Ruptura aneuryzmatu dolní pankreatikoduodenální tepny jako příčina hemoperitonea – kazuistika a review literatury

Overview

Úvod: Výdutě tepen pankreatikoduodenální arkády (PDA) tvoří přibližně 2 % všech aneuryzmat viscerálních tepen. Navzdory nízké incidenci je tato skupina výdutí klinicky významná vzhledem k vysokému riziku jejich ruptury.

Kazuistika: Prezentujeme případ 45letého pacienta, u kterého se jednalo o kombinaci ruptury výdutě PDA s těsnou stenózou odstupu truncus coeliacus (TC). Retrográdní krevní tok z horní mezenterické tepny (AMS) do hepatické tepny (AH) přes PDA limitoval možnosti terapie s ohledem na potřebu zachování perfuze jater. Pacient byl indikován k radiologickému intervenčnímu ošetření, které spočívalo v perkutánní transluminální angioplastice (PTA) se zavedením stentu do kmene TC a následně provedení transarteriální embolizace (TAE) − trappingu aneuryzmatu pomocí coilů. Vzhledem ke klinickým známkám nitrobřišního compartment syndromu byla do 24 hodin po radiologickém ošetření indikována laparotomie. Při ní již nebyly zjištěny známky aktivního krvácení, byla evakuována koagula z dutiny břišní v množství 800 ml a založena laparostomie s dočasným uzávěrem pomocí síťky. Definitivní uzávěr dutiny břišní byl proveden 20. pooperační den od původního výkonu. Kontrolní CT břicha u prezentovaného pacienta provedené 22 měsíců po TAE je bez známek recidivy výdutě.

Závěr: Ruptura představuje závažnou náhlou příhodu břišní vyžadující urgentní řešení. Preferovaným přístupem ošetření ruptury aneuryzmatu PDA je endovaskulární řešení pomocí TAE, které je spojeno s nižší morbiditou a mortalitou než ošetření chirurgické. Současná přítomnost stenózy TC vyžaduje rozvahu o zachování dostatečné perfuze v jeho povodí po TAE výdutě PDA, která do té doby plní funkci kolaterálního oběhu do jater. Rozhodnutí o volbě léčebného postupu u konkrétního pacienta je individuální s přihlédnutím k výše uvedeným doporučením.

Klíčová slova:

aneuryzma pankreatikoduodenální tepny – ruptura – stenóza truncus coeliacus

Úvod

Pankreatikoduodenální arkáda je tvořená větvemi horní pankreatikoduodenální tepny, která odstupuje z gastroduodenální tepny, a větvemi dolní pankreatikoduodenální tepny, která je zásobena z AMS. Výdutě těchto arterií tvoří přibližně 2 % všech aneuryzmat viscerálních tepen [1]. Navzdory nízké incidenci je tato skupina výdutí klinicky významná vzhledem k vysokému riziku jejich ruptury, které je v literatuře uváděno až u 65 % pacientů, mortalita spojená s rupturou výdutě dosahuje prakticky 50 % [2,3].

Ruptura aneuryzmatu PDA většinou vede ke krvácení do retroperitoneálního prostoru, méně často do zažívacího traktu. V některých případech symptomy spojené s krvácením imitují gastroduodenální, biliární nebo pankreatické onemocnění, a ztěžují tak rychlou diagnostiku a léčbu [4,5,6].

Možnosti terapie ruptury výdutě PDA jsou endovaskulární léčba, otevřený chirurgický přístup nebo jejich kombinace. Při endovaskulárním přístupu je nejčastěji provedena embolizace coily nebo implantace stentgraftu, která aneuryzma exkluduje z krevního oběhu. Tato terapie je spojena s nižší mortalitou než chirurgická léčba a uplatňuje zkušenosti z řešení krvácivých komplikací v pankreatické chirurgii [7,8].

Kazuistika prezentuje pacienta, u kterého se jednalo o kombinaci ruptury výdutě PDA s těsnou stenózou odstupu TC a retrográdním krevním tokem z AMS do AH přes PDA, čímž byly limitovány možnosti terapie s ohledem na potřebu zachování perfuze jater.

Kazuistika

Muž, 45 let, bez anamnézy traumatu, byl vyšetřen v říjnu 2018 na urgentním příjmu spádové okresní nemocnice pro 3 dny trvající difuzní bolesti břicha, bolesti na hrudi, zvracení a průjmy. Klinické vyšetření zjistilo maximum palpační bolestivosti v oblasti pupku, bez přítomnosti známek peritoneálního dráždění. Laboratorně byla přítomná hyperamylazemie (3,95 µkat/l), parametry krevního obrazu (hemoglobin 160 g/l, leukocyty 9,5×10⁹/l) i koagulace byly v normě. Ultrazvukové vyšetření břicha diagnostikovalo volnou tekutinu v dutině břišní, následné CT břicha s kontrastem potom retroperitoneální hematom a hemoperitoneum. Jednoznačný zdroj krvácení nebyl patrný, byla suspekce na krvácení z oblasti duodenojejunálního přechodu. Pacient byl indikován k akutní operační revizi. Peroperační nález odhalil objemný hematom retroperitonea zasahující k radixu mezenteria se sekundární rupturou listu peritonea v délce 10 cm a hemoperitoneem v objemu 1000 ml. Ruptura radixu mezenteria byla ošetřena suturou, současně byla provedena toileta a drenáž dutiny břišní. Pooperační průběh na JIP probíhal bez komplikací, pacient byl oběhově stabilní, bez nutnosti podání transfuzních přípravků. Po přeložení na standardní oddělení se 7. pooperační den jednorázově objevila v drénech hemoragická sekrece v množství 500 ml, laboratorně došlo k poklesu hemoglobinu na 68 g/l. U pacienta, který byl toho času kardiopulmonálně kompenzovaný, byl domluven překlad na vyšší pracoviště FN Olomouc. Po překladu bylo na CT angiografii zjištěno aneuryzma PDA bez známek aktivního krvácení, současně byl přítomen uzávěr odstupu TC (Obr. 1, 2). Pacient byl indikován k radiologickému intervenčnímu ošetření, které spočívalo v PTA se zavedením stentu do kmene TC a následně provedení TAE − trappingu aneu­ryzmatu pomocí coilů jak přístupem z AMS, tak z TC (Obr. 3, 4). Na kontrolní angiografii bylo aneuryzma vyřazeno z oběhu. Po výkonu byla ihned zahájena duální antiagregace. Během 24 hodin po intervenci došlo u pacienta k nárůstu intraabdominálního tlaku na 25 cm H₂0, rozvoji oběhové nestability s nutností podpory oběhu a respiračnímu selhání s nutností umělé plicní ventilace. Vzhledem ke klinickým známkám nitrobřišního compartment syndromu byl nemocný indikován k chirurgické revizi. Peroperačně byl zjištěn paralytický ileus s přítomností koagul v mezikličkovém prostoru v množství asi 800 ml, nebyly však známky aktivního krvácení. Po toiletě dutiny břišní byla vzhledem k abdominálnímu compartment syndromu založena laparostomie s dočasným uzávěrem pomocí síťky COM 30, výrobce VÚP. Definitivní uzávěr dutiny břišní byl proveden 20. pooperační den od původního výkonu. V dalším průběhu hospitalizace se již známky krvácení neobjevily, pacient byl přeložen na standardní oddělení a postupně realimentován. Kontrolní CT vyšetření potvrdilo příznivý nález bez známek reperfuze aneuryzmatu a průchodný stent v TC. Pacient byl propuštěn do domácí péče.

Diskuze

Aneuryzma PDA tvoří asi 2 % všech výdutí viscerálních tepen. Zatímco u pseudoaneuryzmatu je etiologie jeho vzniku spojována s infekcí, pankreatitidou, endoskopickým nebo chirurgickým traumatem [9], v případě pravého aneuryzmatu se jako jeden z etiologických faktorů jeví redistribuce krevního toku při stenóze TC [10]. Vysoký průtok a turbulentní proudění v tenkých větvích PDA vedou k poškození endotelu, vzniku erozí a jeho zvýšené permeabilitě. Tím dochází k ovlivnění hlubších vrstev cévní stěny, které jsou zodpovědné za integritu a elasticitu cév. Vzniklá dysfunkce vede k lokálnímu oslabení stěny cévy a vzniku aneuryzmatu [11]. Koincidence stenózy TC je dnes popisována u 50−80 % výdutí PDA [12], přičemž podkladem stenózy jsou nejčastěji aterosklerotické změny nebo zevní komprese způsobená ligamentum arcuatum medianum [10].

Na rozdíl od pseudoaneuryzmatu PDA, jehož častým příznakem je krvácení do zažívacího traktu, v případě ruptury pravého aneuryzmatu PDA je krvácení spojeno s rozvojem retroperitoneálního hematomu, případně intraperitoneálním krvácením. Základním symptomem proto bývá akutní bolest břicha, u většiny pacientů spojená s hypotenzí a rozvojem šoku. Retroperitoneální hematom může způsobit útlak duodena nebo rozvoj obstrukčního ikteru [2,13].

Základem diagnostiky ruptury aneuryzmatu PDA je CT kontrastní vyšetření břicha. V případě asymptomatických lézí bez ruptury je možné k detekci využít CT angiografii s 3D rekonstrukcí, případně kontrastní MR angiografii, které přinášejí vyšší senzitivitu a specificitu u výdutí menších než 1 cm a umožňují i přesné zhodnocení případných stenóz na TC a AMS [14].

Možnosti terapie ruptury výdutě PDA jsou endovaskulární léčba, otevřený chirurgický přístup nebo jejich kombinace. V review publikovaném Collem a spol. byla mortalita u operovaných pacientů 20 % ve srovnání s 0 % u pacientů řešených endovaskulárně [15]. Obdobně Morita a spol. uvádějí mortalitu u chirurgického přístupu 12,9 % ve srovnání s 2,1 % u endovaskulární terapie [16]. Techniky chirurgického řešení zahrnují opich větví zásobujících výduť, resekci aneuryzmatu nebo bypassové operace v případě plánovaného ošetření aneuryzmatu bez jeho ruptury. Limitující pro operační přístup je lokalita PDA, která je přístupná až po mobilizaci duodena a hlavy pankreatu z retroperitonea. Operační revize v takto anatomicky delikátní oblasti, navíc v terénu retroperitoneálního hematomu s aktivním krvácením, nemá často potenciál rychlejšího dosažení hemostázy ve srovnání s endovaskulární léčbou. Snaha o rychlé a „nouzové“ ošetření může být navíc spojena s rizikem poranění kmene AMS nebo vznikem pooperační pankreatické píštěle. Endovaskulární řešení tak v dnešní době představuje metodu volby v ošetření ruptury PDA. Zásadními podmínkami pro její úspěšné uplatnění je včasná diagnostika ruptury aneuryzmatu a dostupnost zkušeného radiointervenčního pracoviště. Urgentní chirurgický výkon zůstává vyhrazen pacientům, u kterých i přes podpůrnou terapii progreduje oběhová nestabilita a endovaskulární ošetření není možné provést.

U prezentovaného pacienta byla primární diagnostika a terapie provedena na spádovém okresním pracovišti. Vstupně provedené CT kontrastní vyšetření břicha prokázalo retroperitoneální hematom a hemoperitoneum s podezřením na zdroj krvácení v oblasti duodenojejunálního přechodu. Aneuryzma PDA nebylo jednoznačně patrné, důvodem byla patrně jeho menší velikost a použití standardního břišního CT protokolu. Ani operační revize v terénu rozsáhlého retroperitoneálního hematomu zdroj krvácení jednoznačně neobjasnila, byla provedena jen toileta a drenáž dutiny břišní. Při recidivě krvácení, ke které došlo 7. pooperační den po primárním výkonu, byl nemocný přeložen na vyšší pracoviště. Provedená CT angiografie již vedla k diag­nostice výdutě PDA a uzávěru kmene TC. Pacient splňoval kritéria oběhové stability, a proto bylo zvoleno endovaskulární řešení. Vzhledem k vinutosti PDA v místě aneuryzmatu nebylo technicky možné místo přemostit implantací stentgraftu přístupem přes arteria pankreatikoduodenalis inferior. PDA byla současně kolaterálou zajišťující zásobení jater při uzávěru kmene TC. Zvolené řešení zahrnovalo PTA a zavedení stentu do TC a následně provedení trappingu aneuryzmatu pomocí coilů. Úspěšnost ošetření výdutě pomocí TAE je v literatuře udávána od 57 do 98 % [17,18,19]. Současná endovaskulární terapie stenózy TC spolu s TAE aneuryzmatu zůstává mezi autory kontroverzní. Zatímco někteří doporučují revaskularizaci z důvodu prevence rekurence výdutě a ischemie jaterní tkáně [20], další nevidí tuto intervenci jako klinicky relevantní [2,3,13,21,22,23]. Flood a kol. [24] publikovali sestavu vlastních 14 pacientů bez ošetření stenózy TC, u kterých v průběhu 4letého období sledování nedošlo k recidivě výdutě PDA.

U našeho pacienta došlo během 24 hodin po endovaskulárním ošetření k rozvoji břišního compartment syndromu a respirační insuficienci. Příčinou bylo hemoperitoneum spolu s paralytickým ileem, které bylo řešeno dekompresní laparotomií. Literárně nejobávanější komplikací po TAE je reperfuze aneuryzmatu s následným krvácením. Incidence závisí na technické úspěšnosti výkonu a je uváděna v 5−20 % případů [25]. Pacienti z tohoto důvodu vyžadují přísné radiologické sledování, které je doporučeno každých 6 měsíců v průběhu prvního roku a poté alespoň 1× ročně [14]. Dalšími komplikacemi jsou ischemie jater, pankreatu nebo duodena s možnou perforací nebo tvorbou abscesových ložisek [26]. Kontrolní CT břicha u prezentovaného pacienta provedené 22 měsíců po TAE je bez známek recidivy výdutě.

Závěr

Ruptura aneuryzmatu PDA představuje závažnou náhlou příhodu břišní vyžadující urgentní řešení. Preferovaným přístupem je endovaskulární řešení pomocí TAE, které je spojeno s nižší morbiditou a mortalitou než ošetření chirurgické. Prezentovaný případ ukazuje na úskalí časné diagnostiky, která je zcela zásadní pro rozhodnutí o strategii léčby. Současná přítomnost stenózy TC vyžaduje rozvahu o zachování dostatečné perfuze v jeho povodí po TAE výdutě PDA, která do té doby plní funkci kolaterálního oběhu do jater. Rozhodnutí o volbě léčebného postupu u konkrétního pacienta je individuální s přihlédnutím k výše uvedeným doporučením.

Podpořeno grantem DRO FNOL 00098892 (MEX 87-94).

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.

MUDr. Jana Tesaříková

I. chirurgická klinika FNOL,

I. P. Pavlova 6

779 00 Olomouc

e-mail: jana.tesarikova@fnol.cz