Podvaz portální žíly s instilací absolutního alkoholu – naše první zkušenosti

Overview

Úvod: Chirurgická resekce jaterních metastáz kolorektálního karcinomu je zlatým standardem v jeho léčbě. Indikační kritéria se neustále rozšiřují. Limitujícím faktorem zůstává velikost ponechaného funkčního objemu jater. K docílení jeho nárůstu bylo vyvinuto mnoho postupů. Velmi efektivní metodou je aplikace absolutního alkoholu do portálního řečiště.

Metodika: Ve druhé polovině roku 2018 jsme na našem pracovišti u 3 pacientů s metastazujícím kolorektálním karcinomem peroperačně instilovali 25 ml absolutního alkoholu do podvázané pravé portální větve. Ve druhé době byli pacienti indikováni k pravostranné hemihepatektomii.

Výsledky: Průměrný nárůst objemu levého jaterního laloku byl o 206,6 cm3 za 4 až 6 týdnů od aplikace alkoholu. Přechodně došlo k elevaci trans­amináz s jejich spontánní úpravou v 10 dnech od aplikace alkoholu. Nepozorovali jsme žádnou komplikaci přímo asociovanou s aplikací absolutního alkoholu. U žádného pacienta nedošlo k jaternímu selhání a žádný pacient nezemřel. Všichni tři pacienti podstoupili ve druhé době pravostrannou hemihepatektomii.

Závěr: Podvaz jaterní žíly asociovaný s injekcí absolutního alkoholu může být nekomplikovanou a efektivní metodou k docílení hypertrofie ponechaného jaterního parenchymu.

Klíčová slova:

embolizace – podvaz portální žíly – jaterní objem – jaterní selhání

Úvod

Kolorektální karcinom (CRC) je jedním z nejčastějších onkologických onemocnění současné populace. V roce 2016 bylo v České republice hlášeno 7610 nových případů kolorektálního karcinomu. Udávaná incidence u mužů a žen je 88,2, resp. 56,4 případu na 100 tisíc obyvatel [1]. S těmito čísly stojí Česká republika ve světovém žebříčku na šestém místě. Ze světových dat vyplývá, že se u 50 % pacientů s CRC v průběhu života vyvinou jaterní metastázy (CRLM). Resekce CRLM je zlatým standardem v léčbě pokročilého kolorektálního karcinomu [2]. Kurativní resekce zvýší pětileté přežívání pacientů na 40–67 %. Bohužel jen 20–30 % CRLM je v době diagnózy resekabilních [3,4].

Ke zlepšení prognózy nemocných přispěl dramatický rozvoj onkologické léčby. Plánování léčebného postupu není v dnešní době myslitelné bez rozhodnutí mezioborového týmu [5]. Rozšířila se indikační kritéria. Kontraindikací operační léčby již není počet, velikost ani synchronicita jaterních metastáz nebo přítomnost neodstranitelných mimojaterních ložisek.

Chirurgickým záměrem je provedení onkologicky radikální operace. Někdy je nutné provést extenzivní jaterní resekci k dosažení radikality. Klíčovou úlohu zde hraje funkční objem ponechaného jaterního parenchymu (FLRV). Objem jaterního remnantu by měl být okolo 25–30 %. V případě předchozí onkologické léčby nebo souběžného onemocnění jater se požadovaný FLRV zvyšuje na 40 % k eliminaci možného pooperačního jaterního selhání [2,4, 6−8].

V klinické praxi se k dosažení požadovaného nárůstu FLRV rutinně užívají portální venózní embolizace (PVE) nebo selektivní podvaz vrátnicové žíly (PVL). Podvaz portální větve vyžaduje operační řešení. Je tedy preferenčně prováděn u pacientů indikovaných k dvoudobé resekci jater, anebo u pacientů s primárním tumorem. Mnohé studie udávají selhání samotné PVL s následnou nedostatečnou hypertrofizací FLRV. Důvodem je kavernózní přestavba s kolateralizací portálního řečiště, zejména mezi segmenty IV a V/VIII jater [2,9−11]. Možností, jak tomuto jevu zamezit, je instilace trombogenního agens do portální žíly. Mezi snadno aplikovatelné látky s okamžitým lokálním destruktivním účinkem patří absolutní alkohol [2,12−14].

Ve druhé polovině roku 2018 jsme na Chirurgické klinice 2. LF UK a ÚVN Praha peroperačně aplikovali absolutní alkohol spolu s PVL u tří pacientů. Hodnotili jsme klinickou bezpečnost metody a efektivitu použití absolutního alkoholu.

Metodika

Ve druhé polovině roku 2018 byli na našem pracovišti indikováni tři pacienti s hraničním nebo nedostatečným FLRV k velké jaterní resekci. Volumetrie byla provedena na základě předoperačního CT. Kontrolní CT s volumetrií bylo provedeno v nejméně čtyřtýdenním odstupu od aplikace absolutního alkoholu, vždy před plánovanou velkou jaterní resekcí. Byly zhotoveny 3D rekonstrukce CT nálezů. Sledovaným laboratorním ukazatelem jaterního poškození byly sérové hodnoty alanin a aspartát aminotransferázy. Případným ukazatelem jaterního selhání byla hodnota celkového bilirubinu nad 50 µmol/l a snížení protrombinového času pod 50 % více než pět dní po operaci. Komplikace byly hodnoceny podle Clavien-Dindo. Jako závažné byly hodnoceny komplikace stupně III a více.

K aplikaci jsme použili absolutní, resp. purifikovaný alkohol 99,8 % (vol.) z komerčního zdroje (výrobce Penta, s. r. o.). Rutinně jsme během operace prováděli intraoperační ultrasonografii jater (IOUS). Všichni pacienti byli plánováni k pravostranné hemihepatektomii. Po preparaci odstupu pravé portální větve jsme provedli její dvojitý podvaz k zamezení kontralaterálního toku. Poté jsme velmi pomalu injikovali 25 ml absolutního alkoholu. Zachovaný průtok v levé větvi jsme verifikovali dopplerovským signálem při IOUS. Výsledky byly porovnány s literaturou.

Výsledky

V roce 2018 jsme operovali tři pacienty, u kterých jsme současně s PVL instilovali absolutní alkohol. Všichni pacienti byli operováni pro metastazující CRC. Ve dvou případech se jednalo o muže ve věku 46 a 71 let. Žena byla 56letá. Všichni pacienti prodělali před operací onkologickou, resp. konverzní léčbu. U mladšího muže a ženy šlo o synchronní CRLM, primární tumor byl v době první etapy in situ. Starší muž byl v minulosti po resekci CRC esovité kličky.

U mladšího muže jsme v jedné době provedli nízkou přední resekci primárního CRC horního rekta, vyčištění levého laloku (metastazektomie ze segmentu II, radiofrekvenční ablace ložiska v segmentu I, IVa a IVb) a PVL s instilací 25 ml absolutního alkoholu. Operační výkon byl nekomplikovaný s krevní ztrátou do 500 ml bez nutnosti krevních převodů. Mezi oběma operačními etapami pacient pokračoval v intervalové chemoterapii.

Žena v první fázi podstoupila spolu s vyčištěním levého laloku (metastazektomie 2 ložisek ze segmentu II) pravostrannou hemikolektomii pro CRC céka. Spolu s PVL jsme injikovali 25 ml absolutního alkoholu. Peroperační krevní ztráty byly do 400 ml bez nutnosti krevních převodů. Pacientka také pokračovala v intervalové chemoterapii.

Třetí pacient byl již po resekci primárního CRC sigmatu. Po 4 cyklech neoadjuvantní léčby (FOLFOX) byl indikován k resekci. V průběhu operace byla játra s klasickým makroskopickým obrazem sinusoidální přestavby (blue liver) a stávající FLRV byl shledán jako nedostatečný. Od resekčního výkonu jsme ustoupili. Provedli jsme PVL s instilací alkoholu do pravé portální větve s cílem hypertrofie levého jaterního laloku. Operace byla s minimální krevní ztrátou nekomplikovaná.

Po operaci jsme u všech tří pacientů pozorovali přechodnou elevaci alanin i aspartát aminotransferázy. Do desátého pooperačního dne došlo k výraznému poklesu laboratorních hodnot. Ani u jednoho z pacientů nedošlo k alteraci hodnot prothrombinového času a hladiny celkového bilirubinu. Nezaznamenali jsme známky jaterního selhání. Laboratorní výsledky shrnuje Tab. 1.

Hospitalizační průběh nejstaršího pacienta byl prostý komplikací. Mladší muž i žena prodělali pooperačně CT navigovanou drenáž bilomu 8., resp. 9. pooperační den. Komplikace byly hodnoceny jako IIIa stupeň dle Clavien-Dindo. Ani jeden pacient dosud nezemřel.

FLRV byl hodnocen před a po aplikaci absolutního alkoholu pomocí CT volumetrie. Hodnoty jednotlivých FLRV shrnuje Tab. 2. Průměrný nárůst objemu levého jaterního laloku byl o 206,6 cm3 [148,8 cm3; 255,9 cm3]. Levý jaterní lalok zvětšil průměrně svůj objem na 150 % [139,4 %; 168,1 %]. Obr. 1 ilustruje CT volumetrii u pacientky 5 týdnů po instilaci absolutního alkoholu. Nejmenšího nárůstu dosáhla hypertrofie u nejstaršího pacienta s makroskopickou sinusoidální přestavbou. U jednoho pacienta nedošlo k uzávěru portální větve pro pravý dorzální sektor. Během aplikace absolutního alkoholu jsme se pravděpodobně kanylou dostali až za větvení pro pravý přední a zadní sektor a instilovali alkohol pouze do přední větve. Na Obr. 2 vidíme 3D rekonstrukci jater s obliterovanou větví pro segment V a VIII. V okolí embolizované žíly je vidět změna v perfuzi přilehlého postiženého parenchymu. Obdobný obraz je na CT skenu (Obr. 3). Tato marginální zóna limitovala případný vznik kolaterál ze IV. jaterního segmentu, a neovlivnila tak následnou hypertofizaci levého laloku.

Ve druhé fázi všichni tři pacienti úspěšně podstoupili pravostrannou hemihepatektomii.

Diskuze

Rozvoj mezioborové strategie a možnosti onkologické léčby pacientů s CRC umožnily dramatickou expanzi indikačních kritérií chirurgických resekcí pro nemocné s CRLM [11,15]. Nedostatečný FLRV zůstává jedinou absolutní kontraindikací jaterní resekce [2]. Technickým mezníkem jaterní chirurgie se stalo použití uzávěru portální větve k dosažení kontralaterální hypertrofie jaterního parenchymu.

Využití PVE k nárůstu potřebného jaterního objemu popisují v klinické praxi již Makuuchi [12] nebo Kinoshita [14] v devadesátých letech minulého století. Popsána jsou různá embolizační agens na bázi fibrinu, gelfoamů aj. [16−18]. Jednou z nejčastěji užívaných látek je histoacryl s lipiodolem, využívaný zejména v radiointervenční praxi. Tuto látku aplikují i radiologové na našem pracovišti při CT navigované PVE. Výhodou je možná asociace jodového kontrastu a možné okamžité zobrazení difuze látky v žilách. Jeho časná polymerizace v cévním řečišti však znemožňuje průnik do periferních portálních větví [9]. Je popisována kolateralizace portálního řečiště [11].

První klinická aplikace absolutního alkoholu byla nitrožilní infuzí k ablaci renálního karcinomu [19,20]. Absolutní alkohol disponuje nízkou viskozitou, průnik do periferních větví je snadný. Způsobuje okamžitou kontaktní destrukci endotelu, koagulaci proteinů. Lehce penetruje do okolního parenchymu, kde způsobuje infiltraci leukocyty. Po diluci má zanedbatelnou systémovou toxicitu [10,21,22].

Cesty podání mohou být rozličné. Vzhledem k plánování dvouetapového resekčního výkonu jsme zvolili peroperační aplikaci po podvazu pravé portální žíly. Další variantou je perkutánní přístup, nebo přístup přes ileokolickou žílu z minilaparotomie [4].

Množství aplikovaného alkoholu se na různých pracovištích liší. Udávané rozmezí je mezi 11−32 ml [2,9,21,22]. Zvolili jsme dávku 25 ml, která se i na kontrolním CT jevila adekvátně.

Stejně jako v našem souboru je i literárně dokumentována přechodná elevace alanin a aspartát aminotrasferázy, jakožto laboratorní známky jaterního poškození. Normalizace výsledků nastává spontánně do 1 do 3 týdnů po provedené alkoholizaci portálního řečiště. Ze srovnávacích studií vyplývá, že přechodná alterace hodnot transamináz je identická s hodnotami u pacientů po velké resekci jater [21−23]. S výkonem spojovanou přechodnou trombocytopenii jsme nepozorovali [10]. Jaterní selhání po aplikaci alkoholu definované jako vzestup hladiny bilirubinu nad 50 µmol/l a snížení protrombinového času pod 50 % nenastalo ani u jednoho z pacientů. Není ani jevem popisovaným literárně [2,4]. Aplikace alkoholu je technicky snadný výkon. Není popisován rozdíl v délce hospitalizace [21]. Není udávána komplikace spojená se samotnou aplikací absolutního alkoholu. Stejně jako v našem souboru jsou komplikace asociované s jaterní resekcí nebo jiným simultánním operačním zákrokem [2]. U dvou pacientů z našeho souboru byla provedena CT navigovaná drenáž pooperačního bilomu. Šlo o komplikaci stupně IIIa dle Clavien-Dindo [24]. Pro malý soubor nemocných jsme dále neprováděli statistické zpracování. Podrobněji jsme se komplikacím po jaterních resekcích na našem pracovišti věnovali v předchozí publikaci [25].

Hlavním důvodem aplikace absolutního alkoholu do portálního řečiště je zajištění dostatečného FLRV. Existují práce dokladující stejný efekt samotné PVL ve srovnání s PVE stran bezpečnosti procedury a hypertrofizace FLRV. Výraznější nárůst jaterního objemu udávají jen po metodě ALPPS (Associated liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy) [7,26−29]. Kontroverze zmíněné metody jsou nad rámec této publikace. Recentní publikace [2] poukazují na selhání samotného podvazu portální žíly. Experimentálně je na zvířecích modelech doložena postupná kompletní rekanalizace portálního systému [30]. Problémem je kavernózní přestavba s novotvořenými kolaterálami, zejména mezi IV. a V., resp. VIII. jaterním segmentem [11]. To může vést k nedostatečnému nárůstu požadovaného jaterního objemu. Aplikace absolutního alkoholu způsobuje okamžitou trombózu a destrukci endotelu. Má vysokou penetraci do periferních větví a okolního jaterního parenchymu. Výsledkem je extrémní efekt na hypertrofii a jaterní regeneraci [21]. V našem malém souboru byl průměrný nárůst FLRV na 150 %, s maximem na 168,1 % původního objemu FLRV, což odpovídá v absolutních číslech nárůstu o 206,6 cm3, resp. 255,9 cm3. Ostatní autoři udávají průměrný nárůst 123 až 300 cm3 ve 4–6 týdnech od embolizace [10,21,23]. Pacienti v naší skupině byli v rozmezí udávaného efektu embolizace. Literárně je zmiňován efekt PVE na rychlejší růst jaterních metastáz než na růst samotného jaterního parenchymu. Tento jev souvisí se změnou toku v portálním řečišti, produkcí růstových faktorů a cytokinů [31]. Intervalová chemoterapie může negativně ovlivnit požadovanou hypertrofii FLRV. Někteří autoři doporučují odložit intervalovou chemoterapii o 3−4 týdny od provedené embolizace [4].

Ani jeden z našich pacientů nebyl vyřazen z dokončení druhé doby resekce pro progresi nádorového onemocnění, hodnocenou dle RECIST [32]. Všichni pacienti podstoupili nekomplikovanou pravostrannou hemihepatektomii.

Závěr

Naše první zkušenosti s peroperační aplikací absolutního alkoholu do portálního řečiště podporují citované studie. PVL doplněná o embolizaci absolutním alkoholem generuje výraznou hypertrofii kontralaterálního jaterního laloku a má extrémní vliv na jaterní regeneraci. Po diluci při podání 25 ml nevykazuje alkohol žádnou systémovou toxicitu. Nezaznamenali jsme žádnou komplikaci přímo asociovanou s instilací látky. Jedná se o ekonomicky, časově a technicky nenáročnou metodu. Metoda je ideální pro pacienty s plánovanou dvoudobou resekcí jater nebo simultánním výkonem např. pro primární tumor. V moderní éře sofistikované onkologické léčby a neustálého tlaku na expanzi indikačních kritérií pro jaterní resekce přináší aplikace absolutního alkoholu do portálního řečiště možnost tyto resekce realizovat. Ke komplexnějšímu a statistickému zpracování bude potřeba provést klinickou studii. V metodě plánujeme pokračovat.

Práce byla podpořena MO1012.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. Kateřina Menclová

Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN Praha

U vojenské nemocnice 1200

169 02 Praha

e-mail: menclkat@uvn.cz