Využití metod nukleární medicíny v operační léčbě degenerativního postižení bederní páteře

Overview

Úvod: Chronická bolest zad (ChBZ) je velmi častým symptomem. V její diagnostice se uplatňuje několik modalit. Dle současné evidence však nelze žádnou z nich s jistotou využít k predikci úspěšnosti operačního řešení. Vzhledem k narůstajícím zkušenostem s vyšetřením kostní tkáně pomocí metod nukleární medicíny jsme tuto možnost využili u pacientů s ChBZ bez nálezu výhřezu disku, degenerativní stenózy či instability bederní páteře.

Kazuistiky: Jde o soubor kazuistik 11 pacientů operovaných během dvou let pro ChBZ nereagující na dlouhodobou konzervativní léčbu, kteří podstoupili fúzní výkon pro osteochondrózu či facetovou artropatii s odpovídající zvýšenou aktivitou na PET či SPECT/CT vyšetření. K verifikaci obtíží byly předoperačně a 24 měsíců po výkonu vyplněny dotazníky Rolland-Morris Questionnaire (RMQ), Oswestry Disability Index (ODI) a maximální pociťovaná bolest dle Visual Analogue Scale (VAS).

Výsledky: U šesti pacientů po jednoetážové stabilizaci pro aktivní osteochondrózu a jednoho pro aktivní facetovou artropatii došlo ke zlepšení průměrně o 82 % (64–92 %) v RMQ, o 72 % (48–100 %) v ODI a o 75 % (55–100 %) ve VAS. U víceetážových stabilizací byly výsledky o něco horší, stále však velmi výrazné ve většině parametrů. Pouze jediná pacientka s nejtěžším morfologickým i klinickým nálezem z operace neprofitovala.

Závěr: U 10 z 11 pacientů došlo k výraznému zmírnění obtíží a zlepšení kvality života po stabilizačním výkonu provedeném na základě diagnostiky aktivního procesu pomocí PET či SPECT/CT. Tyto metody tak jistě mají své místo ve vyšetřovacím procesu lumbalgií zejména při nejasných či vícečetných nálezech degenerativních změn.

Klíčová slova:

Modicovy změny – bolest zad – SPECT/CT – páteřní fúze

Úvod

Chronická bolest zad (ChBZ) je velmi častým klinickým problémem. Dominantní příčinou jsou degenerativní změny, zatímco specifické příčiny jako tumor, trauma či zánětlivé afekce tvoří minimum případů. Bolest zad může být doprovázejícím symptomem výhřezu bederní ploténky či stenózy páteřního kanálu a je typickým příznakem spondylolistézy, tj. skluzu obratle [1]. V diagnostice hraje klíčovou roli vyšetření magnetickou rezonancí (MR), které detailně zobrazí stav měkkých struktur, obratlových těl (Modicovy změny, MZ) či známky facetové artropatie. Na druhou stranu prokáže i množství klinicky němých nálezů. V případě vyloučení stenózy, spondylolistézy či hernie disku bývá za generátor bolesti nejčastěji považována degenerativně změněná meziobratlová ploténka (degenerative disc disease – DDD) či facetová osteoartritida. Problémem však je, že obě entity jsou velmi časté i v běžné populaci bez algického korelátu a v literatuře stále panuje kontroverze ohledně jejich role v genezi ChBZ [2]. Takto stanovená diagnóza per exclusionem může být za určitých okolností obhajitelná u jednoetážového postižení. Velmi problematicky je však stanovitelná u vícečetných nálezů, které jsou zejména u starší populace relativně běžným nálezem.

Symptomatická DDD se typicky projevuje krutými lumbalgiemi s blokádami při pohybu. Bolest je postupně i klidová, často bez úlevové polohy. Pro facetový syndrom jsou taktéž typické bolesti beder, které mohou být doprovázeny uni, či bilaterální iritací hýždí, třísel nebo stehen. Bolest se exacerbuje extenzí páteře, delším stojem, sedem, psychosociálním stresem či zvýšenou fyzickou aktivitou [3].

Ze souhrnu literatury vyplývá, že jak běžně používané zobrazovací metody, tak invazivní výkony (diskografie, diskoblok, facetová blokáda) nelze využít k selekci pacientů s ChBZ, kteří by jistě profitovali z fúzního výkonu [4]. Vzhledem k narůstající evidenci o možnostech metod nukleární medicíny v diagnostice degenerativních procesů páteře [2] jsme se rozhodli využít jejích možností u pacientů, u kterých nebylo možno z MR obrazu rozhodnout o dominantním zdroji bolesti. Lze využít jak PET (pozitronová emisní tomografie), tak SPECT (jednofotonová emisní tomografie) vyšetření.

Cílem práce je zhodnocení souboru pacientů, u kterých byla provedena stabilizační operace bederní páteře pro pozitivní nález na PET/CT či SPECT/CT.

Kazuistiky

Bylo zhodnoceno 11 pacientů operovaných v letech 2015–2016. Jednalo se o pacienty s ChBZ trvající minimálně 6 měsíců nereagující na konzervativní neurologickou a rehabilitační léčbu, u kterých bylo v rámci komplexní diagnostiky příčiny lumbalgií kromě MR vyšetření (provedené na spádovém radiodiagnostickém pracovišti) a dynamických RTG snímků (doplněných při ambulantním vyšetření na Radiodiagnostickém odd. ÚVN Praha, bez známek instability [5] ve všech případech) provedeno i vyšetření pomocí metody nukleární medicíny (NaF-PET, Oddělení nukleární medicíny, Nemocnice Na Homolce, Praha či ^99mTc-HDP-SPECT/CT, Nukleární medicína – Prague Medical Care Department, ÚVN Praha). V případě nálezu aktivity v oblasti meziobratlových plotének či facetových kloubů byl proveden stabilizační výkon postižených segmentů. Pacienti předoperačně vyplnili české verze dotazníků Rolland-Morris Questionnaire (RMQ) a Oswestry Disability Index (ODI v2.1a) a byla u nich stanovena maximální pociťovaná bolest dle Visual Analog Scale (VAS).

Operační technika

Stabilizační operace byla provedena metodou TLIF (transforaminal lumbar interbody fusion) [6]. Operace probíhaly v poloze na břiše, řez byl veden ve střední čáře nad postiženou oblastí bederní páteře. Po skeletizaci zadních elementů patřičných obratlů (lamin a facetových kloubů) byly za pomoci RTG implantovány transpedikulární šrouby. Po mediální facetektomii byla za chránění durálního vaku a přilehlého kořene provedena diskektomie. Po vložení kostních štěpů byla implantována meziobratlová klec náležité velikosti. Po vložení tyčí a kompresi prostoru byly šrouby zajištěny matkami. Kontrolní snímek byl proveden první po­operační den, následně byla umožněna vertikalizace do sedu i stoje a rehabilitace. Pacienti byli propuštěni do domácí péče během 5–7 dní.

Finální zhodnocení

Definitivní zhodnocení proběhlo 2 roky od výkonu. Pacienti podstoupili závěrečné RTG vyšetření, kontrolní SPECT/CT vyšetření bederní páteře a vyplnili dotazníky RMQ, ODI a VAS. Zlepšení skóre mezi předoperačním a závěrečným hodnocením v jednotlivých dotaznících (v procentech) bylo počítáno dle standardizované metodiky [7].

Výsledky

Skupina je heterogenní z hlediska rozsahu a tíže postižení. Šest pacientů bylo vyšetřeno pomocí PET/CT (Obr. 1), zbylých pět pomocí SPECT/CT (Obr. 2). Detaily zobrazuje Tab. 1.

Šest pacientů (č. 2–3,7,9–11) podstoupilo jednoetážovou stabilizaci pro aktivní osteochondrózu na PET či SPECT vyšetření s MZ v jednom prostoru, jeden pacient (č. 1) pro aktivní facetovou artropatii. Ve všech případech došlo ke zmírnění bolestí s průměrným zlepšením v RMQ o 82 % (64–92 %), v ODI o 72 % (48–100 %) a VAS o 75 % (55–100 %). Pacient č. 8 podstoupil fúzi L2/3 pro sycení v daném prostoru, na MR byl však obraz rozsáhlých MZ L1–4 a degenerativní skoliózy. Zlepšení bylo zhruba poloviční. Výrazného zlepšení bylo dosaženo u pacienta č. 6 s aktivní facetovou artropatií v prostorech L3–5 (70 % v RMQ a VAS, 52 % v ODI), naopak u pacienta č. 4 s nálezem sycení nejen v obratlových tělech, ale i facetách L3–5 a po předchozí dekompresi v L4/5 byl efekt horší (zhruba 40 % v RMQ i ODI, ale 70 % ve VAS). Poslední pacientka č. 5 s těžkým degenerativním postižením rozsáhlého úseku bederní páteře (degenerativní skolióza, aktivní osteochondróza a facetová artropatie L3–S1, po třech předchozích operacích a v dlouhodobé péči ambulance bolesti) z operace neprofitovala, naopak u ní došlo po výkonu k mírnému zhoršení obtíží.

U všech pacientů nebyly na kontrolním SPECT/CT vyšetření provedeném 2 roky od výkonu nalezeny žádné známky aktivity v oblasti lumbosakrální páteře.

Diskuze

Na základě současné evidence je možné zvážit fúzi pro lumbalgie bez stenózy či spondylolistézy u refrakterního algického syndromu při degenerativně změněné meziobratlové ploténce v jedné až dvou úrovních [8]. Toto doporučení je založeno na výsledcích jediné randomizované studie Fritzella et al. publikované roku 2001 čítající 289 pacientů [9]. Lumbální fúze vedla k průměrnému snížení bolesti o 33 % (7 % u konzervativně léčených), snížení ODI o 25 % (vs. 6 %) a k návratu do zaměstnání ve 36 % (vs. 13 %). Jejím zásadním nedostatkem je však absence standardizované verifikace zdroje bolesti. Randomizováni byli totiž všichni pacienti, u nichž byl jako generátor bolesti zvažován prostor L4/5 či L5/S1 na základě anamnézy, vyšetření a radiologických známek, které ale nebyly detailněji upřesněny. Review literatury z roku 2013 končí závěrem, že nebylo možno nalézt žádnou skupinu pacientů s ChBZ, u kterých je efekt spinální fúze predikovatelný. Nebyl nalezen žádný test pro selekci pacientů v klinické praxi [4]. Lze tedy říci, že nemáme žádnou evidenci či klinický návod, jaký pacient s ChBZ bez nálezu výhřezu ploténky, stenózy či spondylolistézy by mohl profitovat z operačního řešení.

Incidence MZ je 6 % u běžné populace a 46 % u pacientů s ChBZ [10]. MZ typu 1 představují edém kostní dřeně obratle. Typ 2 reprezentuje tukovou přestavbu původně červené kostní dřeně a typ 3 subchondrální sklerózu. I přes dlouholetý výzkum zůstává jejich etio­patogeneze nejasná. Nižší stadia mohou přecházet do forem vyšších, což potvrzuje i nález smíšených nálezů MZ 1/2 a 2/3 [2]. Ačkoli byla prokázána vysoká korelace MZ typu 1 s dobrým efektem fúze daného prostoru a špatný výsledek při fúzi prostoru s MZ typu 2, na základě dostupných dat nelze jednoznačně prokázat vztah MZ k diskogenní ChBZ [11].

Nukleární zobrazovací metody (PET či SPECT) umožňují funkční zobrazení tkáně s detekcí mikrokalcifikací při zvýšené osteoblastické aktivitě, která může reflektovat oblasti mechanického stresu či degenerativních změn [12]. Kombinované metody (SPECT/CT nebo PET/CT) umožňují zlepšení prostorového zobrazení pozitivního nálezu [12]. Byla prokázána vysoká senzitivita i specificita těchto metod při diagnostice facetového syndromu [13]. Podobně Russo et al. prokázali zvýšenou metabolickou aktivitu na SPECT/CT u 96 % MZ typu 1,56 % MZ typu 2 a 78 % MZ typu 3 [2]. Klinický význam těchto nálezů je však nejasný. Doposud totiž nebyla publikována žádná práce hodnotící efekt fúze u PET či SPECT pozitivních nálezů na bederní páteři.

Vzhledem k invazivitě, riziku spondylodiscitidy a slabé literární evidenci nevyužíváme v naší praxi diskografii ani diskoblok k diagnostice bolestivého DDD. Facetovou blokádu naopak provádíme cestou ambulance bolesti běžně. Pacienti č. 1 a 4 podstoupili opakovanou blokádu facetových kloubů, vždy však jen s několikatýdenním efektem. Prvních šest pacientů z naší sestavy podstoupilo vyšetření NaF-PET/CT. Vzhledem k výrazně vyšší finanční náročnosti, celkové zátěži pro pacienta a prakticky stejné výtěžnosti u kostních lézí [14] jsme od roku 2016 začali využívat ^99mTc-HDP-SPECT/CT vyšetření. U sedmi našich pacientů byla přítomna jednoetážová osteochondróza s MZ typu 1 nebo smíšeným nálezem MZ 1/2 korespondující s aktivitou na zobrazení PET či SPECT. U dalších dvou byly přítomné vícečetné nálezy, opět s MZ typu 1/2. Pacienti č. 4 a 8 měli i nálezy MZ typu 2 ve dvou etážích, avšak bez korelátu s oblastí zvýšené aktivity na metodě nukleární medicíny. Zvýšená aktivita tedy v této sestavě vždy korespondovala s oblastí MZ typu 1 či 1/2, vzhledem k malému počtu pacientů a nálezů vyšších stadií MZ se k potenciální aktivitě v těchto případech nelze vyjádřit. U 10 z 11 pacientů došlo ke zlepšení stavu. Důležité je zmírnění nejenom maximální pociťované bolesti dle VAS, ale i zlepšení postižení plynoucího z ChBZ a celkové kvality života ve smyslu běžných denních aktivit. RMQ a komplexněji pojatý ODI totiž hodnotí fyzickou disabilitu (omezení schopnosti sedět, stát, zvedání břemen a chůze), sociální hendikep (společenský život, sexuální život, cestování, osobní péče) a rovněž bolest a spánek [15]. V případě jednoetážových nálezů bylo průměrné zmírnění obtíží 70–80 % ve všech sledovaných parametrech.U dvouetážových stabilizací bylo zlepšení nižší, stále však významné. Pouze jediná pacientka s těžkým nálezem v trvalé léčbě ambulance bolesti vysokými dávkami opiátů z operační léčby neprofitovala.

Závěr

Představujeme soubor pacientů operovaných pro chronickou bolest bederní páteře, u nichž byl zdroj obtíží verifikován pomocí metody nukleární medicíny. Vzhledem k dobré dostupnosti lze SPECT/CT vyšetření využít u každého nejasného nálezu na MR, zejména v případě vícečetných degenerativních změn. Fúze aktivního procesu vede ve většině případů k velmi výraznému zmírnění klinických obtíží a zlepšení kvality života.

Poděkování

Autoři děkují kolegům z Odd. nukleární medicíny, Nemocnice Na Homolce, Praha za provedená PET/CT vyšetření, Odd. nukleární medicíny, ÚVN Praha za provedená SPECT/CT vyšetření a Radiodiagnostickým oddělením ÚVN Praha, Nemocnice Písek, Oblastní nemocnice Příbram, ON Kolín a ON Kladno, Klinice zobrazovacích metod FN Plzeň a společnostem Affidea Praha, Affidea Brno – Klinika PMT a Medicon za provedená MR a RTG vyšetření.

Práce byla podpořena grantem MO 1012 a Progres Q35.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. Radek Kaiser, Ph.D. 

Neurochirurgická a neuroonkologická klinika

1. LF UK a ÚVN

U Vojenské nemocnice 1200 

169 02 Praha 6 

e-mail: radek.kaiser@uvn.cz