Výživa v chirurgii: jak dostat koně do Tróje?

Bývaly doby, kdy chirurgický pacient byl indikován k většímu chirurgickému výkonu, aniž by se někdo z lékařů v předoperačním období nějakým zásadním způsobem vyjádřil k pacientovu stavu výživy (kromě konstatování, že je pacient vyhublý), natož aby měl snahu případnou malnutrici nějakým způsobem pozitivně ovlivnit. Týkalo se to ať už diagnostikujícího internisty, indikujícího chirurga nebo anesteziologa provádějícího předoperační zhodnocení. Přitom právě každý chirurg, mající zkušenost z dlouhodobého sledování svých pacientů, si byl vědom rizika malnutrice pro výsledek chirurgické léčby i pro délku stonání. Bývaly doby, kdy u plánovaných operací bylo vše podmíněno termínem operace, aniž by aktuální nutriční stav hrál významnější roli. Bylo to v přímém rozporu s opakovanými výsledky studií na malnutričních pacientech, u kterých byl pozorován větší výskyt pooperačních komplikací (především infekčních, ale i poruchy hojení) a delší doba hospitalizace.

Chtělo by se napsat: bývaly doby, kdy nutriční stav u chirurgického pacienta nebyl brán na zřetel, ale nyní již je všechno jinak. Chtělo by se, ale nejde to.

Realita je dnes stále taková, že dosud velká část chirurgických pacientů před přijetím k operaci neprojde na chirurgické ambulanci nutričním screeningem, u mnoha pacientů v nutričním riziku není zahájena předoperační nutriční podpora a hospitalizovaní pacienti nedostávají adekvátní příjem nutrientů v souvislosti s nedostatečným perorálním příjmem a jejich aktuálním stavem. To není realita jen česká, ale i celoevropská a transatlantická.

Jasně, nejsou lidé, není čas, nejsou peníze. Zatímco skutečný nedostatek lékařů, sester i nutričních terapeu­tek je současnou a nezpochybnitelnou realitou, pak další dva faktory jsou relativní. Čas je o prioritách. Nikdy nestihneme v soukromém i profesním životě všechno, co bychom chtěli nebo měli. Ale u těch našich (často malnutričních) pacientů by indikovaná nutriční příprava a péče měla mezi priority patřit. A to tak samozřejmě, jako je třeba antibiotická profylaxe nebo perioperační prevence tromboembolické choroby (když už zrovna hovoříme o konceptu ERAS – Enhanced Recovery After Surgery).

Stejně relativní je i ekonomický pohled na nutriční problematiku. Ano, orální nutriční suplementa, enterální i parenterální výživa něco stojí. Ale náklady se vrátí. I když dosud neexistují dostatečné důkazy, že by výživa přímo snižovala smrtnost, o pozitivním vlivu nutriční terapie na výskyt pooperačních komplikací a na délku hospitalizace u malnutričních pacientů důkazy jsou. Poměr cost – benefit je tak na straně pozitivního vlivu na zdraví pacienta, snížení nákladů spojených s léčbou komplikací a pobytem v nemocnici. Je potřeba tuto skutečnost opakovaně zdůrazňovat při jednání s vedením nemocnic. Ti osvícení a ti, kteří umějí počítat, na to slyší.

V posledních letech se mnohé na poli nutriční péče zlepšilo. Roste síť nutričních ambulancí, kam může chirurg poslat „svého“ rizikového pacienta k předoperační přípravě nebo k pooperační péči. Mnozí chirurgové jsou nositeli funkční licence F 016 a mohou běžně preskribovat umělou výživu ambulantním pacientům. Zcela zásadní zlom v ambulantních možnostech chirurga pak nastal v květnu roku 2020. Každý lékař se specializací chirurgie (a zahrnuto je dalších osm specializací, jako např.: hrudní a cévní chirurgie, neurochirurgie, stomatochirurgie, traumatologie...) může nyní na omezenou dobu 4 týdnů předepisovat při splnění určitých podmínek sipping [1]. Chirurg tak dostává do rukou účinný nástroj v boji jak s předoperační, tak s pooperační malnutricí.

Nutrice patří bezesporu ke klíčovým pilířům nekomplikovaného hojení, brzkého návratu do funkčního života. Adekvátní výživa je pak i základem pro překonání kritických stavů u pacientů v intenzivní péči. Kdo opomíjí riziko malnutrice, opomíjí riziko možných komplikací, kterým lze předcházet. Patří k nim i nozokomiální nákazy, které mohou mít třeba pro onkochirurgického pacienta fatální důsledky. Existují důkazy, že snížení energetického příjmu pod 70 % během hospitalizace vede právě ke zvýšenému výskytu nozokomialních infekcí [2].

Zatímco jsou k dispozici recentní doporučení ESPEN stran výživy v chirurgii i výživy na jednotce intenzivní péče, připravuje ESPEN doporučení i pro běžný stravovací systém v nemocnicích [3]. Při těsné spolupráci Společnosti klinické výživy a intenzivní metabolické péče (SKVIMP) s ESPEN vzniká i český návrh na změny v současném zajišťování výživy na nemocničních lůžkách. Nové doporučení bude zahrnovat minimálně dvě základní normální diety („normal diets“) – dietu pro zdravou populaci („standard diet“, dnes nepřesně nazývanou racionální) a dietu pro hospitalizované („hospital diet“), určenou pro pacienty v riziku malnutrice s minimálním obsahem 1 g bílkovin na 1 kg hmotnosti. Nemocniční systém pak dále musí obsahovat speciální diety („specific diets“), např.: s omezením tuku, bezlepkovou dietu, diety s různými modifikacemi konzistence apod.

Praxe na chirurgických pracovištích ukazuje, že ďábel je ukrytý v maličkostech. Prolongované lačnění před plánovanou operací, hladovění s nedostatečnou náhradou stravy při vyšetřovacích procedurách, absence pravidelného denního monitorování tolerance stravy. Zatímco otázky na obnovenou peristaltiku jsou pokládány pacientovi několikrát denně, dotaz, kolik toho vlastně včera snědl, padá někdy až po týdnu pobytu v nemocnici.

S implementací nutričních doporučení nemají potíže jen chirurgové. Dalším oborem, jehož výsledky jsou velkou měrou determinovány aktuálním nutričním stavem pacienta, je onkologie. A jak ukázaly výsledky italské národní studie, povědomí tamních onkologů o významu nutrice je velmi chabé [4]. Na dotazník zareagovalo necelých 6 % členů italské onkologické společnosti, a pouze 28 % respondentů pravidelně u svých pacientů hodnotilo nutriční stav a praktikovalo nutriční péči. Není důvod domnívat se, že praxe v České republice a v jiných odborných společnostech je lepší.

Zdaleka ne všichni chirurgičtí pacienti vyžadují nutriční terapii. Většina pacientů podstupujících rutinní a elektivní chirurgický výkon má normální stav výživy. Mohou a měli by normálně večeřet den před operací. Mohou a měli by se vrátit k normálnímu perorálnímu příjmu během dvou pooperačních dní. Avšak i u dobře živených pacientů se může pooperačně objevit přemrštěná zánětlivá reakce, oslabená imunitní reakce a snížení prokrvení splanchnické oblasti. V těchto případech právě adekvátní a včasná nutriční terapie může pomoci překlenout kritické období. U pacientů rizikových (starších, onkologických nebo s chronickým onemocněním) to platí dvojnásob.

Bohužel u některých chirurgů převládá i dnes přesvědčení, že nutriční péče je natolik složitá věda a natolik vzdálená problematika samotné chirurgii, že vyžaduje erudované odborníky – nutricionisty. V případech dlouhodobého malnutričního stavu nereagujícího na standardní nutriční terapii je jistě účelné pacienta konzultovat nebo předat do péče nutricionisty. Ale k tomu, aby chirurg rozpoznal malnutrici, včas detekoval rizikového pacienta a sám indikoval správnou nutriční terapii, je potřeba jen překonat bariéry v každém z nás – doplnit znalosti, získat zkušenosti, a především mít ochotu a odhodlání být zodpovědným za svého pacienta. Zkrátka je potřeba pobořit zdi v našich tradičních představách, abychom zkvalitnili péči o chirurgického pacienta našimi silami.

A závěrem jako důkaz, že nutriční péče je obohacující, až vzrušující kapitola, která rozhodně patří do chirurgova života – myšlenka profesora Stanleyho J. Dudricka (1935–2020), amerického chirurga (!) a průkopníka plné parenterální výživy u chirurgických pacientů: „Nutriční podpora je amalgám umění a vědy, stejně jako je to v celém širokém poli medicíny.“ Jsem přesvědčen, že i chirurg by měl být schopen tuto kombinaci kvalitně vytvářet pro prospěch svých pacientů.

MUDr. Igor Satinský, Ph.D.

Nemocnice Havířov

Mezioborová jednotka intenzivní péče

e-mail: igor.satinsky@nsphav.cz