Operační řešení zlomenin střední části klíční kosti pomocí nitrodřeňového hřebu

Úvod:
Cílem naší studie bylo posoudit výsledky léčby zlomenin střední části klíční kosti pomocí nitrodřeňově zavedeného hřebu.

Metoda:
Hodnotíme soubor 58 pacientů se zlomeninami klíční kosti stabilizovanými implantátem Hofer Clavicula Pin (HCP, firma Hofer GmbH & Co KG, Fürstenfeld, Německo). V 43 případech byl použit statický a v 15 dynamický implantát. Průměrný věk pacientů činil 39,1 roku (rozsah 18−71, SD 4,4), poměr muži:ženy byl 43:15, pravostranná klíční kost byla zlomena u 26 pacientů, levostranná u 32. Průměrná doba mezi úrazem a operací činila 10,2 dne (rozsah 2−19, SD 4,4). Soubor zahrnoval 24 dvou-, 14 tří- a 20 čtyřfragmentových zlomenin střední třetiny klíční kosti. Ve všech případech byla zlomenina reponována otevřeně, implantát byl zaváděn nepřímou metodou, nejdříve ze zlomeniny antegrádně do laterálního fragmentu, následně retrográdně do mediálního fragmentu.

Výsledky:
Průměrná doba sledování pacientů byla 7,1 měsíce (rozsah 6−23, SD 5,5). Rentgenové známky hojení byly patrny ve všech případech, ke zhojení došlo v průměru po 8,4 týdne (rozsah 6−20, SD 4,1). V jednom případě (1,7 %) však ke zhojení nedošlo, v odstupu 18 dnů po extrakci byla diagnostikována refraktura bez jednoznačného dalšího mechanismu úrazu, další dvě refraktury byly způsobeny opětovným úrazem. Ve čtyřech případech (6,9 %) došlo ke zlomení hrotu pinu. Ve dvou případech (3,4 %) došlo k angulaci pinu, přesto však došlo k plné prostavbě zlomenin v uspokojivém postavení.

Prominence pinu byla pozorována celkem ve 23 případech (39,7 %), ve 13 případech (22,4 %) si vynutila předčasnou extrakci implantátu pro perforaci nebo iritaci kůže a bolesti. Asymptomatických bylo 10 případů (17,2 %) prominence. U šesti případů perforace kůže implantátem došlo k rozvoji klinických známek infekce, po extrakci pinu a aplikaci antibiotik došlo vždy ke zhojení rány. Velice dobrý funkční nález v ramenním kloubu byl pozorován u 57 pacientů (98,2 %). DASH skóre dosáhlo průměrné hodnoty 8,1 bodu (rozsah 0,8–30,8, SD 4,4), Constant score 93,1 (rozsah 42,8–98,1, SD 3,2).

Závěr:
Nitrodřeňová stabilizace dvou- až čtyřfragmentových zlomenin střední části klíční kosti pomocí Hofer Clavicula Pin poskytuje v průběhu hojení velice dobrou stabilitu a vede k dobrému zhojení zlomenin. Komplikacemi metody jsou zejména dráždění měkkých tkání až perforace kůže v oblasti laterálního konce implantátu, prevencí může být adekvátní zanoření pinu blíže ke kosti, které však může způsobit jeho obtížnou extrakci.

Klíčová slova:
zlomeniny − klíční kost − osteosyntéza – nitrodřeňová − komplikace

ÚVOD

Odborné diskuze, zda volit konzervativní či operační léčbu zlomenin střední části klíční kosti, probíhají již několik desetiletí a jsou stále aktuální i v současnosti [1,2,3]. Operační léčba přináší možnost zcela anatomické rekonstrukce a časnější zahájení rehabilitace a dle recentních studií dává možnost lepším funkčním výsledkům [4]. Pro operační léčbu zlomenin střední části klíční kosti jsme na našem pracovišti používali Kirschnerovy dráty, výhodu této metody spatřujeme v relativně malém operačním přístupu [5].  

Cílem naší studie bylo posoudit výsledky léčby zlomenin střední třetiny klíční kosti pomocí nitrodřeňově zavedeného hřebu, u něhož lze pro přítomnost závitu předpokládat snížení počtu migrací implantátu v porovnání s transfixací Kirschnerovými dráty při stejném operačním přístupu.

METODA

Na našem pracovišti bylo v období od září 2014 do května 2017 celkem operačně léčeno 83 zlomenin střední třetiny klíční kosti. Implantát Hofer Clavicula Pin (HCP, firma Hofer GmbH & Co KG, Fürstenfeld, Německo, Obr. 1) byl v této indikaci aplikován v 58 případech. Pin v této době používalo pět chirurgů, čímž byla zároveň dána indikační kritéria pro volbu osteosyntetického materiálu: zlomeniny střední části klíční kosti operované lékařem této skupiny byly stabilizovány pinem, ostatní operatéři užívali Kirschnerovy dráty. Ve 43 případech byl použit statický a v 15 dynamický implantát. Průměrný věk pacientů činil 39,1 roku (rozsah 18−71, SD 4,4), poměr muži:ženy byl 43:15, pravostranná klíční kost byla zlomena u 26 pacientů, levostranná u 32. Soubor zahrnoval 24 dvou-, 14 tří- a 20 čtyřfragmentových zlomenin střední třetiny klíční kosti.

Ve všech případech byla zlomenina reponována otevřeně, implantát byl zaváděn nepřímou metodou, nejdříve ze zlomeniny antegrádně do laterálního fragmentu, následně retrográdně do mediálního fragmentu. Případné mezifragmenty byly uchyceny k hlavním fragmentům stehem. Rameno bylo po operaci imobilizováno na tři týdny ortézou OR 2C (firma Ortika, a. s., Hulín, Česká republika), následně byla zahajována řízená rehabilitace.

Rentgenové kontroly byly prováděny pravidelně po dvou týdnech až do plného zhojení zlomeniny. Na rentgenových snímcích byla sledována doba hojení, vznik pakloubů a refraktur. Vyhodnocovány byly problémy při zavádění a extrakci implantátu a komplikace v průběhu hojení.

Hodnoceny byly rozsahy hybnosti v ramenním kloubu, Constant score a DASH skóre.

VÝSLEDKY

V 25 případech (43,1 %) nastala zlomenina při pádu z cyklistického kola, pád při lyžování byl příčinou úrazu u 10 pacientů (17,2 %), dopravní nehoda na motocyklu vedla ke zlomenině 9krát (15,5 %), ostatními mechanismy úrazu byly dopravní nehody v osobním autě, sportovní úrazy, pády ze stromu a kopnutí koněm. Izolovaných zlomenin obsahoval náš soubor 45 (77,6 %), přidružená poranění mělo 13 pacientů (22,4 %).

Průměrná doba mezi úrazem a operací činila 10,2 dne (rozsah 2−19, SD 4,4). Průměrná doba sledování pacientů byla 7,1 měsíce (rozsah 6−23, SD 5,5). Rentgenové známky hojení byly patrny ve všech případech, ke zhojení došlo v průměru po 8,4 týdne (rozsah 6−20, SD 4,1), rozdíl v délce hojení mezi statickým a dynamickým pinem pozorován nebyl. Rentgenové známky plného zhojení zlomeniny až ve dvacátém týdnu po operaci, které byly v našem souboru zaznamenány u čtyř pacientů (6,9 %), lze považovat za pozdní hojení. Tuto komplikaci neshledáváme jako závažnou. U všech těchto pacientů nebylo opožděné hojení spojeno se subjektivními obtížemi, nevyžadovalo odklad rehabilitace a nezpůsobilo špatný funkční výsledek léčby. V jednom případě statického pinu (1,7 %) však ke zhojení dojít nemohlo, v odstupu 18 dnů po extrakci byla diagnostikována refraktura bez jednoznačného dalšího mechanismu úrazu (Obr. 2). Tato komplikace byla řešena reosteosyntézou zamykatelnou dlahou a spongioplastikou a následně došlo k plnému zhojení zlomeniny. Další dvě refraktury byly způsobeny opětovným úrazem. Oba tyto případy byly řešeny konzervativním postupem, fixovány byly ortézou na tři týdny a v obou případech se zlomeniny zhojily.

Celkem ve čtyřech případech (6,9 %) došlo k odlomení hrotu pinu (velikosti maximálně 15 mm), dvakrát při zavádění pinu, dvakrát při jeho extrakci. Odlomená část byla vždy ponechána in situ (Obr. 3). Ve dvou případech (3,4 %) došlo k angulaci pinu, jedenkrát již při zavádění (Obr. 4), jedenkrát v průběhu hojení (Obr. 5), přesto však došlo k plné prostavbě zlomenin v uspokojivém postavení a extrakce pinu proběhla bez komplikací.

Prominence pinu byla pozorována celkem ve 23 případech (39,7 %), ve 13 případech (22,4 %) si vynutila předčasnou extrakci implantátu pro perforaci nebo iritaci kůže a bolesti. Asymptomatických bylo 10 případů (17,2 %) prominence. U šesti případů perforace kůže implantátem došlo k rozvoji klinických známek infekce. U těchto pacientů po excizi kožního defektu, extrakci pinu, sutuře rány a aplikaci antibiotik bylo již další hojení vždy bez komplikací a ve všech případech se následně rány zhojily maximálně do dvou týdnů (Tab. 1). Prominence nastala u 16 statických (tj. 37,2 % z 43 statických HCP) a 7 dynamických implantátů (46,7 % z 15 dynamických HCP).

Extrakce pinu byla indikována ve všech případech, průměrná doba jeho odstranění od osteosyntézy činila 5,9 měsíce (rozsah 2−18, SD 5,2). V případech prominence pinu byla extrakce provedena průměrně ve 13,1 týdne (rozsah 10–15, SD 4,1). Nejdříve byl pin extrahován v deseti týdnech od operace pro infekční komplikaci, zlomenina byla v této době plně prostavěna a k refraktuře následně nedošlo.

Velice dobrý funkční nález v ramenním kloubu byl pozorován u 57 pacientů. Výraznější omezení hybnosti ramene přetrvávalo u jednoho pacienta, kde došlo k rozvoji výpadku hybnosti a čití celé horní končetiny bezprostředně po úrazu a následně byla diagnostikována léze plexus brachialis. Rozsah hybnosti u tohoto pacienta v sedmi měsících po úrazu činil (v závorce srovnání vůči druhostranné zdravé končetině): flexe 125,0° (83, 3%), extenze 45,0° (100,0 %), zevní rotace 40,0° (50 %) a vnitřní rotace 60,0° (66,7 %). Constant score dosáhlo hodnoty 42,8.

Průměrná flexe ramene činila 142,4° (rozsah 130,0°−150,0°, SD 3,3), extenze 38,1° (rozsah 30,0°−55,0°, SD 3,7), elevace 161,2° (rozsah 150,0°−165,0°, SD 3,8), zevní rotace ramene 81,4° (rozsah 70,0°–90,0°, SD 4,2) a vnitřní rotace ramene 85,0° (rozsah 70,0°− 90,0°, SD 3,1).

DASH skóre dosáhlo průměrné hodnoty 8,1 bodu (rozsah 0,8–30,8, SD 4,4), Constant score 93,1 (rozsah 42,8–98,1, SD 3,2).

Pro přídatnou pooperační imobilizaci jsme oproti v manuálu doporučené „osmičkové“ ortéze používali ortézu Gillchristova typu, s kterou jsme měli dlouhodobě dobré zkušenosti v pooperačním režimu po nitrodřeňové stabilizaci zlomenin střední části klíční kosti Kirschnerovými dráty. Užití této ortézy se nám i v případech stabilizace pinem osvědčilo, jelikož k selhání osteosynzézy v žádném případě nedošlo, navíc je ortéza Gillchristova typu pro pacienta komfortnější.

DISKUZE

V posledních letech narůstá celkový počet operačně léčených dislokovaných zlomenin střední části klíční kosti ve vyspělých státech Evropy [6], nicméně stále probíhají odborné diskuze, zda volit pro tyto zlomeniny operační či konzervativní terapii [7]. Častým argumentem pro operační léčbu klíčních kostí obecně je prevence rozvoje pakloubu na rozdíl od konzervativní terapie, která je v kontextu s poruchami hojení zlomeniny často zmiňována [3,8,9].

V případě volby operační léčby jsou v současnosti nejčastější metodou stabilizace pomocí zamykatelných dlah [6]. Biomechanické studie prokázaly v porovnání s nitrodřeňovými stabilizacemi u dlahových osteosyntéz střední části klíční kosti větší odolnost vůči ohybovým a torzním silám, ke kterým dochází při zvedání horní končetiny nad úroveň ramene [10]. Vysoká stabilita dlahových osteosyntéz umožňuje na rozdíl od nitrodřeňových stabilizací zahájení rehabilitace ihned po zhojení měkkých tkání [4] a vede rychleji k návratu plné funkčnosti ramene [11]. Mezi často zmiňované závažné komplikace dlahových osteosyntéz patří riziko refraktur po extrakci implantátu [12]. Redukce dráždění měkkých tkání implantátem a snížení počtu nutných extrakcí při dlahové osteosyntéze bylo dle studií úspěšně dosaženo alternativním antero-kaudálním umístěním dlahy na klíční kost [13].

Vyvíjeny jsou současně implantáty pro nitrodřeňovou stabilizaci střední části klíční kosti s odlišnými fyzikálními vlastnostmi: př. Rockwood nail zajišťuje tlak na linii lomu, elastic stable intramedullary nail (ESIN) snadno respektuje esovité zakřivení klíční kosti [5]. V České republice jsou pro nitrodřeňovou osteosyntézu střední části klíční kosti užívány Kirschnerovy dráty. Práce českých autorů hodnotící léčebné výsledky jiného intramedulárně aplikovaného implantátu ze stejné indikace nejsou dostupné [14,15]. Odborné páce hodnotící Hofer Clavicula Pin zatím nenacházíme ani v zahraniční literatuře. Vhodnost nitrodřeňových implantátů ke stabilizaci více než dvoufragmentových zlomenin je stále diskutována [16]. Zmiňována je možnost selhání nitrodřeňové osteosyntézy klíční kosti pro její nestabilitu [17]. Zahraniční publikace popisují nekomplikované zhojení zlomenin bez rozvoje pakloubů pomocí nitrodřeňových osteosyntéz až v 97 % případů [18]. Obdobně v našem souboru dobrá stabilita implantátu vedla k dobrému zhojení 57 zlomenin (98,2 %). Paklouby jsme nepozorovali, v jednom případě však k plné prostavbě kosti nedošlo a po extrakci implantátu v pěti měsících od operace došlo následně k refraktuře bez jednoznačného násilí. Z tohoto pohledu považujeme naše léčebné výsledky za vynikající, nicméně minimální počty pakloubů jsou zmiňovány i u osteosyntéz zamykatelnými dlahami [19].

Stejně jako v naší studii, velice dobré funkční výsledky dle Constant shoulder score a DASH skóre u nitrodřeňové osteosyntézy zmiňují jiní autoři [20]. V práci, která posuzuje hodnoty těchto skóre v několika časových obdobích po operaci, poukazují autoři na rychlejší obnovu funkčnosti ramene po dlahových osteosyntézách, nicméně v odstupu jednoho roku po operaci tato skóre dosahují obdobných hodnot po nitrodřeňové i dlahové osteosyntéze [21]. Další studie popisuje v odstupu 18 měsíců od operace hodnoty DASH a Constant score bez signifikantního rozdílu u elastického titanového hřebu a rekonstrukční dlahy (DASH score p=0,42, Constant score p=0,17) [22].

V naší předchozí studii, jež hodnotí výsledky léčby zlomenin klíční kosti pomocí nitrodřeňově zavedených Kirschnerových drátů (dále „K-drátů“) ze stejného operačního přístupu jako u pacientů stabilizovaných HCP, jsme v souboru 29 pacientů zaznamenali migraci osteosyntetického materiálu v 5 případech (17,3 %) [23]. V jiné práci hodnotící 108 pacientů operovaných intramedulární osteosyntézou pomocí K-drátů k migraci kovů došlo ve třech případech (2,8 %), kdy bylo nutné kovy odstranit před plným zhojením zlomeniny [24].

Podstatným závěrem naší studie hodnotící HCP je zjištění, že přes mnoho komplikací vyvolaných drážděním měkkých tkání příliš dlouhým laterálním koncem pinu nedošlo v žádném z případů k migraci osteosyntetického materiálu a selhání osteosyntézy. Podstatu stability osteosyntéz pomocí HCP spatřujeme v přítomnosti závitu na pinu. Perforace kůže, dráždění měkkých tkání nebo pouhé prominence implantátu v podkoží byly ve všech případech důsledkem nedostatečně zkráceného pinu, což bylo vyvoláno obavou před možnou obtížnou extrakcí v případě jeho zanoření blíže ke kosti. Celkem došlo k perforaci kůže v sedmi případech (12,1 %) a v šesti z těchto případů (10,3 %) byly pozorovány klinické známky zánětu (zarudnutí nebo serózní až purulentní sekrece). Ve všech případech prominence pinu přes kůži nastalo zhojení rány po extrakci pinu a aplikaci antibiotik. Příčinou častějšího dráždění v porovnání s K-dráty spatřujeme v nerovném a ostrém zakončení pinu po jeho zkrácení, zatímco při užití K- drátů je možné jejich ohnutím riziko iritace redukovat. Pro nitrodřeňovou osteosyntézu klíční kosti byly vyvinuty i jiné implantáty, u kterých není nutné jejich zkracování, a oblejší zakončení implantátu může méně iritovat měkké tkáně [25,26]. Některé práce však pro značné množství měkkotkáňových komplikací použití nitrodřeňových osteosyntéz k léčbě zlomenin střední části klíční kosti jednoznačně nedoporučují [27].             

Nevýhodou pinu mohou být fyzikální vlastnosti dané zhotovením ze sloučeniny titanu, celkem ve 4 případech (6,9 %) došlo k zalomení jeho koncové části. Zlomeniny klíční kosti mají variabilitu ve svém zakřivení, hřeb však prokázal svoji dostatečnou pevnost a pružnost při nutné angulaci při zavádění u výrazně esovitého tvaru kosti a rovněž při angulaci ve zlomenině při neadekvátní zátěži před zhojením zlomeniny. V předchozí studii zlomenin klíční kosti z našeho pracoviště došlo jedenkrát ke zlomení K-drátu po nadměrném zatížení v odstupu dvou týdnů po operaci, vzniklý stav byl řešen extrakcí obou K-drátů a reosteosyntézou úhlově stabilní dlahou [23]. Zlomení pinu Hofer jsme v průběhu hojení nepozorovali. Společnou nevýhodou K-drátů a HCP je nutnost extrakce osteosyntetického materiálu ve všech případech. K-dráty lze většinou extrahovat v lokální anestezii, zatímco pin jsme pro jeho obtížnější extrakci odstraňovali v anestezii celkové, což je i vzhledem k nutnosti hospitalizace další zátěží pro pacienta.

Hofer Clavicula Pin poskytuje dobrou stabilitu pro hojení zlomenin ve střední části klíční kosti i vícefragmentovým zlomeninám. Vzhledem k jeho mechanickým vlastnostem je však nutné postupovat s maximální opatrností při jeho implantaci i extrakci, aby nedošlo ke zlomení pinu. Nejčastější komplikací je iritace měkkých tkání ostrým koncem pinu, která negativně ovlivňuje průběh hojení rozvojem bolestí, nutností častějších ambulantních kontrol, oddálením zahájení rehabilitace a opožděním návratu plné funkčnosti ramene. Nebyl pozorován zásadní rozdíl v počtu iritací měkkých tkání u statického a dynamického implantátu. Tyto komplikace může zmírnit adekvátní zkrácení pinu, přičemž následnou nutnou extrakci více zanořeného pinu usnadňuje použití speciálního extrakčního nástroje. Některé komplikace v našem souboru byly jistě dány technickou náročností a učební křivkou, která je u nitrodřeňových osteosyntéz v této lokalitě v porovnání s dlahovými osteosyntézami výraznější [5].

ZÁVĚR

Nitrodřeňová stabilizace dvou- až čtyřfragmentových zlomenin střední části klíční kosti pomocí Hofer Clavicula Pin poskytuje v průběhu hojení velice dobrou stabilitu a vede k dobrému zhojení zlomenin. Komplikací metody je dráždění měkkých tkání až perforace kůže v oblasti laterálního konce implantátu, prevencí může být zanoření pinu blíže ke kosti, které však může způsobit jeho obtížnou extrakci. Nevýhodou implantátu je jeho zhotovení ze sloučeniny titanu, jejíž fyzikální vlastnosti jsou příčinou zlomení pinu.

Podpořeno projektem (Ministerstva zdravotnictví) koncepčního rozvoje výzkumné organizace 00064203 (FN MOTOL)

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

as. MUDr. Martin Vlček, Ph.D.

Ortopedická klinika 1. LF UK a FN v Motole

V Úvalu 84

150 06 Praha 5

e-mail: dr.martinvlcek@gmail.com