Současné léčebné postupy při střelných poraněních v mírových podmínkách

Úvod:

Práce přináší přehled výskytu střelných poranění v mírových podmínkách v současnosti a jejím cílem je zhodnotit zásady jejich ošetřování.

Metoda:

Hodnotíme soubor 104 pacientů se střelným poraněním s průměrným věkem 38,7 roku (rozsah 18−71) a poměrem muži: ženy 84 (80,8 %): 20 (19,2 %). Hlava byla zasažena 7x (6,7 %), přičemž penetrující poranění nastalo pouze jednou (1,0 %). K zasažení krku došlo 3x (2,9 %). Hrudník byl poraněn 15x (14,4 %), penetrující poranění v této lokalitě bylo zaznamenáno 10x (9,6 %). Z nitrohrudních orgánů došlo v 5 případech k zasažení plíce a 1x srdce. Ke střelnému poranění břicha došlo 13x, z toho k penetraci do peritoneální dutiny 7x (6,7 %). Z nitrobřišních orgánů byla 5x zasažena střeva, 3x játra a 1x žlučník. Celkem 66x (63,5 %) došlo k poranění končetin, přičemž 19x bylo spojeno se vznikem fraktury. V 50 případech (48,1 %) se jednalo o napadení jinou osobou, 45 pacientů (43,3 %) se poranilo samo neúmyslně, u 5 pacientů (4,8 %) se jednalo o suicidální pokus a 4x (3,8 %) došlo k náhodnému postřelení jinou osobou. Použitou střelnou zbraní byla nejčastěji pistole 57x (54,8 %), 20x (19,2 %) vzduchová puška, 10x (9,6 %) puška, 2x (1,9 %) rozbuška a 1x (1,0 %) útočná puška. Ve 14 případech (13,5 %) se nepodařilo zjistit typ střelné zbraně.

Výsledky:

Chirurgické ošetření bylo indikováno ve všech případech, prvním krokem byl vždy důkladný výplach rány. Jednodobé chirurgické ošetření bylo provedeno ve 48 případech (46,2 %), ostatních 56 ran (53,8 %) si vyžádalo vícedobé léčení. Konzervativní terapie fraktur vzniklých v souvislosti se střelným poraněním byla indikována v 10 případech (9,6 %). Specializovaných chirurgických výkonů bylo provedeno celkem 30: 7 laparotomií, 5 torakotomií, 5 stabilizací zlomenin zevním fixatérem, 4 amputace končetin, 2 nitrodřeňové osteosyntézy hřebem, 2 stabilizace zlomenin Kirchnerovými dráty, 2 cévní rekonstrukce, 1 kraniotomie a 1 sutura periferního nervu. Komplikace hojení nebyly časté: infekt v ráně byl pozorován 2x (1,9 %), 1x došlo k dehiscenci rány (1,0 %), 2x (1,9 %) se rozvinula osteomyelitida, 1x (1,0 %) pakloub a 1x (1,0 %) byla diagnostikována plicní embolie nezpůsobená projektilem, která nebyla fatální.

Závěr:

Důsledné debridement, fasciotomii a kompletní drenáž střelného kanálu indikujeme pouze u hlubokých střelných ran. Chirurgickou revizi dutiny břišní indikujeme u všech penetrujících střelných poranění břicha. Expektační přístup s chirurgickým ošetřením rány a hospitalizací je dovolen pouze u jednoznačně nepenetrujících břišních poranění. Komplikace hojení střelných ran v mírových podmínkách nebývají časté a jsou nejčastěji infekční.

Klíčová slova:

střelné poranění – mírové podmínky – chirurgické ošetření

Úvod

V mírových podmínkách není ve střední Evropě četnost střelných poranění vysoká [1]. Základní léčebná pravidla jsou definována [2], problémem jsou malé osobní zkušenosti lékařů s jejich ošetřováním. Náš článek přináší epidemiologický přehled výskytu střelných poranění v současnosti v traumacentru a rozšíření již publikovaného souboru pacientů se střelnými poraněními ošetřenými ve Fakultní nemocnici Motol [3]. Zachycuje současné přístupy k rozsahu debridementu rány a indikační kritéria k operační revizi dutiny břišní.

Základní principy střelného poranění

Při nárazu střely do těla se na kůži utvoří kontuzní ložisko. Střela s dostatkem kinetické energie vytvoří v kontuzním ložisku otvor a v jeho okolí vznikne tzv. kontuzní prsten. Tkáň v okolí střely se roztahuje a vzniká tzv. dočasná dutina, do které se nasávají cizorodé látky z okolí v důsledku rozvoje negativního tlaku. Tato dutina ihned zkolabuje a po milisekundové pulzaci je zformován definitivní střelný kanál, tzv. trvalá dutina. Střela s dostatečnou kinetickou energií proletí ven, zatímco méně energetická střela zůstane v těle. V oblasti dočasné dutiny popraskají některé buněčné membrány, některé žíly se roztrhnou a ztrombotizují, místy se vyvinou ischemické nekrózy, krvácení a otok. Tato zhmožděná zóna se nazývá zóna masivního otřesu nebo zóna kontuze. Periferněji hovoříme o tzv. zóně molekulárního otřesu nebo zóně komoce, ve které se zpomaluje cirkulace na podkladě vazospazmů a vazodilatací a rozvíjí se tak otok. Malou část energie střela předá ve formě tepla, ale škodlivý efekt je zanedbatelný. Tzv. zvuková úderná vlna působí velmi krátce, tkáň na ni nestačí pohybově zareagovat, a žádné zvukové poranění tedy nehrozí.

Rozsah poškození je přímo úměrný množství předané kinetické energie. Není však jasné, kolik energie střela stačí tkáním předat. Nebyla prokázána přímá úměrnost mezi velikostí energie, kterou střela nese, a stupněm poranění. Střela nemusí svoji energii využít a může proletět tělem i bez vytváření objemné dočasné dutiny, a proto občas kromě vzniku střelného kanálu nepůsobí téměř žádné škody [4]. Každá střelná rána je bezpochyby primárně kontaminována [5], nicméně rozsah znečištění při střelných poraněních je stále diskutován. Jisté ozřejmení přinesla studie pomocí „radio-opaque barium titanate“ částic, která potvrzuje, že exogenní částice jsou snadno zaneseny i do tkáně vzdálené od dočasné dutiny [6].

Metoda

V letech 1997−2012 bylo na traumatologickém oddělení Fakultní nemocnice Motol ošetřeno celkem 104 pacientů se střelným poraněním. Do souboru nebyli zařazeni pacienti, kteří zemřeli v prvních 24 hod., resp. zemřeli dříve, než mohlo dojít k jejich ošetření. Zastoupení mužů v souboru v počtu 84 (80,8 %) výrazně převyšovalo skupinu 20 žen (19,2 %). Průměrný věk pacientů byl 38,7 roku (rozsah 18−71). Hospitalizováno bylo 62 pacientů (59,1 %), průměrná doba hospitalizace činila 11,7 dne (rozsah 1–58), průměrná doba léčení byla 55,7 dne (rozsah 3−330).

Hlava byla zasažena 7x (6,7 %), přičemž k penetrujícímu poranění došlo pouze jednou (1,0 %). K zasažení krku došlo 3x (2,9 %). Hrudník byl poraněn 15x (14,4 %), penetrující poranění v této lokalitě bylo zaznamenáno 10x (9,6 %). Průnik střely do dutiny hrudní bez poranění nitrohrudních orgánů byl pozorován ve čtyřech případech, z nitrohrudních orgánů došlo v pěti případech k zasažení plíce a 1x srdce. Střelné poranění břicha postihlo 13 pacientů (12,5 %), z toho 7 (6,7 %) s penetrací do peritoneální dutiny. Z nitrobřišních orgánů byla 5x zasažena střeva, 3x játra a 1x žlučník. Končetinových poranění bylo ošetřeno 66 (63,5 %), z čehož 19 bylo spojeno se vznikem fraktury (Graf 1). Více než jednou střelou bylo zasaženo 12 pacientů (11,5 %), více orgánových systémů současně u jednoho pacienta nikdy poraněno nebylo.

V případě poranění samotným pacientem šlo v naprosté většině o náhodný výstřel, o úmyslné napadení se naopak téměř výlučně jednalo, byla-li střelcem druhá osoba (Tab. 1). Nejčastěji došlo k výstřelu z pistole, přehled všech použitých střelných zbraní přináší graf. Ve 14 případech se nepodařilo zjistit typ střelné zbraně (Graf 2). Naprostá většina poranění byla projektilových (celkem 102 pacientů), střepinové poranění bylo zaznamenáno pouze 2x.

Výsledky

Chirurgické ošetření bylo indikováno ve všech případech, prvním krokem byl vždy důkladný výplach rány. Dále byly provedeny vlastní operační výkony: 39x (37,5 %) debridement, fasciotomie a kompletní drenáž střelného kanálu, 17x (16,3 %) debridement a drenáž, 18x (17,3 %) selektivní debridement a primární sutura a 30 ran (28,8 %) bylo ponecháno k hojení per secundam intentionem. Primární odložená sutura (tj. 3 až 7 dnů po prvotním ošetření) byla následně u ran primárně ošetřených debridementem, fasciotomií a drenáží (resp. debridementem a drenáží bez fasciotomie) indikována v 21 případech (20,2 %). Sekundární včasnou suturou (tj. uzávěrem rány po dvou týdnech od prvotního ošetření bez další excize) bylo ošetřeno 5 ran (4,8 %). Sekundární odloženou suturou (tj. excizí nepohyblivých vygranulovaných okrajů rány a suturou po třech týdnech od prvotního ošetření) byly definitivně řešeny 3 rány (2,9 %). Ostatní rány primárně ošetřené debridementem, fasciotomií a drenáží (resp. debridementem a drenáží bez fasciotomie) byly ponechány k hojení per secundam intentionem (Tab. 2). Konzervativní terapie fraktur vzniklých v souvislosti se střelným poraněním byla indikována v 10 případech (9,6 %). Specializovaných chirurgických výkonů bylo provedeno celkem 30: 7 laparotomií, 5 torakotomií, 5 stabilizací zlomenin zevním fixatérem, 4 amputace končetin, 2 nitrodřeňové osteosyntézy hřebem, 2 stabilizace zlomenin Kirchnerovými dráty, 2 cévní operace, 1 kraniotomie a 1 sutura periferního nervu.

Všem pacientům byla aplikována antibiotika v profylaktickém režimu. Komplikace hojení nebyly časté: infekt v ráně byl pozorován 2x (1,9 %), 1x došlo k dehiscenci rány (1,0 %), 2x (1,9 %) se rozvinula osteomyelitida, 1x (1,0 %) pakloub a 1x (1,0 %) byla diagnostikována plicní embolie nezpůsobená projektilem, která nebyla fatální.

Diskuze

V souvislosti s rostoucími možnostmi držení střelných zbraní civilními osobami dochází postupně k nárůstu počtu různě závažných poranění způsobených těmito zbraněmi, ať v souvislosti s napadení druhou osobou, či v rámci sebevražedných pokusů [7]. Rovněž amatérské úpravy vzduchových zbraní mohou zvýšit energii střely a způsobit závažná poranění [8]. Všechna střelná poranění včetně penetrujících se však v našich podmínkách vyskytují stále relativně vzácně, na rozdíl od publikovaných souborů v USA či v Jihoafrické republice [9].

Latinský pojem „vulnus sclopetarium“ překládaný do češtiny jako střelná rána je etymologicky pozoruhodný a nejednoznačného významu [10]. Jedná se o široké spektrum poranění dle použitého typu zbraně. Donedávna platilo, že ošetření střelných ran způsobených vysokorychlostními zbraněmi má být radikálnější z důvodu rozvoje větší dočasné dutiny. V současnosti má chirurg ošetřit ránu podle reálného stupně poškození organismu bez nutnosti znalosti technických parametrů zbraně [11]. Excize celého střelného kanálu jako prevence nekrózy či zánětu je zbytečná, ostatně v případě viscerálního poranění většinou stejně není možná. Správné ošetření střelných ran je dvoudobé: primární a sekundární. Primární chirurgické ošetření zahrnuje debridement, fasciotomii a drenáž. V rámci sekundární péče provádíme nekrektomii a uzávěr rány. Úkolem chirurga je zabránit rozvoji další nekrózy. Fasciotomie je důležitá, jelikož umožní dekompresi a široký přístup ke střelnému kanálu [12]. Následuje toaleta, odstranění koagul a exogenních částic. Explorace ze širokého přístupu je nezbytná jen ojediněle, většinou postačí digitální explorace. Široké otevření kanálu je však občas nutné, např. při hemostáze nebo při sekvestrektomii. Kovové úlomky střel není nutno ve všech případech odstraňovat. V případě mnohočetných úlomků není jejich extrakce ani technicky proveditelná. Cíleně však vždy odstraňujeme fragmenty střely v centrálním nervovém systému a v kostech. Závěrečným krokem v rámci primárního ošetření je drenáž střelného kanálu, antiseptický obklad a obvaz. Vstřel a výstřel se primárně nešijí, kromě ran na obličeji, krku a hrudní stěně. Dále též šijeme parietální peritoneum, duru mater a kloubní synovii. Nekrektomie se může provádět i opakovaně. Rána se uzavírá zpravidla až po 5 až 10 dnech suturou anebo některou z technik kožní transplantace.

Rozsah debridementu

Debridement je pojem pro chirurgické vyčištění rány spočívající v odstranění nekrotických a devitalizovaných tkání. Debridement a sutura se neprovádějí vzhledem k minimálnímu rozsahu rány u poranění vzduchovkou. Ambulantně provedená toaleta a debridement jsou přijatelným způsobem ošetření ran na končetinách bez postižení kostí a cév [13]. Rozsáhlé rány však vyžadují důkladné ošetření na operačním sále [14]. Metody využívající lokální negativní tlak k podpoře hojení ran a drenáži tekutin a infekčních sekretů z rány v době ošetřování našeho souboru pacientů na našem pracovišti nebyly používány. Naše současné zkušenosti však prokazují, že podtlak v ráně pomáhá odstranit edém, zvyšuje prokrvení přilehlé tkáně a omezuje bakteriální kolonizaci, podporuje granulaci tkáně, a proto by jistě i pro ošetřování střelných poranění byly přínosem.

Komplikovanější je ošetření ran spojených se zlomeninami, tedy otevřených zlomenin. Přes veškeré medicínské pokroky představuje amputace v léčbě zlomenin vzniklých v souvislosti se střelným poraněním stále standardní postup u tříštivých značně kontaminovaných zlomenin s rozsáhlou lézí měkkých tkání a hrozícím rozvojem sepse [15]. V našem souboru byly provedeny čtyři amputace (3,8 % pacientů), přičemž 3x šlo o primární amputace, respektive dokončení traumatických amputací. V jednom případě jsme amputovali palec ruky v rámci řešení osteomyelitidy jakožto komplikace střelného poranění. Pro stabilizaci ostatních nestabilních zlomenin platí v zásadě stejná pravidla jako pro ošetření otevřených zlomenin z jiného mechanismu úrazu. V léčbě značně tříštivých, částečně ztrátových či infikovaných zlomenin je vhodná stabilizace zevním fixatérem, přičemž součástí terapie musejí být debridement a sekvestrektomie. Při osteosyntéze diafyzárních zlomenin indikujeme odloženě nitrodřeňové hřebování [16,17]. Na našem pracovišti jsme užili nitrodřeňový hřeb ke stabilizaci dvou zlomenin vzniklých v důsledku střelného poranění, v obou případech byl pooperační průběh bez komplikací a ke zhojení zlomenin došlo do čtyř měsíců. V našem souboru byla 2x aplikována ke stabilizaci zlomenin transfixace Kirschnerovými dráty, přičemž ve všech případech byla provedena časná extrakce osteosyntetického materiálu. Publikace výsledků léčby zlomenin vzniklých v souvislosti se střelným poraněním touto metodou nejsou dostupné.

Indikační kritéria k laparotomii

Počátky operační terapie střelných poranění břicha coby standardního léčebného postupu nacházíme v souvislosti s první světovou válkou. V dřívějších dobách léčba spočívala v expektačním managementu [18]. Zastánce konzervativní terapie některých penetrujících poranění břicha v současnosti nacházíme zejména v USA [19]. Poukazováno je na komplikace spojené s negativním nálezem při explorativní laparotomii [20].

Střelné poranění v oblasti vymezené prsními bradavkami, symphysis ossis pubis a zadními axilárními liniemi a dále v oblasti mezi apexem lopatky a os sacrum musíme považovat za potenciálně penetrující poranění dutiny břišní. Nepenetrující poranění v zásadě nutně nevyžadují revizi dutiny břišní [21]. Při penetrujícím střelném poranění břicha je laparotomie indikována vždy [22]. U střelných poranění je však v důsledku rozvoje dočasné dutiny často obtížné vyhodnotit, zda k penetraci do dutiny břišní došlo, či nikoli. U hemodynamicky stabilních pacientů si můžeme dovolit mírný odklad, zejména při hromadných neštěstích, kdy je prováděna triage dle závažnosti poranění. V případě oběhové nestability a klinicky patrného narůstajícího hemoperitonea je indikována urgentní laparotomie bez předchozích dalších vyšetření.

Základem diagnosticky střelných poranění břicha je fyzikální vyšetření. Neinvazivní vyšetření, tj. ultrasonografie a výpočetní tomografie (CT), slouží pouze k doplnění informací o rozsahu poranění. Stanovení závěrů z těchto zobrazovacích metod však může být obtížné, znalost fyzikálních principů vzniku dočasné a trvalé dutiny je základní podmínkou správného vyhodnocení CT snímků při střelných poraněních [23]. CT vyšetření si však můžeme dovolit provést pouze u oběhově stabilního pacienta. Nevýhodami vyšetření je časová náročnost plynoucí z nutnosti transportu pacienta z urgentního příjmu a aplikace kontrastní látky. Drobná poranění nitrobřišních orgánů nemusejí být na CT zobrazena.

Diagnostická peritoneální laváž není v našich podmínkách využívána. Léčba střelných poranění břicha vyžaduje chirurgické ošetření. Konzervativní terapie pouze pomocí aplikace antibiotik není dovolena. Standardním operačním přístupem je střední laparotomie s následujícími fázemi výkonu: 1. kontrola všech větších zdrojů krvácení, 2. explorace orgánů dutiny břišní, 3. definitivní ošetření poranění, 4. laváž a drenáž, 5. uzávěr ran. Při závažném stavu pacienta je vhodné provést etapové ošetření poranění v rámci DCS (damage control surgery) [9]. Následuje adjuvantní intravenózní aplikace širokospektrých antibiotik po dobu minimálně 24 hodin.

V našem souboru bylo 5x zasaženo střevo, 3x játra a 1x žlučník, hojení ve všech případech probíhalo bez jakýchkoli komplikací.

Komplikace hojení střelných poranění v civilních podmínkách nebývají vysoké: vyhodnocení nebývale rozsáhlého souboru 28 tisíc pacientů se střelným poraněním za 15 let v USA prokázalo jejich celkový výskyt v 1,8 % případů, přičemž se jednalo převážně o infekce [24]. Vyhodnocením komplikací našeho souboru jsme dospěli k obdobným závěrům, přičemž všechny infekce byly po adekvátní terapii potlačeny, jeden případ osteomyelitidy jsme byli nuceni řešit amputací prstu.

Závěr

Četnost střelných poranění v mírových podmínkách je velice malá. Důsledné debridement, fasciotomii a kompletní drenáži střelného kanálu indikujeme pouze u hlubokých střelných ran, tj. u ran pronikajících hlouběji než do podkoží. Chirurgickou revizi dutiny břišní indikujeme u všech penetrujících střelných poranění břicha. Expektační přístup s chirurgickým ošetřením rány a hospitalizací je dovolen pouze u jednoznačně nepenetrujících břišních poranění. Komplikace hojení střelných ran v mírových podmínkách nebývají časté a jsou nejčastěji infekční, samotná aplikace antibiotik je nedostatečnou terapií, základem je vždy chirurgické ošetření.

Podpořeno projektem (Ministerstva zdravotnictví ČR) koncepčního rozvoje výzkumné organizace 00064203 (FN MOTOL)

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

as. MUDr. Martin Vlček, Ph.D.

Ortopedická klinika 1. LF UK FN Motol

V Úvalu 84

150 06 Praha 5

e-mail: dr.martinvlcek@gmail.com