RFITTH – radiofrekvenčně indukovaná termoterapie hemoroidů, 10 let zkušeností

Úvod:

Radiofrekvenčně indukovaná termoterapie vyšších stádií hemoroidální nemoci je s úspěchem používána na chirurgickém oddělení nemocnice Atlas již 10 let. Cílem práce bylo zhodnotit dlouhodobé výsledky metody.

Metoda:

RFITTH je bipolární radiofrekvenční termoterapie hemoroidální choroby. Působením vysokofrekvenčního proudu dochází k termokoagulaci tkáně. Výsledkem zákroku je vymizení či významná redukce prolapsů hemoroidů a krvácení.

Výsledky:

Od 9/2007 do 1/2017 jsme na našem oddělení provedli 228 operací RFITTH u 217 pacientů. V souboru bylo 134 mužů a 94 žen, průměrný věk v souboru byl 51 let. Ve stadiu III bylo provedeno 107 operací. Ve stadiu IV bylo provedeno 121 operací.

Komplikace:

pooperační fisury se vyskytly u 20 pacientů (8,7 %). Trombotizovaný uzel u 6 pacientů (2,6 %). Hyperspasmus svěračů u 9 pacientů (3,9 %). Prolaps konečníku se objevil u 4 pacientů (1,7 %). Recidivy: v souboru pacientů bylo provedeno 10 reoperací pomocí RFITTH u 9 pacientů (3,9 %).

Závěr:

Metoda je bezpečnou miniinvazivní variantou léčby vyšších stadií hemoroidální nemoci.

Klíčová slova:

RFITTH − hemoroidální choroba − radiofrekvenční koagulace hemoroidů

ÚVOD

Hemoroidální nemoc je civilizační choroba související s nedostatkem fyzické aktivity a vlákniny ve stravě, sedavým způsobem života a sklonem k obstipaci. Tyto vlivy vedou ke zvýšenému tlaku v hemoroidálních pleteních. Klinicky se hemoroidální nemoc projevuje postupným zvětšováním hemoroidálních pletení, rozvolněním fibril, jež fixují hemoroidy v análním kanálu a následně dochází ke krvácení a prolapsu. Stadium hemoroidální nemoci se klasifikuje dle Golighera. Léčba je konzervativní, mininvazivní a chirurgická. Chirurgická léčba se dále dělí na metody miniinvazivní a klasické excizionální. Obsahem našeho sdělení jsou 10leté zkušenosti s miniinvazivní chirurgickou terapií hemoroidální nemoci pomocí RFITTH.

METODA

Principem RFITT (bipolární radiofrekvenčně indukovaná termoterapie) je lokální termální poškození patologické tkáně. V případě ošetření varixů či hemoroidů vysokofrekvenční střídavý proud protéká žilní tkání, která je v kontaktu s bipolární elektrodou, a zahřeje ji na teplotu 60 až 80 °C. Radiofrekvenční proud protéká pouze mezi dvěma částmi bipolární elektrody a vytváří jasně definovanou oblast, v níž dochází k termokoagulaci. Tímto postupem je narušena endotelová výstelka cévní stěny a dochází k její obliteraci. Přístrojem je rovněž zajištěna impedanční zpětná vazba, při dokončení koagulace automaticky přestane tkání procházet elektrický proud a přístroj na tuto skutečnost upozorní změnou zvukového signálu. Následkem je pak požadované přerušení venózního krevního toku křečovou žilou. Injekční stříkačkou je v okolí žíly aplikováno zředěné anestetikum či fyziologický roztok, díky němuž je pak tento zákrok bezbolestný a chrání okolní tkáň před přehřátím. Výhodou RFITT oproti laserterapii je výrazně nižší teplota vznikající při koagulaci tkání (u laserů 600 až 700 °C) a její kontrolovatelné šíření tkání.

Pacienti byli vždy vyšetřeni endoskopicky – rektoskopicky nebo koloskopicky. Předoperační vyšetření bylo provedeno ambulantně. Byli přijati lační v den zákroku. K výkonu byli vyprázdněni před výkonem aplikací Yalu či salinického klyzmatu. Operace byla provedena v krátkodobé celkové, epidurální či spinální anestezii. Byl zaveden průhledný proktoskop BEAK do anu a detekovány vizuálně hemoroidální cévy. K RFITT byl použit přístroj Olympus Celon Lab Precision. Aplikační elektroda byla postupně zavedena po tumescenci do jednotlivých hemoroidálních uzlů a při výkonu 5 W byla postupně extrahována. Jednotlivé aplikační časy se pohybovaly okolo 5 sekund. Byla sledována vizuálně postupující koagulace při extrakci elektrody a zpětná vazba z přístroje. V případě kombinovaných vnitřních a zevních hemoroidů byla aplikována RFITT elektroda i do zevních hemoroidálních uzlů. Na závěr výkonu byla do konečníku aplikována vazelínová longeta. Po 18 hodinách byla extrahována a pacienti byli propuštěni do ambulantní péče. Standardně byli vybaveni léky v dávkování: Detralex (60 tbl.) 1 balení – 3x2 tbl., Lactulosa (250 ml) 1 balení – 1 lžíce večer. Analgetika byla podávána jen na přání pacienta.

Studie byla zahájena v roce 2007 po schválení etickou komisí. Do studie byli zařazeni všichni pacienti starší 18 let s hemoroidální chorobou III. až IV. stadia dle Golighera podstupující zákrok. Byli edukováni a podepsali informovaný souhlas. U všech pacientů byl řádně veden protokol studie a byli sledováni dle protokolu 7. pooperační den, 21. pooperační den, 6 měsíců a 12 měsíců po operaci. Následně byli kontrolováni 1x ročně. Při kontrole 7. a 21. den bylo sledováno krvácení, otok, bolestivost dle VAS (vizuálně analogová škála bolesti), klinické vyšetření, indagační vyšetření per rectum. V případě obtíží pak byla provedena mimořádná kontrola i mezi plánovanými kontrolami dle protokolu. Při kontrolách za 6 a 12 měsíců pak bylo kontrolováno krvácení, prolapsy, bolestivost dle VAS a spokojenost pacienta s výsledkem operace. Za 6 měsíců po výkonu po stabilizaci klinického nálezu byla v případě přání pacientů provedena ambulantní excize zbylých kožních výčnělků. Výsledky byly statisticky zhodnoceny v Ústavu statistiky a bioanalýzy Univerzity T. Bati ve Zlíně. Předchozí výsledky probíhající studie byly publikovány [1,2,3]. Po ukončení pilotní studie byl výkon zařazen již jako standardní výkon pro hemoroidální chorobu.

Metodika je prováděna za finanční spoluúčasti pacienta – hradí si cenu elektrody (4000 Kč).

VÝSLEDKY

Od 9/2007 do 1/2017 jsme na našem oddělení provedli 228 operací RFITTH u 217 pacientů. V souboru bylo 134 mužů a 94 žen starších 18 let. Průměrný věk v souboru byl 51 let. Komorbidity odpovídaly věku pacientů. Ve stadiu III bylo provedeno 107 operací. Ve stadiu IV bylo provedeno 121 operací. Operace byla úspěšně dokončena u všech pacientů. Žádný pacient nezemřel (Graf 1, 2).

Výsledky klinické kontroly za 7 a 21 dní, sledováno krvácení, otok, bolestivost dle VAS, při kontrole za 6 a 12 měsíců krvácení, prolaps a bolestivost – bolestivost viz Graf 3.

Excize reziduálních markíz byla provedena za 6 měsíců a více po výkonu u 9 pacientů.

Komplikace časné – pooperační fisury se vyskytly u 20 pacientů (8,7 %). Léčeno konzervativně aplikací Mesocain gelu + Calcium panthotenicum, od roku 2016 aplikací Proktisu M. Trombotizovaný uzel u 6 pacientů (2,6 %). Hyperspasmus svěračů u 9 pacientů (3,9 %). Prolaps konečníku se objevil u 4 pacientů (1,7 %), léčen konzervativně koupelemi a manuální repozicí. Rehospitalizace 1x pro krvácení, febrilie bez klinického korelátu.

Komplikace pozdní – stenózy 0 %, inkontinence plynů přechodná u 1 pacienta za 3 roky po operaci, vyřešena cvičením, dlouhodobě 0 %.

Recidivy: V souboru pacientů bylo během 10 let provedeno 10 reoperací pomocí RFITTH u 

9 pacientů (3,9 %). Indikací k reoperaci byla recidiva prolapsu či krvácení. 1x došlo k časné recidivě do 6 měsíců od výkonu (pacient kulturista). 1x recidiva po 14 měsících. Další reoperace byly provedeny po 4−8 letech od původního zákroku. U jednoho pacienta s mohutným prolabujícím uzlem byla provedena reoperace pomocí RFITTH za 3 roky od původního výkonu a poté za 4 roky excize jednoho uzlu sec. Parks. Od té doby je bez známek recidivy. Všichni pacienti s recidivou žádali k reoperaci opět metodu RFITTH. Izolované recidivy krvácení bez prolapsu hemoroidů byly řešeny ligacemi ambulantně u 5 pacientů.

Statistické zhodnocení: Testem významnosti korelačního koeficientu byla prokázána závislost délky aplikace na stadiu nemoci. Rozdíl mezi III. a IV. stupněm je na hladině významnosti 0,01. Z našeho sledování vyplynula závislost otoku a bolesti na počtu provedených aplikací na hladině významnosti 0,01, závislost krvácení na době aplikace se nepodařilo prokázat, byla na hladině významnosti 0,05.

DISKUZE

Operační léčba hemoroidální nemoci je prováděna s úspěchem klasicky excizionálními metodami – Parks, Ferguson [4], Milligan Morgan, Whitehead, nebo moderněji dle Longa [5,6,7]. U klasických výkonů však dochází ke ztrátě části sliznice análního kanálu, jež může ve svém důsledku vést k dlouhodobým obtížím – stenózám v 1−7,5 % [8−10], inkontinenci v 2,5–7,5 % [11], následkem poškození svěračového aparátu či ztráty sliznice. U šetrnější Longovy metody je provedena staplerová excize prolabující sliznice rekta s komplikacemi vycházejícími z principu výkonu (krvácení, bolesti, anální fisura, stenóza, vyskytujícími se v 5−20 %) [12]. Dále je většina klasických metod zatížena i poměrně výraznou bolestivostí s pooperačním krvácením a je pacienty jako taková negativně vnímána. Snahou bylo tedy vyvinout metodiky, jež vedou k úspěšnému vyléčení či potlačení choroby bez použití excizionálních metod. Jsou používány metody chemické či fyzikální destrukce hemoroidálních uzlů či přívodných hemoroidálních arterií. Sklerotizace, Hemoron, LASER [13], Kryo, Infrared [14,15] atd. Jako další z možností fyzikální destrukce byla vyvinuta metodika použití radiofrekvenční termokoagulace. Původní práce Gupty [16,17] pojednávají o použití radiofrekvenční metodiky dvěma monopolárními elektrodami přiloženými zevně na hemoroidální uzly. Výsledky jsou srovnatelné s LASER ablací při nižší teplotě a jednodušším provedením zákroku. V literatuře nejsou t.č. dostupné práce, jež by srovnávaly výsledky radiofrekvenční koagulace hemoroidů s jinými metodami. Jsou dostupné pouze studie srovnávající radiofrekvenční excizi hemoroidů s ostatními excizionálními metodami [18]. Vzhledem k absenci srovnatelných prací se dále v diskuzi zaměříme na naše zkušenosti s metodikou.

V roce 2005 byla zavedena metodika RFITT pro operaci křečových žil a uvuly (redukce chrápání). Jako další možnost jsme studovali použití při termoablaci hemoroidů vyšších stadií. RFITTH metodika vyvinutá na našem pracovišti se liší od předešlých tím, že elektroda je vpichem vpravena přímo do středu hemoroidálního uzlu a tím je minimalizováno trauma na sliznici análního kanálu. Touto metodikou dojde pouze k destrukci sliznice v místě vpichu, nikoliv plošné destrukci povrchu hemoroidu jako u laserové metody LHP. Dále díky této technice dochází k výrazné redukci operačních a aplikačních časů oproti zevní aplikaci. (V průměru operace trvá kolem 15−20 minut. Aplikační časy měřené přístrojem dosahují hodnot kolem 300 sekund.) Cílem studie bylo potvrdit neinvazivnost metody a možnost jejího plošného rozšíření k operacím hemoroidální nemoci ve vyšších stadiích. Stadia III a IV dle Golighera byla vybrána z důvodu rozvolnění fibril, jež fixují hemoroidální uzly v análním kanálu, a tudíž větší vzdálenosti mezi vlastním tělesem hemoroidálního uzlu a sliznicí a svěračem. Tato vrstva rozvolněných fibril je používána na ochranu sliznice a svěrače aplikací tumescence. Fyziologický roztok aplikovaný do zóny fibril tak představuje bariéru proti nadměrné tepelné destrukci okolních tkání. Další výhodou techniky RFITTH je její relativní bezpečnost. Ta je mimo jiné dosažena zpětnou vazbou přístroje, jež každou 0,1 sec. měří impedanci tkáně, a pokud dojde k dokončení termoablace, přístroj se sám vypne. Přesto necelých 10 % pacientů našeho souboru v pooperačním období trpělo vznikem fisury. Část fisur vznikla již peroperačně při manipulaci s anoskopem, zbylé pak mezi 3. a 4. pooperačním dnem odloučením sliznice následkem termální destrukce sliznice nad hemoroidem. Všechny fisury byly zhojeny konzervativně, nicméně u těchto pacientů nebylo dosaženo minimální bolestivosti jako u ostatních. Standardem je v pooperačním období krvácení z vpichů a otok, jenž může být spojen s částečným nebo úplným prolapsem hemoroidů (Graf 4).

Pooperační bolestivost měřená 7. a 21. den po operaci dosahuje očekávaných hodnot, jak vidíme z Grafu 3, 80 % pacientů 7. den po výkonu udává žádnou nebo lehkou bolest. 21. den je pak již přes 80 % pacientů zcela bez bolesti a zbylí pak udávají lehkou bolestivost. Druhou nejčastější komplikací výkonu je hyperspasmus svěračů. Tento je pozorován u pacientů s výraznějším pooperačním otokem, a pokud jej ve spolupráci s pacientem nerelaxujeme, pak prodlužuje dobu do kompletního vstřebání pooperačního otoku a hematomu. Pacienty tedy edukujeme o relaxačních cvičeních svěračů. Dlouhodobé výsledky metody jsou nad očekávání dobré. Původní předpoklad vzniku recidivy po 2−5 letech se v dlouhodobém sledování nepotvrdil. Nejčastěji dochází ke vzniku recidivy kolem 6 let od původní operace zhruba jen v 4 % případů. Pacienti s recidivou zatím vždy volí stejnou metodiku operace, což svědčí o dobré primární zkušenosti s výkonem. Technicky jsou reoperace stejně náročné jako primární výkony. S žádnými zásadními komplikacemi po reoperacích jsme se zatím nesetkali. Dá se tedy predikovat bezpečná opakovatelnost výkonu tak jako při Baronově ligaci. V našem souboru nemáme t.č. žádnou stenózu análního kanálu ani inkontinenci. Pacienti však budou nadále sledováni. Zvláště ti, kteří podstoupili již reoperace. V druhé fázi studie se zaměříme na srovnání výsledků pacientů po RFITTH s pacienty po klasických operacích.

ZÁVĚR

Radiofrekvenčně indukovaná termoterapie hemoroidální nemoci je moderní miniinvazivní metodika řešení vyšších stadií hemoroidů s minimem komplikací. Metoda je při správném provedení bezpečná a opakovatelná. Metodu můžeme doporučit jako výhodnou alternativu klasických excizionálních metod chirurgického řešení hemoroidální choroby.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. Jiří Duben, Ph.D.

Lazy I/3360

760 01 Zlín

e-mail: jiriduben@gmail.com