatrická chirurgie je odvozena od slova baros neboli těžký. V dnešní době je vzhledem k nárůstu obezity v populaci relativně rozšířeným odvětvím chirurgie. Ve Spojených státech trpí obezitou a metabolickým syndromem s ní spojeným asi 1/3 dospělé populace [1]. V České republice je podle statistického úřadu 18,5 % obézních Čechů [2]. Bariatrie je chirurgický způsob, jak lze pomoci pacientům s obezitou a dosáhnout dlouhodobějších výsledků při jejich hubnutí. Provádí se několik typů metabolických operací; jednou z nich je gastrický bypass, který bývá velmi účinný a provádí se převážně laparoskopickou technikou. Operace spočívá ve zmenšení žaludku pomocí stapleru a našití na Roux- Y kličku (Obr. 1). K dalším možnostem patří například sleeve gastrektomie či prostá bandáž, od které se ale vzhledem ke komplikacím a menší účinnosti ustupuje. Jako každou operaci provázejí i bariatrii komplikace a jednou z nich může být ileózní stav včetně volvulu. Ileózní stav je náhlá příhoda břišní. Dělíme jej na ileus mechanický, cévní a neurogenní. U mechanického ileu rozlišujeme typ obstrukční, strangulační a volvulus (rotace střeva okolo osy mezenteria). Ileózní stav představuje akutní stav v chirurgii, který až na výjimky (paralytický ileus) bývá řešen akutní operací. Se známkami poruchy pasáže či ileózního stavu se setkáváme i v pooperačním období, a to jak po břišních operacích, tak i po ortopedických či traumatologických operacích, kde se nejčastěji jedná o ileus paralytický.

KAZUISTIKA

V této kazuistice se zabýváme 58letou ženou, která podstoupila Roux-Y žaludeční bypass laparoskopicky na jiném pracovišti v roce 2014. Po operaci měla přechodně 2 dny nauzeu, poté se stav normalizoval. Po operaci zhubla za 8 let okolo 50 kilogramů. Pacientka se nadále léčí s hypertenzí a prediabetem.

Na chirurgickou kliniku se dostala 3. 2. 2023. Bylo to 2. den po náhradě kyčelního kloubu pro artrózu. Klinicky se prezentovala nauzeou, zvracením žaludečního obsahu, elevací zánětlivých parametrů a bolestí břicha. Bylo indikováno CT vyšetření s průkazem volvulu na tenkých kličkách. CT nález byl s typickým vírovitým stočením cév mezenteria velmi jednoznačný (Obr. 2). Proto byla pacientka indikována po přípravě krevními deriváty na operační revizi ze střední laparotomie. V dutině břišní bylo pouze malé množství zkaleného výpotku, bez známek perforace střeva. Překvapivým nálezem byla dilatace a pneumatóza celého tlustého střeva. Tenké střevo nebylo dilatované. Při revizi byla nalezena enteroenteroanastomóza původního bypassu. Na fotografii (Obr. 3) můžeme vidět překvapivý nález rotace kličky směřující ke gastroenteroanastomóze. K této rotaci muselo dojít již při původní operaci, ale pacientka 8 let nejevila žádné známky obstrukce. Její ileózní stav byl nejspíše způsobený paralytickým ileem v rámci pooperačního stavu a pseudoobstrukcí tlustého střeva. Přesto bylo vzhledem k nálezu rotace střeva dvakrát okolo osy mezenteria indikováno zrušení anastomózy s derotací tenkého střeva a rekonstrukce nové enteroenteroanastomózy end to side. Po výkonu byla pacientka na chirurgické JIP. Pooperační průběh byl komplikován elevací CRP až na 380, která však neměla intraabdominální příčinu. Pasáž střevní se obnovila 4. pooperační den.

DISKUZE

Bariatrická chirurgie stejně jako ostatní odvětví chirurgie má své komplikace. Mezi nejčastější patří infekce v operační ráně, gastritida, gastrické vředy v anastomóze, střevní leak z anastomózy a také obstrukce tenkého střeva včetně volvulu, intususcepsce či vnitřní kýly [3]. Volvulus je přítomný po bariatrické operaci asi u 0,5−4,5 % pacientů [4]. Diagnostikovat volvulus nebo vnitřní kýlu v časném pooperačním období může být obtížné. Pacienti po bariatrické operaci vzhledem ke zmenšenému žaludku často trpí nauzeou. Pokud se nauzea a bolesti nenormalizují, je vhodné doplnit CT břicha, které volvulus či hernii vyloučí, nebo potvrdí [5]. Volvulus může být lokalizovaný jak na tenkém, tak na tlustém střevě i na žaludku. Otočení může být proti i po směru hodinových ručiček. Porucha pasáže nastává již při otočení o 90°, nad 180°dochází k útlaku cév a ke strangulaci. Ta může vyústit až v perforaci střeva[ 6]. Volvulus může být primární, tedy bez přítomnosti anatomické příčiny, nebo sekundární, který je častější a jehož příčinu nacházíme nejčastěji v pooperačních či pozánětlivých srůstech, tumorech nebo vrozených vazivových pruzích v dutině břišní, ale i při distenzi střeva či v těhotenství [7]. Významným rizikovým faktorem pro vznik volvulu je dlouhé mezenterium [6].

Diagnostika volvulu bývá obtížná. Klinické příznaky jsou nespecifické, častá bývá přítomnost bolestí v epigastriu. Intenzita bolestí závisí spíše na délce trvání obstrukce než na jejím stupni. Laboratorní změny jsou také nespecifické. V krevním obraze může být jak leukocytóza, tak leukopenie; zvýšený laktát svědčí již pro nekrózu střeva. Rentgenový snímek břicha může vykazovat známky ileózního stavu, ale nález na rentgenu může být i normální. Při diagnostických rozpacích je vhodné doplnit CT, kde bývá typický obraz vírovitého stočení mezenterických cév, tzv. whirl sign. (viz Obr. 2) [6−8]. Tenké střevo může být dilatované, může být přítomná i volná tekutina v dutině břišní (hemoragický výpotek). Při průkazu volvulu je indikována akutní chirurgická revize břicha ideálně před vznikem gangrény střeva s cílem derotovat střevo a posoudit vitalitu střevní stěny. Při známkách nekrózy je nutné střevo resekovat. Mortalita u pacientů s vyjádřeným volvulem se pohybuje od 10 do 35 % v závislosti na čase od počátku obtíží [7].

ZÁVĚR

Diagnostika volvulu je vzhledem k nejednoznačnému klinickému průběhu složitá. Včasnost a správné určení diagnózy je však pro pacienta zásadní a výrazně ovlivňuje jeho morbiditu a mortalitu. V této kazuistice se klinický obraz volvulu demaskoval až 8 let po primární bariatrické operaci. Důvodem klinické symptomatologie byl nejspíše paralytický ileus po náhradě kyčelního kloubu. Důležitá byla u pacientky včasná CT diagnostika s jednoznačným nálezem na CT a indikace k akutní operaci.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.

MUDr. Barbora Jíšová

III. chirurgická klinika I. LF a FN Motol

e-mail: bara.jisova@seznam.cz

ORCID: 0000-0002-1169-2765