Plynová embolie po výplachu incize periproktálního abscesu peroxidem vodíku − kazuistika Měl by být peroxid vodíku v chirurgii nadále využíván?

Overview

Úvod: Peroxid vodíku je antiseptikum stále hojně využívané na chirurgických pracovištích k výplachům ran. Jeho použití je však spojeno s významným rizikem možného vzniku plynové embolie. V české literatuře takováto kazuistika publikována zatím nebyla a povědomí chirurgů o tomto nebezpečí je nízké.

Kazuistika: Autor uvádí kazuistiku plynové embolie po výplachu incidovaného periproktálního abscesu 3% peroxidem vodíku u 40letého pacienta s následnou kardiopulmonální zástavou s nutností kardiopulmonální resuscitace. Pacient se naštěstí zhojil bez následků.

Závěr: Vzhledem k významným rizikům, sporným a nedostatečně podloženým benefitům je možná čas se zamyslet, zda peroxid vodíku v chirurgii spíše raději nenahradit jiným antiseptikem.

Klíčová slova:

peroxid vodíku − plynová embolie − kazuistika

Úvod

Peroxid vodíku je antiseptikum stále oblíbené a hojně využívané na chirurgických pracovištích k výplachům ran. Jeho použití je však spojeno s několika nepříznivými účinky, z nichž nejvýznamnějším je riziko možného vzniku plynové embolie. V české literatuře takováto kazuistika dosud nebyla publikována.  Cílem sdělení je poukázat na možné riziko a dostat tak do povědomí chirurgů toto možné, byť malé nebezpečí použití peroxidu vodíku.

Kazuistika

Čtyřicetiletý pacient bez interních onemocnění byl přijat pro bolestivou rezistenci a polyp konečníku. Potíže trvaly cca 2 dny, vzhledem k elevaci zánětlivých parametrů bylo vysloveno podezření na periproktální absces a byl indikován k incizi v celkové anestezii. Po anesteziologickém vyšetření, které hodnotilo anesteziologické riziko jako ASA I, byl převezen na operační sál. Zde byla provedena incize rezistence na zadní stěně konečníku cca 3 cm nad anokutánní linií s evakuací hnisu a krevních koagul a excize análního polypu. Na konci operace byl proveden výplach abscesové dutiny cca 20 ml 3% peroxidu vodíku a zaveden gumový drén. Výkon byl proveden v Trendelenburgově poloze, v analgosedaci propofolem a ketaminem v trvání 20 minut. Krátce po výplachu peroxidem došlo náhle k promodrání horní poloviny těla pacienta, poklesu vydechovaného pCO₂ a k bradykardii, která přešla do asystolie. Ihned byla zahájena nepřímá srdeční masáž, podáno 0,5 mg atropinu, 2 mg adrenalinu, 100 mg mesocainu a 100 mg hydrocortisonu. Po 3 minutách došlo k obnově srdeční akce se sinusovou tachykardií 120/min., krevním tlakem 90/50 mm Hg. Poté byl pacient přeložen na oddělení ARO, kde bylo provedeno CT plic (cca 70 min. po kardiopulmonální resuscitaci) s nálezem drobných hypodenzit v periferních větvích plicnice suspektních z prodělané plynové embolie (Obr. 1). Provedené echokardiografické vyšetření za další 3 hodiny prokázalo dilataci pravé srdeční komory a známky přetížení pravého srdce. Při pokusu o snižování sedace měl pacient generalizovaný záchvat křečí, proto byl ponechán i nadále hluboce sedován, zaintubován a vzhledem k přetrvávající hypotenzi bylo nutné podávat vazopresory. Byla nasazena antibiotika – Augmentin 1,2 g/8 hod. v kombinaci s Metronidazolem 0,5 g/8 hod. a nootropika. Následující den bylo provedeno transkraniální dopplerometrické vyšetření, které prokázalo normální mozkovou perfuzi. Druhý pooperační den byla provedena MR mozku, která neprokázala patologické změny. Pacient se postupně stabilizoval, byly vysazeny vazopresory a večer byl extubován. Následující den byl již plně orientovaný. Sedmý po­operační den byl přeložen zpět na chirurgické oddělení a následující den byl propuštěn domů. Při kontrole měsíc od dimise byl zcela bez potíží, incize konečníku byla zhojená.

Diskuze

Peroxid vodíku v koncentraci 3 % je oblíbené antiseptikum, již více než 100 let široce využívané v chirurgii. Uvolňování molekulárního kyslíku při kontaktu s tkáněmi navíc přispívá k mechanické očistě dezinfikovaného místa. Této vlastnosti se využívá při výplachu dutiny ústní u zánětů. Účinkem světla, krve a některých dalších látek (zejména oxidu manganičitého – katalyzátor) se rozkládá na plynný kyslík a vodu podle rovnice: 2H₂O₂ → 2H₂O+O₂. V přítomnosti některých iontů (například železa) vznikají jeho rozkladem vysoce reaktivní hydroxylové radikály (OH), které napadají obal i vnitřní strukturu bakterií i virů, čímž je likvidují [1]. Jako dezinfekční činidlo je účinný proti širokému spektru bakterií, proti virům i kvasinkám. Při delším expozičním čase je i sporicidní [2]. V současnosti je použití peroxidu vodíku poněkud kontroverzní. Existují recentní publikace, které jeho použití doporučují [1], jiné ho naopak zatracují [3].

Pokud se podíváme na jeho antiseptické působení, novější studie ukazují, že výplach rány peroxidem vodíku je méně efektivní v redukci ranných infekcí ve srovnání s jinými antiseptiky, jako například roztokem Betadine nebo i jen prostým roztokem Ringer laktátu [4]. Z tohoto hlediska tedy máme v současnosti lepší alternativy.

Hankin et al. ve své studii na psech potvrdil určité hemostatické účinky lokálně použitého peroxidu vodíku ve srovnání s prostým fyziologickým roztokem [5]. Mechanismus těchto účinků je nejasný a vysvětluje se různě: termálním poraněním konců kapilár exotermickým rozkladem peroxidu, spazmem kapilár, aktivací krevních destiček nebo uvolněním lipidových intimálních depozitů [1].

Stran účinků na hojení rány panují určité rozpaky. Existují studie, které podporují jeho možný příznivý efekt pro hojení, například stimulací uvolňování vaskulárního endoteliálního růstového faktoru [6]. Naopak jiné studie uvádějí jeho nepříznivý cytotoxický účinek, který hojení naopak brzdí [7,8].

Nejvážnějším rizikem použití peroxidu vodíku je možnost výskytu plynové embolie. V odborné literatuře jsou opakovaně uváděny kazuistiky popisující komplikace spojené s použitím peroxidu vodíku, někdy s katastrofickými následky [9,10]. Pouhý 1 ml 3% peroxidu vodíku uvolní 10 ml kyslíku. Pokud se dostane do cévního řečiště, již toto množství může vyvolat u dospělého člověka hemodynamickou instabilitu. U dítěte může způsobit srdeční zástavu [3]. V případě otevřeného foramen ovale přítomného u cca 25−30 % populace může dojít k proniknutí bublin do cerebrálního oběhu a ke vzniku cévní mozkové příhody [3]. Britská Medicines and Health Care Regulatory Agency v roce 2014 jako reakci na jednu z takových kazuistik publikovala bezpečnostní upozornění zakazující užití peroxidu k výplachům uzavřených prostor, hlubokých či rozsáhlých ran [11].

V našem případě výplach abscesové dutiny 20 ml 3% peroxidu vodíku v oblasti perinea způsobil srdeční zástavu s prokázanou plynovou plicní embolií. Kardiopulmonální resuscitace byla úspěšná, MR mozku neprokázala patologický nález. Pacient byl zhojen a propuštěn po týdnu hospitalizace bez následků. 

Závěr

Vzhledem k významným v odborné literatuře popisovaným rizikům a sporným a nedostatečně podloženým benefitům je možná čas se zamyslet, zda peroxid vodíku v chirurgii spíše raději nenahradit jiným antiseptikem. Námi v českém písemnictví je poprvé popisovaná kazuistika mladého muže, u kterého jsme po použití 20 ml 3% peroxidu vodíku k výplachu abscesové dutiny v oblasti perinea pozorovali srdeční zástavu a prokázali plicní plynovou embolii.

Konflikt zájmů

Autor článku prohlašuje, že není v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.

MUDr. Aleš Zatloukal

Chirurgická klinika FN Ostrava

17. listopadu 1790

708 52 Ostrava

e-mail: ales.zatloukal@fno.cz