Krátká úvaha o jednodenní chirurgii

Máme dvě pacientky se symptomatickou cholelitiázou s obdobnou anamnézou biliárních kolik bez komplikací. Obě jsou ve středním věku, nikdy závažně nestonaly, obě v kategorii ASA I. Obě absolvují jednoduchou laparoskopickou cholecystektomii. Zatímco první pacientka na prvním chirurgickém pracovišti je ráno po operaci propuštěna, druhá nemocná na druhém chirurgickém pracovišti jde domů pátý pooperační den. Důvodem není ani komplikovaný pooperační průběh, ani sociální problémy pacientky, kdy zdravotní služba nahrazuje péči sociální. Důvodem je zavedený systém na pracovišti, potřeba lůžkové obložnosti či úhradová hlediska. Pokud by byly pacientky hospitalizovány tam, kde se většina chirurgických výkonů odehrává právě v režimu jednodenní chirurgie, půjdou obě domů večer po operaci [1].

Jednodenní chirurgie je nesporně výhodná pro všechny zainteresované strany. Pacient nemusí pobývat zbytečně dlouho v nemocnici a vystavovat se rizikům s tím spojeným, nemocnice může omezit počet lůžek i zdravotnického personálu, plátce má nižší náklady.

Výbor České chirurgické společnosti se tímto segmentem chirurgické péče zabýval před 10 lety a podařilo se mu podepsat trojstrannou dohodu s plátci zdravotní péče. Tehdy byl veden snahou umožnit efektivní provoz především menším chirurgickým pracovištím. Zásadních změn v organizaci chirurgické péče se však nepodařilo dosáhnout.

Je pravda, že především soukromá chirurgická oddělení většinu nemocných již dnes ošetřují v režimu krátkodobé hospitalizace. Obdobně se děje i na řadě klinických pracovišť. Ale musíme přiznat, že požadovaných atributů jednodenní chirurgie je dosahováno jen částečně nebo vůbec ne, a to jak z hlediska provozu chirurgických pracovišť, tak i z hlediska plátců. Jak by bylo jinak možné, že úhrady se odehrávají jak výkonově, tak i v rámci paušální platby, že systém přijetí a propuštění není jednotný, že mnohdy momentální provozní podmínky na pracovišti ovlivňují délku hospitalizace a že celý (ne)systém je spíše veden pokyny ekonomických oddělení než ověřenou racionalitou poskytování péče tak, jak ji vidíme ve vyspělém zahraničí [2]. Přitom jednodenní péče se potenciálně týká desítek tisíc pacientů ročně. Pro představu lze uvést několik skupin chirurgických diagnóz z dat ÚZIS z roku 2017, u kterých je současná průměrná délka hospitalizace >3 dny. U diagnózy K80 by to bylo 25 072 pacientů, u K40 15 813 pacientů, u K42 7110 pacientů a u K43 5956 pacientů. Pokud bychom chtěli obsáhnout celé portfolio chirurgických oborů, dostaneme se pochopitelně o řád výše.

Pro začátek je důležité vymezit časový rámec jednodenní chirurgie. Dle IAAS (International Association for Ambulatory Surgery) je jednodenní chirurgie (day surgery, ambulatory surgery) chápána jako provedení terapeutického/diagnostického výkonu s propuštěním pacienta v rámci jednoho pracovního dne, tedy bez pobytu přes noc (true ambulatory surgery). Pokud je pacient hospitalizován přes noc, hovoří se o tzv. ambulatory surgery with extended recovery (též single-night, overnight stay, 23-hour surgery apod.).

V našich podmínkách je nepochybně po čistě odborné stránce tato definice splnitelná. Z tohoto důvodu tým tvořící klinický doporučený postup [3] s podporou výboru České chirurgické společnosti pracuje s definicí jednodenní chirurgie prodlouženou do 24 hodin, při vědomí dočasné platnosti časového termínu po dobu určitého přechodného období. Věříme, že se nám podaří vytvořit podklad pro racionálnější organizaci zdravotní péče, která prokazatelně umožňuje více než polovinu chirurgických nemocných (58,5−71,6 %, [4]) ošetřit v rámci „jednodenky“ a že budou předcházet zásadní změny v úhradách péče, bez kterých se současný stav nemůže podařit změnit.

Podpořeno projektem CZ.03.2.63/0.0/0.0/15_039/0008221.

prof. MUDr. Miroslav Ryska, CSc.

Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN, Praha

U vojenské nemocnice 1200, Praha 6

e-mail: miroslav.ryska@uvn.cz