Mezenteriální divertikly tenkého střeva jako příčina náhlé příhody břišní

Overview

Úvod:

Divertikly tenkého střeva jsou poměrně vzácným nálezem často potvrzeným až z nekroptického vyšetření. Autoři článku popisují klinický obraz plynoucí z komplikací spojených s výskytem divertiklů tenkého střeva a možnosti diagnostiky a léčby těchto stavů společně s výsledky léčby na Chirurgické klinice FN Plzeň.

Metoda:

Do retrospektivní studie bylo zahrnuto 6 pacientů operovaných pro komplikaci způsobenou mezenteriálním divertiklem tenkého střeva na Chirurgické klinice FN Plzeň mezi 1. lednem 2006 a 1. lednem 2016. U těchto pacientů jsme sledovali délku trvání obtíží, anamnézu zvracení či patologické stolice (průjem či krvácení), teplotu při příjmu a fyzikální nález na břiše. Z laboratorního vyšetření jsme hodnotili leukocytózu a hladinu C-reaktivního proteinu. Dále pak délku operace, dobu hospitalizace a komplikace stratifikované podle Claviena a Dinda.

Výsledky:

Výsledky naší studie jsou obdobné jako výsledky uváděné v dostupné světové literatuře. V diagnostice lze využít po nezbytné anamnéze a fyzikálním vyšetření hlavně laboratorních metod, v menší míře pak zobrazovacích vyšetření. Léčba komplikací divertikulární choroby tenkého střeva je výhradně chirurgická. Pooperační období je výrazně zatíženo komorbiditami těchto pacientů, kteří jsou obvykle pokročilého věku.

Závěr:

Řešení komplikované divertikulární nemoci tenkého střeva je výhradně chirurgické a spočívá v laparotomii s důkladnou toaletou dutiny břišní a drenáží.

Klíčová slova:

tenké střevo − náhlá příhoda břišní

ÚVOD

Divertikulární nemoc tenkého střeva je vzácné onemocnění, neboť jeho incidence plynoucí z nekroptických vyšetření je udávaná mezi 1,3 až 4,6 % [1,2]. Vyskytují se častěji u mužské (58 %) než u ženské (42 %) populace [3]. Více než 80 % divertiklů nacházíme po 70. roce života [4]. Nicméně v literatuře se vyskytuje i kazuistika popisující 7měsíčního chlapce [5]. Na tenkém střevě je nejčastějším divertiklem divertikl Meckelův, který představuje asi 20–30 % všech divertiklů tenkého střeva. Je následovaný vzácnějším solitárním Gasserovým divertiklem jejuna a poté nejvzácnější mnohočetnou divertikulózou ilea [6,7]. V jejunu bývá jejich velikost větší a četnost může být až osmkrát vyšší než v ileu [1,8,9,10,11]. K divertikulóze tenkého střeva se může přidružit i divertikulóza tračníku, jícnu či močového měchýře [11,12]. 35 % pacientů, kteří trpí divertikulózou tenkého střeva, trpí i divertikulózou tračníku. 2 % divertikulární choroby tenkého střeva jsou asociována s divertikly jícnu [13,14]

Zatímco původ Meckelova divertiklu je nepochybně v poruše regrese ductus omphaloentericus, který spojuje primitivní střevo se žloutkovým váčkem v embryonální periodě, a je tudíž pravým divertiklem, tak Gasserovy divertikly vznikají v průběhu života jako pulzní divertikly [7], a jsou proto nepravými divertikly, neboť jejich stěna neobsahuje svalovou vrstvu [4]. Na rozdíl od Meckelova divertiklu, s nímž se setkáváme na antimezenteriální straně střeva, což – jak je zmíněno výše – vyplývá z vývoje, se s divertikly tenkého střeva setkáváme na straně mezenteriální [15]. Tato skutečnost je způsobena oslabením střevní stěny v místě prostupu cév [1]. Ač pojmenován po Gasserovi, byl tento typ divertiklu poprvé popsán v roce 1941 Chaffinem [5].

Soubor pacientů

Do naší retrospektivní studie byli zařazeni pacienti operovaní pro Gasserův mezenterální divertikl na Chirurgické klinice FN Plzeň Lochotín mezi 1. 1. 2006 a 1. 1. 2016. Šlo o 6 pacientů s průměrným věkem 77 let v rozmezí 66 až 89 let. Zastoupení pohlaví bylo rovnoměrné, tedy 3 muži a 3 ženy. Pět nemocných bylo hospitalizováno pro klinický nález náhlé příhody břišní (NPB), jeden programově po předchozí diagnostice mnohočetné divertikulární choroby tenkého střeva pomocí enteroklýzy.

Zjišťovali jsme délku trvání obtíží, anamnézu zvracení či patologické stolice (průjem či krvácení), teplotu při příjmu a fyzikální nález. Z laboratorního vyšetření jsme hodnotili leukocytózu a hladinu C-reaktivního proteinu (dále CRP) při příjmu. Do studie jsme zařadili i trvání operačního výkonu, komplikace, jež jsme dělili podle klasifikace Claviena a Dinda [16], a dobu hospitalizace.

Výsledky

Pacient, který byl operován elektivně po předchozí diagnostice enteroklýzou, měl při fyzikálním vyšetření břicha při přijetí normální klinický nález, stejně tak i laboratorní vyšetření. Byl hospitalizován celkem 16 dní. Hospitalizace proběhla zcela bez komplikací.

Ostatních 5 pacientů bylo operováno akutně. Při příjmu tito pacienti udávali trvání potíží v řádu dnů – (rozmezí 1 až 6 dnů). Zvracení udávali dva pacienti z pěti. Ve dvou případech byla stolice s příměsí krve. V jednom případě pacient udával průjem. Ostatní dva pacienti udávali normální stolici. Tělesná teplota byla ve třech případech normální (36,6 °C), v jednom případě byl pacient subfebrilní (37,7 °C) a v jednom febrilní (38,6 °C). Peroperačně byly u pacienta se subfebriliemi, resp. febriliemi nalezeny abscesy z divertiklů, resp. perforace divertiklu s peritonitidou. U afebrilních pacientů jsme nalezli divertikly postižené flegmonózním zánětem. Bolest břicha byla v jednom případě difuzní, v jednom případě lokalizovaná do obou podbřišků, v jednom případě do mezogastria, v jednom případě do levého podbřišku. V jednom případě nebyly subjektivní obtíže žádné a pacient byl hospitalizován pro krvácení z konečníku. Ve dvou případech byly přítomny i známky peritoneálního dráždění. Laboratorně byla ve většině případů zjištěna leukocytóza. Průměrně 12,2 tisíce na mm³ (rozptyl 10−15,3). CRP se pohyboval mezi 9 a 64 mg/l (průměrně 30,9 mg/l). Ze zobrazovacích metod jsme využili RTG snímek břicha nativně vestoje (3x) nebo výpočetní tomografii (2x) vyšetření. Nativní snímek břicha neprokázal ani v jednom případě patologii. Vyšetření výpočetní tomografií (CT) v jednom případě prokázalo plyn v mezenteriu. V druhém případě bylo bez patologického nálezu. Provedení ultrasonografického vyšetření břicha nebylo indikováno ani jednou. Průměrná délka operace u akutně operovaných pacientů byla 58 minut (40–95 minut). Pooperační komplikace nastaly ve dvou případech z pěti. Jedenkrát došlo k dehiscenci laparotomie, u níž byla v celkové anestezii provedena resutura. Komplikace tedy spadala do kategorie IIIb dle Claviena a Dinda. Druhou komplikaci se podařilo vyřešit farmakologicky (kategorie II dle klasifikace Clavien-Dindo). Šlo o farmakologickou sedaci při zmatenosti pacientky. Akutně operovaní pacienti byli průměrně hospitalizováni 28 dnů s rozptylem 9 až 60 dnů.

DISKUZE

Výsledky naší retrospektivní studie jsou obdobné jako výsledky v dostupné odborné literatuře. Nicméně publikace popisující větší soubory pacientů jsou vzácné. V českém písemnictví vyšla práce Divertikulární onemocnění tenkého střeva – vlastní soubor a kazuistika [7], kde autoři popisují případy 9 pacientů za 9 let. I v dostupné světové literatuře se ale nejčastěji vyskytují pouze jednotlivé případy publikované jako kazuistiky.

V diagnostice vycházíme z anamnézy bolestí břicha, které se mohou lišit případ od případu, zřejmě v závislosti na lokalizaci divertiklu na tenkých kličkách. Z komplementárních metod využíváme hlavně laboratorní vyšetření, ve kterém dominují známky zánětu. Ke zpřesnění diagnostiky lze použít i zobrazovací metody. V literatuře lze nalézt práce s nulovou výtěžností nativního snímku břicha [6] i práce, ve kterých rentgenový snímek prokázal pneumoperitoneum při perforaci trávicího traktu [17]. Ultrasonografie v tomto článku prokázala divertikly se zesílenou stěnou a zvýšenou denzitou přilehlého tuku. Tyto divertikly byly nalezeny na tenkém střevě. Naproti tomu se CT vyšetření s použitím kontrastní látky jeví jako výtěžnější. V literatuře byly popsány četné divertikly v mezenteriu s akumulací kontrastní látky svědčící pro rozvoj zánětu [6].

Divertikly tenkého střeva jsou nejčastěji asymptomatické. Jejich manifestace je spojena s jejich komplikacemi, kterými jsou záněty při hromadění stolice v divertiklu, poté možný rozvoj abscesu, perforace a střevní píštěle. Další možností je manifestace přítomností krve ve stolici či ileózní náhlou příhodou břišní, která je způsobena srůsty nebo invaginací [1].

Léčba náhlé příhody břišní na podkladě komplikace mezenteriálního divertiklu je výhradně chirurgická. Podle klinického obrazu je nutné indikovat laparotomii, po které se často až peroperačně ozřejmí příčina obtíží. Podle publikovaných prací se zdá být otevřený přístup výhodnější než laparoskopický. Laparotomie nabízí lepší možnost aspekce a toalety dutiny břišní než laparoskopická operace. Nevýhodou laparoskopie může být i omezený prostor v břišní dutině, pokud se divertikulóza tenkého střeva manifestuje jako ileózní NPB, a tenké kličky jsou tak dilatované [18].

Chirurgická léčba spočívá v resekci postižené tenké kličky a konstrukci anastomózy (u ileózního stavu s dekompresí střeva), v případě perforace i v důkladné toaletě a drenáži břišní dutiny. Při resekci perforované tenké kličky není na místě příliš extenzivní přístup, neboť pak hrozí vznik syndromu krátkého střeva [19]. Vše musí být samozřejmě doplněno antibiotickou léčbou. V pooperačním období je nutné počítat s určitou vyšší mírou komplikací, neboť jde o pacienty vyššího věku s mnohými komorbiditami, kteří jsou operováni akutně pro nález NPB po nezbytné přípravě.

V případě divertikulózy různých etáží gastrointestinálního traktu se doporučuje vyřešit v první době pouze tu etáž, v níž vznikla komplikace. Při resekci několika částí gastrointestinálního traktu v jedné době se po­operační komplikace sčítají [20].

ZÁVĚR

Divertikly tenkého střeva jsou relativně vzácným onemocněním trávicího traktu, nicméně je třeba s nimi počítat zvláště u starších pacientů, kteří jsou vyšetřováni pro neurčité bolesti břicha. Toto onemocnění může mít klinický obraz jak zánětlivé, tak ileózní, či vzácně i krvácivé náhlé příhody břišní.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. Martin Skála

Chirurgická klinika FN Plzeň

alej Svobody 80

304 60 Plzeň

e-mail: skalama@fnplzen.cz