Větvený pedální bypass v léčbě kritické končetinové ischemie – zkušenosti našeho centra

Overview

Úvod:

Pedální bypass je jednou z léčebných možností záchrany končetiny u kritické končetinové ischemie.

Metoda:

Retrospektivní analýza dat 20 pacientů, u kterých byl proveden pedální bypass na II. chirurgické klinice VFN a 1. LF UK buď jako jednoduchý (14 pacientů), nebo větvený konduit (6 pacientů) a kteří měli alespoň jedno sledování po dimisi. U větveného bypassu bylo hlavní raménko napojeno na pedální tepnu lepší kvality a odbočka na tepnu na opačné straně nohy. Ve skupině s větveným bypassem bylo hlavní tělo zhotoveno jako reverzní bypass z v. saphena magna u všech pacientů. U jednoduchého bypassu bylo 9 pacientů s reverzním bypassem z v. saphena magna, 3 pacienti s allograftem a po 1 pacientovi s PTFE graftem a in situ bypassem z v. saphena magna.

Výsledky:

Rozdíl v délce trvání operace nebyl významný. V pooperačním období bylo nutno reoperovat jednoho pacienta s jednoduchým bypassem pro krvácení z rány a perioperační mortalita byla zaznamenána u jednoho pacienta z téže skupiny. Ve sledovaném období jsme neprokázali významný rozdíl v primární nebo sekundární průchodnosti, v počtu amputací či celkovém přežití.

Závěr:

Na našem souboru pacientů jsme neprokázali významný rozdíl ani v průchodnosti, ani v zachování končetiny či peroperačních komplikacích. Domníváme se proto, že zvýšení rizika selhání rekonstrukce vytvořením další anastomózy není dostatečně vyváženo předpokládaným zlepšením hemodynamiky přidáním odbočky na druhou pedální tepnu. Rozšíření použití větveného bypassu tak bude zřejmě muset předcházet zlepšení techniky – zejména použití primárně větveného žilního štěpu.

Klíčová slova:

kritická končetinová ischemie − ischemická choroba dolních končetin − bypass, revaskularizace, amputace

Úvod

Kritická končetinová ischemie má ve vyspělých zemích incidenci 50 až 100 případů na 100 tis. za rok [1]. U většiny pacientů se vyvíjí na podkladě progrese aterosklerotického postižení při ischemické chorobě dolních končetin. Tento stav ohrožuje nejen končetinu, ale i život pacienta, a často vede k trvalé invaliditě. Díky rozvoji revaskularizačních zákroků jak chirurgických, tak i endovaskulárních se riziko amputace snižuje na 10 až 40 % u pacientů s pokročilým tkáňovým postižením a obtížně řešitelným nálezem na tepnách dolních končetin [2].

Distální rekonstrukce včetně pedálního bypassu se staly jednou z terapeutických možností záchrany končetiny zejména u pacientů s diabetem, u kterých jsou často podstatně více postiženy bércové tepny v porovnání s pedálními [3,4].

V této práci prezentujeme naše zkušenosti s konstrukcí pedálních bypassů s použitím jednoduchého bypassu a větveného bypassu s žilní odbočkou na další tepnu, kterou jsme přidali u části pacientů s cílem zlepšení průchodnosti cévní rekonstrukce.

Metoda

Retrospektivní studie byla založena na vzorku pacientů, u kterých byl na 2. chirurgické klinice VFN a 1. LF UK mezi květnem 2008 a lednem 2017 proveden pedální bypass a kteří měli alespoň jednu pooperační kontrolu. Studie byla provedena dle zásad Helsinské deklarace z roku 1975, vzhledem k retrospektivnímu charakteru studie nebyl Etickou komisí vyžadován informovaný souhlas pacienta.

Pacienti prošli předoperačním vyšetřením včetně zobrazení pomocí digitální subtrakční angiografie a dopplerovského vyšetření tepen a žil dolních končetin [5]. Operační zákrok prováděli cévní chirurgové s bohatou zkušeností s cévními rekonstrukcemi dolních končetin. U pacientů s větveným pedálním bypassem bylo hlavní tělo bypassu našito na pedální tepnu lepší kvality, raménko na tepnu horší kvality na druhé straně nohy, a to nad kotníkem. U jednoduchého bypassu byla provedena pouze jedna distální anastomóza. O typu výkonu rozhodoval chirurg na základě nálezu z předoperačních vyšetření a dle peroperačního nálezu. Tam, kde to bylo možné, jsme se snažili použít v. saphena magna. Ve skupině s větveným bypassem bylo hlavní tělo zhotoveno jako reverzní bypass z v. saphena magna u všech pacientů. U jednoduchého bypassu bylo 9 pacientů s reverzním bypassem z v. saphena magna, 3 pacienti s kryoprezervovaným allograftem a po 1 pacientovi s PTFE graftem a in situ bypassem z v. saphena magna. Proximální anastomóza byla napojena na a. poplitea nebo a. femoralis. Snahou bylo konstruovat distální anastomózu a anastomózu odbočky pod ostrým úhlem ke zlepšení hemodynamiky cévního spojení [6].

Pooperačně všichni pacienti dostávali nízkomolekulární heparin v terapeutické dávce po dobu minimálně 5 dnů a poté převedeni na Warfarin s cílovým INR 2,5−3.

V pooperačním období jsme pacienty zvali na kontroly v odstupu zhruba 1, 3, 6, 12 a 24 měsíců po operaci. U pacientů byl prováděn duplexní ultrazvuk pro zjištění průchodnosti rekonstrukce, v případě stenózy či uzávěru i digitální subtrakční angiografie a intervenční endovaskulární zákrok. Hodnotili jsme primární, sekundární průchodnost, zachování končetiny a mortalitu.

Pro statistické zhodnocení jsme použili t-test, Fischerův test, chi-kvadrát a log-rank test.

Výsledky

Do souboru bylo zahrnuto 20 pacientů ve věku 71±12 let, z toho 18 mužů, kteří měli alespoň jedno sledování po dimisi. Celkem 6 pacientů s větveným a 14 pacientů s jednoduchým bypassem se nelišilo ve sledovaných charakteristikách (Tab. 1). Téměř všichni pacienti měli ICHDK IV. stadia a léze TASC D. Rozdíl v trvání operace nebyl významný (Tab. 2). V pooperačním období bylo nutno reoperovat jednoho pacienta s jednoduchým bypassem pro krvácení z rány a jeden pacient s jednoduchým bypassem zemřel 23. pooperační den na respirační komplikace (Tab. 2). Ve sledovaném období jsme neprokázali významný rozdíl v primární, sekundární průchodnosti, počtu amputací či celkovém přežití (Graf 1).

Diskuze

Kritická končetinová ischemie je stav, který ohrožuje nejen samotnou končetinu, ale i život nemocného. Díky metodám endovaskulární a chirurgické revaskularizace lze v současné době končetinu zachránit v 60−90 % případů [7]. U pacientů s diabetem je známa predilekce aterosklerotického postižení bércových tepen v porovnání s tepnami pedálními, a proto se zde nabízí provedení pedálního bypassu [3,4].

Průchodnost pedálních bypassů je při správné chirurgické technice a dostatečných zkušenostech chirurga slušná – Pomposelli udává 77% průchodnost rekonstrukce s použitím v. saphena magna po dvou letech od operace [8]. V naší studii byla průchodnost po dvou letech srovnatelná u skupiny s jednoduchým pedálním bypassem. U větveného bypassu však nelze jednoduše srovnat pro malou skupinu pacientů. Náš vzorek pacientů byl navíc vyššího věku a i tíže postižení hodnocena dle TASC byla větší. Celkově jsou naše výsledky konzistentní s dalšími studiemi, které se zabývaly distálními rekonstrukcemi byť v odlišné populaci nebo jiné konfiguraci bypassu [9,10].

Myšlenku vytvoření větveného bypassu jsme odvodili z této techniky používané při revaskularizaci myokardu. Představa byla taková, že pokud by se uzavřelo jedno raménko za větvením, zůstane bypass pořád ještě průchodný (Obr. 1). Navíc konstrukce dvou ramének by samotná zvýšila výtokové řečiště společné části bypassu a zlepšila tak celkový průtok. Na základě našich dat se ale můžeme domnívat, že vytvoření další anastomózy je z hlediska hemodynamiky větším negativem než zmiňovaná pozitiva, a proto zřejmě nedochází ke zlepšení celkové průchodnosti. Je otázka, zda by toto šlo překonat použitím primárně větveného žilního štěpu. Nicméně výhodu použití větveného bypassu jsme nepotvrdili ani v naší předchozí studii na krurálních bypassech [11].

Naše studie je založená na poměrně malém počtu pacientů a obě skupiny jsou značně heterogenní, zejména co se týče použití typu bypassu. Dalším zkreslujícím faktorem je to, že větvený bypass lze použít pouze u pacientů, kteří mají alespoň dvě průchodné cílové tepny.

Závěr

Při retrospektivním hodnocení pacientů po provedení jednoduchého nebo větveného pedálního bypassu jsme neprokázali významný rozdíl ani v průchodnosti, ani v zachování končetiny či peroperačních komplikacích. Domníváme se proto, že zvýšení rizika selhání rekonstrukce vytvořením další anastomózy není dostatečně vyváženo předpokládaným zlepšením hemodynamiky přidáním odbočky na druhou pedální tepnu. Rozšíření použití větveného bypassu tak bude zřejmě muset předcházet zlepšení techniky – zejména použití primárně větveného žilního štěpu.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. Lukáš Lambert

Radiodiagnostická klinika VFN a 1. LF UK

U Nemocnice 2

128 08 Praha 2

e-mail: lukas.lambert@vfn.cz