“Maximálna” miniinvazívna tymektómia u pacientov s netymomatóznou myasténiou gravis – krátkodobé výsledky za obdobie 10 rokov – retrospektívna štúdia

Overview

Úvod: Tymektómia, ako chirurgická liečebná modalita mala vždy stále zastúpenie v liečbe pacientov s myasténiou gravis. Z dôvodu absencie randomizovaných štúdii bola jej presná úloha v terapeutickom procese otázna a indikácia podložená primárne empirickými skúsenosťami. Až výsledky prvej veľkej randomizovanej “double-blinded” multicentrickej štúdie zverejnenej v roku 2016 jednoznačne stanovili nadradený význam kombinovanej chirurgickej liečby nad konzervatívnou liečbou u pacientov s netymomatóznou formou myasténie gravis (MG). V tejto štúdii bola použitá technika extenzívnej tymektómie cestou longitudinálnej sternotómie ako “standard of care” chirurgickej liečby. Adventom miniinvazívnych chirurgických modalít sa tiež naskytá široké spektrum operačných techník resekcie týmusu. Práca sa zameriava na vyhodnotenie krátkodobých výsledkov tzv. “Maximálnej” miniinvazívnej tymektómie na pracovisku autorov.

Metódy: V tejto práci autori prezentujú retrospektívnu analýzu krátkodobých peri- a pooperačných výsledkov a skúsenosti s touto modalitou za posledných 10 rokov (2008−2018). Okrem demografického zastúpenia, posudzujú najmä peri- a pooperačné výsledky, ako je dĺžka trvania operácie, výučbovú krivku, nutnosť konverzie, krvné straty, dĺžku trvania drenáže a hospitalizácie, komplikácie celkové, chirurgické a tie súvisiace so základným ochorením.

Výsledky: Za sledované obdobie bolo technikou MMIT odoperovaných 48 pacientov s netymomatóznou MG. 81,25 % (n=39) tvorili pacienti so séropozitívnou generalizovanou formou ochorenia, 6 pacientov (12,5 %) malo okulárnu formu, 3 pacienti (6,25 %) séronegatívnu formu ochorenia. Zaujímavosťou bol výrazný nepomer v zastúpení v rámci pohlavia v prospech žien (n=43; 89,5 %). Medián trvania operácie za celé sledované obdobie bol 186,5 minút, priemerná dĺžka hospitalizácie a drenáže 4, resp. 3 dni.

Záver: Na základe našich skúseností a krátkodobých peri- a pooperačných výsledkov, môžeme konštatovať, že MMIT je po zvládnutí výučbovej krivky plnohodnotná a bezpečná technika tymektómie.

Klíčová slova:

netymomatózna myasténia gravis – minimálne invazívna chirurgia – VATS – maximálna tymektómia

Úvod

Na základe empirických skúseností a retrospektívnych štúdii zastávala tymektómia dôležitú úlohu v liečbe pacientov so séropozitívnou myasténiou gravis. Jej presné postavenie v rámci komplexnej liečby však ostávalo otázne, a jej “preceňovaný” význam bol niektorými neurologickými kruhmi spochybňovaný. Až v roku 2016 bola publikovaná veľká prospektívna multicentrická dvojito zaslepená randomizovaná štúdia v New England Journal of Medicine, ktorá definitívne potvrdila význam tymektómie a jej nadradenosť spolu s kombinovanou imunosupresívnou liečbou v porovnaní s nechirurgickou liečbou [1]. Prístupovou cestou bola longitudinálna sternotómia s extenzívnym rozsahom tymektómie. Posledné dve dekády došlo k (r)evolúcii takmer v každom chirurgickom obore, ktorú predstavovali minimálne invazívne techniky. Tejto zmene sa nevyhla ani hrudníková chirurgia a chirurgická liečba patológie týmusu [2]. V tejto práci prezentujeme naše skúsenosti a krátkodobé peri- a pooperačné výsledky s mininvazívnou tymektómiou počas posledných 10 rokov.

Metódy

Pri výbere minimálne invazívnej techniky pri resekcii týmusu sme sa na Klinike hrudníkovej chirurgie v Bratislave (KHCH) rozhodovali na základe čo najrozsiahlejšej extenzivity operačného výkonu v zmysle odstránenia týmického tkaniva, a tým v čo najväčšej miere zabezpečili remisiu príznakov u pacientov s MG. Z tohto pohľadu sme skúsenosti získali od poľského hrudného chirurga M. Zielinského, ktorý je autorom kombinovanej metódy transcervikálnej-VATS-subxifoidálnej techniky s použitím duálnej trakcie sterna [3]. Pri tejto technike bola zabezpečená tzv. “maximálna” tymektómia ako ju definoval Jaretzki [4]. Všetci pacienti boli vyšetrení a indikovaní na operačný výkon najneskôr do jedného roka od diagnostikovania ochorenia v Centre pre neuromuskulárne ochorenia, ktoré tvorí centralizované pracovisko v rámci SR pre myasténiu gravis. Vzhľadom k tejto spolupráci boli v tomto období takmer všetci pacienti na území SR operovaní na našej klinike a sú zahrnutí v tomto súbore. Všetci pacienti prešli dôkladným predoperačným anestéziologickým vyšetrením so zreteľom na špecifiká neuromuskulárneho ochorenia a mali zabezpečené pooperačné lôžko a zvýšený monitoring na JIS.

Operačnú techniku sme mierne modifikovali a v našom podaní sa skladá z dvoch hlavných fáz. Prvá, cervikálna fáza je vykonaná z krátkeho kolárneho rezu s cielenou preparáciou karotického zväzku a identifikáciou nervus laryngeus recurrens bilaterálne, ktoré zároveň tvoria dorzolaterálnu hranicu disekcie (Obr. 1, 2). Všetko tukové tkanivo v tejto krčnej oblasti je odstránené, následne sú vypreparované tyreotýmické ligamentá a po ich prerušení a uvoľnení horných týmických rohov pokračujeme preparáciou distálnym smerom za využitia trakčného rámu a proximálnej retrakcie sterna (Obr. 3). Pri závese pacienta dôsledne dbáme na prirodzenú polohu ramien, krku a hlavy. Vďaka trakcii získavame významný manipulačný a preparačný priestor v prednom mediastíne. Ďalšia preparácia spočíva vo vizualizácii vena brachiocephalica sinistra a jej sútoku do vena cava superior, pričom sú zaklipované a ošetrené drobné týmické vény. Revidovaný je tiež tzv. aortokaválny sulkus a paratracheálny priestor vpravo s uvoľnením tukovolymfatického tkaniva. Vľavo siaha preparácia až do oblasti aortopulmonálneho okna.

Druhá fáza operácie spočíva v subxifoidálnej VATS (Videoasistovaná torakoskopia) z priečnej alebo pozdĺžnej krátkej incízie nad priebehom mečovitého výbežku sterna. V stredovej línii bez odpojenia úponov mm. recti abdominis a s resekciou processus xiphoideus sa po retrakcii distálneho konca sterna tupou preparáciou dostávame do priestoru predného mediastína a pravej pleurálnej dutiny (Obr. 3, 4). V tejto fáze je kľúčová spolupráca s anestéziológom a dostatočný kolaps pľúcneho parenchýmu pri jednopľúcnej ventilácii. Pomocou dostatočne dlhých torakoskopických inštrumentov špeciálne vyvinutých na tento prístup, odstraňujeme všetko tukovolymfatické tkanivo predného mediastína vrátane preperikardiálneho tuku, dolných týmických rohov, kardiofrenických recesov a mediastinálnej pleury - bilaterálne až po hranice frenických nervov a disekcie od zadnej steny sterna. Celý preparát je extrahovaný en bloc (Obr. 5). Na záver zavádzame do pleurálnej dutiny nadbránične separátne 2 tenké pleurálne katétre a tenký silikónový drén do predného mediastína (Obr. 6).

Výsledky

Od roku 2008 do roku 2018 sme na Klinike hrudníkovej chirurgie v Bratislave odoperavali 48 pacientov s netymomatóznou MG. Veľkú väčšinu tvorili pacienti so séropozitívnou a prevažne generalizovanou formou ochorenia. Zaujímavosťou bol výrazný nepomer v zastúpení v rámci pohlavia v prospech žien. Hyperplastický týmus bol histologicky dokázaný u 16 pacientov. Medián veku v čase operácie bol 26 rokov (v rozmedzí 13−46 rokov). V rámci vyhodnotenia trvania operácie sme rozdelili súbor na dva časové úseky, ktoré kopírovali výučbovú krivku techniky, a to od r. 2008−2012 a 2013−2018. Operáciu vykonávali spočiatku 1, neskôr 3 chirurgovia. Medián trvania operácie za celé sledované obdobie bol 186,5 minút (v rozmedzí 96−405 minút) Po rozdelení sme v skoršom časovom období zaznamenali median trvania 240 minút, v neskoršom období 172 minút (Graf 1). Priemerná dĺžka hospitalizácie a drenáže bola 4 (v rozmedzí 2−10 dní), resp. 3 (v rozmedzí 1−7 dní) dni. Medián týchto parametrov sa nezmenil ani po rozdelení súboru na vyššie uvedené časové úseky. Avšak v priemere bol čas hospitalizácie aj drenáže kratší v druhom časovom období (4,76d a 3,23d v porovnaní s 3,83d a 2,87d) (Graf 2). V Tab. 1 uvádzame výskyt komplikácií a sledované parametre.

Diskusia

Myasténia gravis je zriedkavé autoimunitné ochorenie postihujúce nervovosvalovú platničku tvorbou autoprotilátok proti acetylcholínovým receptorom alebo svalovo špecifickej kináze [5]. Prvú spojitosť myasténie gravis ako neuromuskulárneho ochorenia s patologickými stavmi týmusu vyslovil na základe pitvy nemecký neurológ H. Oppenheim už v r. 1899 [6]. Prvú tymektómiu u pacientky s MG a hyperfunkčnou strumou vykonal z transcervikálneho prístupu nemecký profesor chirurgie F. Sauerbruch, po ktorej spozoroval regresiu príznakov myasténie [7]. Longitudinálna sternotómia ako prístupová cesta začala byť zaužívanou metódou až od r. 1936, kedy ju prvýkrát realizoval americký chirurg A. Blalock [8]. Ďalším miľ­nikom v liečbe MG sa stalo objavenie a potvrdenie hypotézy autoimunitného ochorenia a súvislosť s týmusom [9]. V rámci rozsahu chirurgickej resekcie boli dôležité práce Masaoku a Jaretzkého v r. 1975, ktorí nezávisle od seba dokázali prítomnosť ektopického týmického tkaniva v mediastíne a na krku a na základe ktorých bol predstavený koncept extenzívnej resekcie a tzv. maximálna tymektómia. [10].

S nástupom minimálne invazívnych modalít v priebehu posledných dvoch dekád sa tomuto trendu nevyhla ani operačná technika resekcie týmusu. Riadiac sa výsledkami prác Jaretzkeho a Masaoku, prichádza Zielinski s technikou Maximálnej miniinvazívnej tymektómie, ktorá kombinuje torakoskopický/subxifoidálny prístup s cervikálnym prístupom za duálnej trakcie sterna.

V tejto práci sme chceli demonštrovať naše výsledky s pomerne jedinečným minimálne invazívnym prístupom resekcie týmusu, ktorý rozsahom operácie spĺňa najprísnejšie kritéria tymektómie. Kombináciou cervikálneho, subxifoidálneho VATS prístupu a dvojitej trakcie sterna je možné v porovnaní s jednostrannou VATS resp. len subxifoidálnou VATS resekciou zabezpečiť najväčšiu extenzivitu podľa Jaretzkeho – maximálnu tymektómiu. Vynechaním interkostálnych priestorov sa naskytá priestor pre ďalšiu redukciu pooperačnej bolesti, nutné je však dodržať prísnu kontrolu polohy pacienta pri jeho zavesení na trakčný rám. Po dostatočnom osvojení si operačnej techniky je možná významná redukcia operačného času. Ďalší potenciál skrátenia trvania operačného výkonu je možný pri spolupráci dvoch chirurgických tímov a simultánnou operáciou obidvoch fáz [11].

Záver

Na základe našich skúseností a krátkodobých peri- a pooperačných výsledkov môžeme prehlásiť, že maximálna miniinvazívna tymektómia (MMIT) ako bola opísaná vyššie, je po zvládnutí výučbovej krivky plnohodnotná a bezpečná technika tymektómie, ktorá v porovnaní so sternotómiou zabezpečuje výhody minimálne invazívnych techník a spĺňa najprísnejšie kritériá extenzivity resekcie týmusu. Vzhľadom na relatívne ojedinelý výskyt pacientov s myasténiou gravis (incidencia v SR 1.74/100,000), avšak s nezastupiteľnou úlohou chirurgickej liečby tohto ochorenia, je nutná centralizácia týchto pacientov [12]. V SR sú títo pacienti sledovaní a liečení v Centre pre neuromuskulárne ochorenia SZU (Slovenská zdravotnícka univerzita) a v rámci multiodborovej spolupráce následne operovaní na Klinike hrudníkovej chirurgie SZU so špecializovanou peri- a pooperačnou neurologickou, intenzivistickou a chirurgickou starostlivosťou. Ďalším krokom bude spracovanie a publikácia dlhodobých výsledkov pacientov podstupujúcich túto operačnú techniku. Na KHCH aplikujeme túto metódu s dobrými výsledkami aj pri pacientoch s myasténiou gravis asociovanou s tymómom. Definitívnu úlohu MMIT a iných minimálne invazívnych metód môže priniesť až randomizovaná prospektívna štúdia porovnávajúca jednotlivé techniky s otvoreným chirurgickým prístupom.

Konflikt záujmov

Autori článku vyhlasujú, že nie sú v súvislosti so vznikom tohto článku v konflikte záujmov a že tento článok nebol publikovaný v žiadnom inom časopise, s výnimkou kongresových abstrakt a klinických odporúčaných postupov.

MUDr. Peter Juhos

Klinika hrudníkovej chirurgie SZU a UNB

Ružinovská 6

82101 Bratislava

e-mail: juhos@ru.unb.sk