Omentální torze jako vzácná příčina bolestí v pravém subkostálním prostoru − kazuistika

Overview

Omentální torze je vzácnou náhlou příhodou břišní. Vzácně je diagnostikována předoperačně, neboť podle své lokalizace v dutině břišní svým klinickým průběhem poměrně přesně imituje jiné a častější diagnózy, které jsou důvodem operační revize. V této práci autoři prezentují případ omentální torze s nekrotizací části předstěry v pravém podžebří, imitující akutní cholecystitidu. Stav byl vyřešen laparoskopickou resekcí s dobrým pooperačním průběhem.

Klíčová slova:

kazuistika – torze omenta – postup

ÚVOD

Omentální torze je vzácnou příčinou bolesti břišní, imponující i jako náhlá příhoda břišní. Stav bývá diagnostikován až peroperačně, protože imituje jinou diagnózu (apendicitida, cholecystitida). Správně stanovená diagnóza předoperačně je vzácná (jen v 0,6−4,8 %). Omentální torze lze rozdělit etiologicky na primární a sekundární, tedy způsobené jinou příčinou (srůsty, vnitřní hernie apod.). Obecně je tato diagnóza častější u mužů mezi 30−50 lety, zvláště s nadváhou, ale jsou popsány případy prakticky v každém věku. U dětí bývá příčina častěji primární a spojená s obezitou. Incidence odpovídá asi 4 případům na 1000 apendektomií.

KAZUISTIKA

Pacient, muž, normostenik, 70 let, byl vyšetřen na pohotovosti pro bolesti v pravém podžebří. V anamnéze kromě ischemické choroby srdeční a stavu po prodělání infarktu myokardu bez dalších komorbidit. V anamnéze klasická apendektomie a operace tříselné kýly vpravo v dětství. Délka potíží asi 4 dny. V krevních odběrech CRP 59, leukocytóza 11, jaterní testy a bilirubin v normě. Na ultrazvukovém vyšetření žlučník s nálezem sludge, žlučové cesty štíhlé. Prostý snímek plic a břicha bez patologie, bez známek pleuritidy nebo pneumoperitonea. Uzavřeno jako incipientní akutní cholecystitida, nasazena antibiotika a spasmolytika, pacient propuštěn domů s poučením, že při zhoršení stavu se má dostavit. Pacient se dostavil o dva dny později na chirurgickou ambulanci pro zhoršenou bolestivost v pravém kvadrantu, kde již hmatná rezistence, silně bolestivá, až lokalizovaně peritoneální. Rezistence hmatná lehce mediálně od typické lokalizace žlučníku. Opakované ultrazvukové vyšetření s nálezem výrazné bolestivosti na tlak sondy v epigastriu vpravo od střední čáry, v UZ obraze výrazné artefakty s hyperechogenním prosakem tkání a nehodnotitelným pankreatem. Žlučník prostorný, se sludge a drobnou litiázou, bez rozšíření stěny a okolí bez tekutiny. Žlučové cesty štíhlé, intrahepatálně bez dilatace. V laboratorním vyšetření přes antibiotickou terapii nárůst CRP na 201, leukocytóza 10,73, jaterní testy, amylasemie a bilirubinemie v normě. Vzhledem k celkovému klinickému stavu a nejasnému nálezu na ultrazvuku byla indikována laparoskopická revize s peroperačním nálezem parciálně infarzovaného omenta v pravé podjaterní krajině. Nebyly patrné srůsty omenta k břišní stěně ani k jizvě po apendektomii. Příčinou byla torze omenta kolem větve pravé gastroepiploické arterie, žlučník byl bez známek zánětu. Provedena resekce postižené části omenta a cholecystektomie. Pooperační průběh byl klidný, pacient byl propuštěn druhý pooperační den v celkově dobrém stavu. Ambulantní kontrola po propuštění bez dalších stesků pacienta, rány zhojeny per primam. Histologický nález hodnotil nález jako regresivní a inflamatorní změny (fibropurulentní zánět) kongestivní tkáně omenta kompatibilní s infarzací, žlučník s chronickou cholecystitidou a adenomyomem oblasti fundu.

DISKUZE

Torze omenta je vzácná diagnóza, poprvé popsaná na konci 19. století Eitelem a od té doby zmiňována v kazuistikách a nebo malých souborech. Stav bude s nárůstem operativy pravděpodobně častější, ale nedostatečně prezentovaný v literatuře [1]. Ačkoliv je tato diagnóza jen vzácně stanovena předoperačně, jedná se jistě o stav, který by měl chirurg vést v patrnosti. Torze omenta lze rozdělit na primární a sekundární. Primární torze vzniká zaškrcením předstěry (nebo její části) v její dlouhé ose, nejprve je zaškrcena žíla a dochází ke kongesci tkáně, posléze arterie a následuje nekrotizace. U primárních bývá příčinou redundantní a nepravidelná distribuce tukové tkáně v předstěře, rozštěpy omenta nebo akcesorní omentum. Zároveň nadbytek žil v omentu může vést k zalamování kolem kratších a pevnějších tepen. Omentum na pravé straně je mobilnější, a pravděpodobně se tak jedná o faktor predisponující k vyšší incidenci torzí na této straně [2,3]. Sekundární torze je častější, příčinou bývá nitrobřišní patologie jako vyvolávající příčina, kam lze zahrnout srůsty k tumorům, jizvám a cystám a také akrétní omenta v inquinálních herniích [4,5]. Klinický obraz imponuje jako náhlá příhoda jiné etiologie (akutní cholecystitida, apendicitida nebo gynekologické příhody. Ze zobrazovacích metod lze využít ultrazvukové vyšetření, kdy ale nález nemusí být jasně konkluzivní, pro zpřesnění je pak možno využít počítačovou tomografii, která by mohla prokázat konvergující cévní struktury směrem k místu torze a zároveň kongesci tukové tkáně periferně. Je nutno podotknout, že vzhledem ke klinickému obrazu není často extenzivní radiologická diagnostika možná [6]. Terapeutický přístup spočívá v operační revizi a resekci postižené části omenta. Vzhledem k často nejasným nálezům na zobrazovacích vyšetřeních je jistě první volbou laparoskopický přístup, který umožňuje lepší přehlednost v dutině břišní a přesnou diagnostiku. Peroperačně je potřeba vyloučit sekundární torzi a vyřešit i vyvolávající příčinu [7,8,9]. V případě drobných omentálních torzí jasně diagnostikovaných na zobrazovacích metodách a bez pochybností o vyloučení všech jiných příčin je možné postupovat i konzervativně s nízkým prahem pro operační revizi v případě progrese klinického obrazu.

V našem případě se pravděpodobně jednalo o primární torzi vzhledem k absenci adhezí po předchozí apendektomii. Klinický stav se vyvíjel v řádu dnů a pro sugestivní klinický nález včetně cholecystolitiázy byla suspikována na ultrazvuku nerozpoznaná cholecystitida. Z tohoto důvodu nebyla provedena počítačová tomografie, neboť indikace k laparoskopii byla v danou chvíli jasná. Pacient byl starší a bez obezity, tedy nezapadal do nejčastější skupiny popsané v úvodu práce.

ZÁVĚR

Omentální torze je vzácná příčina náhlé příhody břišní. Indikace k chirurgické revizi je proto často postavena na mylné diagnóze. Řešením stavu je odstranění postižené části omenta a v případě sekundární příčiny torze pak i vyřešení vyvolávající příčiny.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.

MUDr. Jan Cagaš

primář chirurgického oddělení Nemocnice

Třebíč

Purkyňovo nám. 133/2

674 01 Třebíč

e-mail: jcagas@nem-tr.cz