Inovativní trendy v chirurgii: robotický přístup k retrotracheální strumě

Overview

Retrotracheální forma je vzácnou variantou retrosternální strumy. Incidence je nízká, představuje přibližně 4 % všech retrosternálních strum. Tradičním přístupem k léčbě tohoto typu patologie je krční přístup kombinovaný s vysokou torakotomií. V poslední době je však patrný nárůst nových metod a technologií, které tak otevírají nové možnosti pro chirurgické řešení těchto stavů. Cílem této kazuistiky je prezentovat potenciál videorobotického přístupu při léčbě retrotracheální strumy. Autoři úspěšně využili tuto inovativní metodu při léčbě retrotracheálního ložiska, což přináší naději na efektivnější a méně invazivní chirurgické zákroky v této obtížně přístupné oblasti.

Klíčová slova:

robotická chirurgie – štítná žláza – miniinvazivní chirurgie – retrotracheální struma

ÚVOD

Struma přestavuje patologické zvětšení štítné žlázy různorodé etiologie. Když dojde k nárůstu její velikosti tak, že přesahuje horní hrudní aperturu, označujeme tuto variantu jako retrosternální strumu, která se vyskytuje u 3 až 17 % všech případů strum [1]. Převážná většina takových případů je lokalizována anterolaterálně od průdušnice v předním mediastinu, avšak přibližně 4 % jsou lokalizována od ní dorzálně v zadním mediastinu, a strumy jsou tak označovány jako retrotracheální [2,3]. Na základě vaskularizace je lze klasifikovat do dvou hlavních typů: vaskularizované cévami štítné žlázy (95 %) a autonomně vaskularizované, označované jako struma endothoracica vera (5 %) [1,4].

Pro chirurgy může retrosternální struma představovat značnou výzvu. Tradičním chirurgickým postupem je transverzální krční incize s postupnou preparací a uvolněním mediastinální porce ložiska až na krk. V minulosti, pokud tento přístup selhal, byla často nezbytná kombinace s otevřenými chirurgickými metodami, jako jsou sternotomie nebo torakotomie [5].

Nicméně s rozvojem miniinvazivních chirurgických přístupů torakoskopie nabízí vhodnější a modernější alternativu [3,6].

Retrotracheální struma představuje výzvu nejen v diagnostice, ale i v léčbě. Při klinickém vyšetření často zůstává asymptomatická a u euthyroidních pacientů jsou hladiny hormonů štítné žlázy v normálním rozmezí. Základní diagnostickou metodou je CT vyšetření, ale konečná diagnóza často vyžaduje histopatologické vyšetření získané během chirurgického zákroku. V diferenciální diagnostice retrotracheálních lézí se nejčastěji setkáváme s neurogenními tumory, neoplaziemi jícnu, lymfomy, nádory typu hemangioendoteliomu a s nenádorovými patologiemi, jako jsou enterické cysty jícnu nebo bronchogenní cysty. Historicky bylo chirurgické řešení retrotracheální strumy obtížné a zahrnovalo transcervikální přístup kombinovaný s vysokou pravostrannou torakotomií. S rozvojem miniinvazivních metod se však tato praxe mění [1,6−10].

Cílem této kazuistiky je představit případ pacientky trpící retrotracheální strumou a popsat chirurgické řešení této problematiky pomocí videorobotické resekce.

 

KAZUISTIKA

V srpnu roku 2023 jsme přijali 64letou pacientku, která byla předchozí dva roky sledována neurologem pro myastenii gravis. Pacientka trpěla subjektivně vnímanou dysfagií již několik let. V rámci pravidelných kontrol bylo provedeno CT vyšetření, které odhalilo retrotracheální tumor umístěný za paries membranaceus v oblasti horní hrudní apertury. Tento tumor byl velikosti asi 3,5 cm, přičemž odtlačoval jícen směrem doleva (Obr. 1). Pacientka byla dále konzultována endokrinologem, který vyloučil přítomnost hyperparathyreózy. Vzhledem k nejasné diferenciální diagnostice endokrinolog doporučil provedení histologického vyšetření ložiska. Na základě této indikace bylo rozhodnuto o provedení videorobotické exstirpace tohoto ložiska.

K chirurgickému zákroku jsme využili robotický systém Da Vinci Xi. Při selektivní intubaci pacientky jsme do pravého hemitoraxu zavedli 4 robotické porty a 1 asistentský port v tradičním rozložení v 8. mezižeberním prostoru (Obr. 2). Do prvního portu byl zaveden fenestrovaný grasper typu TIP-UP, který umožňoval stabilizaci tkání ve zvolené pozici. Do druhého portu byly zavedeny fenestrované bipolární kleště. Třetí port sloužil jako port pro kameru, čtvrtý port byl využit k zavedení bipolárních kleští typu Maryland jako hlavního preparačního nástroje. Poslední port byl lokalizován v 10. mezižeberním prostoru a byl určen pro asistenci.

V kapnothoraxu jsme provedli revizi pravé pleurální dutiny. Retrotracheální tumor, jak bylo vidět na CT, zasahoval až do úrovně horní hrudní apertury, ale při revizi pleurální dutiny nebyl patrný. V horním mediastinu jsme mediastinální pleuru otevřeli mezi paries membranaceus průdušnice a jícnem. Postupovali jsme mezi těmito strukturami kraniálně a dostali jsme se k ostře ohraničenému červenohnědému oválnému tumoru o velikosti 3×2 cm. Postupně jsme toto ložisko uvolnili z řídkého vaziva a koagulací jsme ošetřili jeho jemné cévní zásobení (Obr. 3, Obr. 4). Tumor nasedal na dolní pól jinak nezvětšené štítnice, se kterou však nebyl spojen parenchymovým můstkem. Tumor byl odstraněn v extrakčním sáčku za minimálního rozšíření asistentského portu a podroben histologickému vyšetření.

Pacientka byla po operaci pozorována na jednotce intenzivní péče po dobu dvou dnů, kdy pooperační průběh probíhal bez komplikací. Poté byla přeložena na standardní oddělení. Kontrolní laboratorní vyšetření neprokázala žádnou elevaci zánětlivých parametrů. Čtvrtý den po operaci pacientka podstoupila kontrolní RTG snímek, který byl bez patologického nálezu, a po odstranění hrudního drénu byla pacientka propuštěna. Výsledky definitivního histologického vyšetření retrotracheálního nodulu potvrdily diagnózu nodózní strumy. Při ambulantní kontrole pacientka neprojevovala žádné komplikace, subjektivně hlásila úlevu od dysfagie a byla předána do péče endokrinologa.

DISKUZE

Případy retrotracheální strumy jsou sice vzácné, ale v chirurgické praxi se s touto problematikou můžeme setkat. Diagnostický proces může být často zdlouhavý a komplikovaný. Hlavní subjektivní obtíže pacientů obvykle souvisejí s tlakem na okolní struktury, ať už se jedná o horní dýchací cesty, trávicí systém, nervy, nebo cévy. Pacienti by měli být vyšetřeni endokrinologem, i když často zůstávají euthyroidní a nemají abnormality v laboratorních testech. Standardní zobrazovací metodou je CT vyšetření, které je schopné zobrazit ložisko, hodnotit jeho vlastnosti a vztah k okolním strukturám. Pokud existuje podezření na viabilní tkáň štítné žlázy, doporučuje se scintigrafie. Definitivní diagnóza je často stanovena až histologickým vyšetřením po excizi ložiska [1,12,13].

Chirurgický přístup, který zahrnoval krční přístup v kombinaci s torakotomií, dnes kvůli svým nedostatkům ustupuje do pozadí. Stávajícím trendem jsou miniinvazivní přístupy, jako je torakoskopie nebo videorobotický přístup. V současné době je nejběžněji využívaným postupem torakoskopicko-krční resekce [2,6,11]. V roce 2008 Al Mufarej, et al. publikovali dva případy, kdy byla retrotracheální struma resekována kombinací krčního a videorobotického přístupu [3].

Z našeho hlediska má využití robotického přístupu při retrotracheálním ložisku zřejmé výhody. Během operace přispívá k celkové bezpečnosti zejména možnost operatéra ovládat 3D úhlovou robotickou optiku. To nabízí precizní vizualizaci anatomických struktur. Endowrist technologie poskytuje široký rozsah pohybů, což dovoluje šetrnou preparaci tkání. Paralelní umístění kamery s nástroji poskytuje možnost bezpečné práce i na obtížně dostupných místech. Robotickým přístupem můžeme nahradit rozsáhlou torakotomii čtyřmi až pěti menšími řezy. To má pozitivní vliv na délku hospitalizace, snižuje riziko pooperační pneumonie a také výrazně omezuje výskyt nepříjemného posttorakotomického syndromu [3,14−18].

Nicméně i videorobotický přístup (RATS) má své limity a nevýhody. Mezi ně patří zejména ztráta taktilního vnímání. Poranění cévních struktur mohou být obtížněji ošetřitelná a mohou vést k nutnosti konverze na otevřený chirurgický přístup. Často dochází k prodloužení doby trvání operace a je třeba používat dražší instrumentárium. Ve srovnání s uniportální torakoskopií (uniportal VATS) vyžaduje robotický přístup až čtyři porty, což může způsobit větší pooperační bolest, zejména vzhledem k tomu, že proti konvenční torakoskopii RATS používá více portů s větším průměrem [19−22].

 

ZÁVĚR

Videorobotický přístup při chirurgickém managementu ložisek uložených v zadním mediastinu představuje spolehlivou a bezpečnou metodu, která potenciálně snižuje riziko peroperačních komplikací. Tato technika nabízí významné výhody při preparaci obtížně přístupných anatomických a patologických struktur a přináší inovace do tradičních chirurgických technik.

 

Seznam zkratek:

CT           − výpočetní tomografie
RTG        − rentgenový
3D           − trojrozměrný
RATS      − roboticky asistovaná torakoskopie Uniportal
VATS       − uniportální videoasistovaná torakoskopie

 

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.

 

MUDr. Lubomír Tulinský, Ph.D.
Chirurgická klinika Fakultní nemocnice Ostrava
e-mail: lubomir.tulinsky@fno.cz
ORCID ID: 0000-0003-3100-5990