Aneuryzma vnitřní pánevní tepny − kazuistika

Overview

Izolované aneuryzma vnitřní pánevní tepny je vzácné onemocnění, častěji je spojeno s výskytem aneuryzmat v dalších lokalitách. Typicky se vyskytuje u mužů ve vyšším věku. Ruptura jako nejzávažnější komplikace je spojena s vysokou mortalitou, která je mnohonásobně vyšší než při elektivním řešení. Téměř polovina pacientů je asymptomatická a případné příznaky jsou pak velmi rozmanité. V diagnostickém procesu je tak nutné na toto onemocnění myslet i při symptomech zdánlivě nesouvisejících s tepenným systémem. Léčba je chirurgická, či endovaskulární. V kazuistice je prezentován případ pacientky s izolovaným aneuryzmatem vnitřní pánevní tepny řešeným endovaskulárně.

Klíčová slova:

aneuryzma − vnitřní pánevní tepna − stentgraft − diagnostika

Úvod

Izolované aneuryzma pánevních tepen je vzácné onemocnění postihující nejčastěji muže vyššího věku. Častěji se vyskytuje na společné pánevní tepně nežli na zevní či vnitřní. Etiologie onemocnění je stále nejasná, zcela jistě je multifaktoriální a podílí se na ní řada faktorů jak endo, tak exogenních [1]. Včasná diagnostika je důležitá ve smyslu předejití závažným komplikacím. Nebezpečí spočívá především v častém asymptomatickém průběhu onemocnění (až ve 43 % případů) [2]. Běžným symptomem může být určitý dyskomfort či dokonce bolest v pánvi. U velkých výdutí mohou být někdy příznaky velmi rozmanité, vyplývající z anatomických poměrů a vztahu jednotlivých struktur v pánvi k vlastnímu aneuryzmatu, jako např. infekce močových cest při útlaku ureteru, neurologické příznaky při útlaku nervus ischiadicus či potíže s vyprazdňováním aj. Někdy tyto symptomy mohou vyšetřujícího lékaře zmást a zavést v rámci diagnostiky zcela jiným směrem. Ruptura aneuryzmatu je pak závažný a život ohrožující stav s mortalitou přesahující 50 % [3]. Léčba rupturovaného aneuryzmatu spočívá v urgentním chirurgickém výkonu s resekcí výdutě a náhradou, či endovaskulární implantaci stentgraftu. Elektivní výkony jsou naproti tomu spojeny s velmi nízkou mortalitou nedosahující v dnešní době ani 3 %. Hlavním indikačním kritériem k elektivnímu výkonu u asymptomatického aneuryzmatu je jeho průměr. Velikost nad 3,5, resp. 4 cm je indikací k otevřené či endovaskulární intervenci [4]. Indikací k léčbě mohou být i menší výdutě vyskytující se na vnitřní pánevní tepně, jsou-li symptomatické nebo hrozí-li jejich ruptura.

Autoři v kazuistice prezentují případ náhodně zjištěného aneuryzmatu vnitřní pánevní tepny u pacientky vyšetřované pro dlouhodobé potíže ve smyslu dyspeptického syndromu a poruch vyprazdňování stolice.

Kazuistika

68letá, polymorbidní pacientka byla vyšetřována na spádovém pracovišti s nespecifickými potížemi typu horního dyspeptického syndromu, dalším problémem, na který si pacientka stěžovala, byly v poslední době progredující potíže s vyprazdňováním stolice. Provedená koloskopie prokázala pouze klidné divertikly v oblasti colon sigmoidei, ostatní nález byl zcela v normě. V dalším průběhu diagnostického procesu bylo provedeno sonografické vyšetření. To prokázalo objemné aneuryzma na pravé vnitřní pánevní tepně. Následná CT angiografie (CT AG) tento nález potvrdila, jednalo se o výduť v místě odstupu horní gluteální tepny o rozměrech 45x35x40 mm (Obr. 1). Byla indikována endovaskulární léčba se zavedením stentgraftu (Viabahn 7/50 mm, GORE) (Obr. 2). Kontrolní angiografie byla bez známek plnění aneuryzmatu kontrastní látkou (Obr. 3). Průběh hospitalizace byl nadále nekomplikovaný a pacientka byla 4. den po zákroku propuštěna do domácí péče. Při kontrole s odstupem 2 měsíců je pacientka asymptomatická s plnými pulzacemi v třísle, přetrvává jen mírný sklon k obstipaci, jež při pravidelném užívání lactulózy nečiní větší potíže.

Diskuze

Aneuryzma pánevních tepen je onemocnění, jehož nejčastějším projevem je dyskomfort, až bolesti v oblasti podbřišků a pánve. Další, méně běžné symptomy jsou dány anatomií dané oblasti a jsou závislé na velikosti a lokalizaci výdutě. Řadíme sem urogenitální symptomy (hydronefróza, pyelonefritis), neurologické symptomy z útlaku ischiadického nervu či klaudikace dolních končetin. Jsou popisovány i raritní případy, kdy jediným symptomem bylo městnavé srdeční selhání při fistulizaci výdutě do ilické žíly a plicní embolie z trombózy pánevních žil při jejich útlaku aneuryzmatem [5]. Nejzávažnějším symptomem je pak hemodynamická nestabilita, až šok při ruptuře aneuryzmatu. V poslední době se zvyšuje množství diagnostikovaných asymptomatických výdutí jako vedlejší nález při použití zobrazovacích metod z jiných indikací.

Izolované aneuryzma pánevní tepny je vzácné onemocnění, častěji se vyskytuje ve spojení s aneuryzmatem břišní aorty. Prevalence se dle literatury pohybuje v rozmezí 2−7 % ze všech intraabdominálních výdutí [6,7,8]. V souvislosti s aneuryzmatem břišní aorty pak bývá popisováno až ve 20 % případů [9]. Incidence je až 4x vyšší u mužů a roste s věkem. Uvádějí se i značné geografické rozdíly v incidenci, což může být dáno jak etnickým rozložením obyvatelstva, tak zřejmě z větší části rozdíly v definici aneuryzmatu a způsobu výběru pacientů v jednotlivých studiích [2]. Nejčastěji je postižena společná pánevní tepna, asi s 3x nižší četností pak vnitřnípánevní tepna, postižení zevní pánevní tepny je raritní. Více než 2x častěji se vyskytuje na levé straně, oboustranný výskyt je popisován v 10−30 % případů [6,7].

Jako aneuryzma je obecně definováno rozšíření pánevní tepny na dvojnásobek normy. V literatuře je nejčastěji definováno aneuryzma společné pánevní tepny s rozšířením nad 1,5 cm [10]. Ačkoliv mezi rizikové faktory řadíme především vyšší věk, mužské pohlaví, kouření, hypertenzi a nízké hladiny HDL-cholesterolu, tedy obecně rizikové faktory aterosklerózy, v etiologii vzniku nepanuje plný konsenzus. Ateroskleróza, jež byla v minulosti považována za hlavní příčinu vzniku, se nyní jeví spíše jako synchronní postižení nežli vlastní příčina [2]. Obecně se jedná o degenerativní postižení cévní stěny. Mezi vzácnější příčiny vzniku řadíme např. mykotické či bakteriální infekce (dříve větší podíl tuberkulózy a syfilis, nyní patří k častějším vyvolávajícím agens např. Salmonella, Staphylococcus aureus či Klebsiella spec.). Příčinou vzniku aneuryzmatu mohou být i vrozené poruchy pojiva, jako např. Marfanův syndrom a Ehler-Danlosův syndrom. Cystická mediální nekróza (Erdheimova nemoc) či Takayasu arteritida jsou onemocnění spojená též s vyšším výskytem tepenných aneuryzmat [11].

Kromě důkladné anamnézy a fyzikálního vyšetření jsou v diagnostickém schématu neopominutelná zobrazovací vyšetření, jako jsou ultrasonografie (USG), digitální subtrakční angiografie (DSA), CTAG a vzácněji i angiografie pomocí magnetické rezonance (MR AG). Dlouhou dobu byla jako hranice k indikaci operačního či endovaskulárního řešení považována hodnota průměru výdutě nad 3 cm. Nicméně dle novějších dat se zdá, že konzervativní postup až do šíře výdutě 4 cm je možné považovat za bezpečný [4].

Mezi léčebné možnosti patří chirurgická resekce aneuryzmatu s náhradou interponátem a v posledních letech stále častěji endovaskulární implantace stentgraftu či embolizace [12]. Srovnání obou metod není předmětem této diskuze, nicméně jako i v jiných lokalizacích obecně platí, že endovaskulární řešení je zajisté méně invazivní, spojené s kratší dobou hospitalizace a dle literatury i nižší, 30denní mortalitou [13]. Nevýhodou je pak vyšší cena, technická obtížnost při nevhodné morfologii pánevních tepen, radiační zátěž a prozatím nedostatek dat k hodnocení dlouhodobých výsledků. Nutno je zajisté na tomto místě zmínit i potenciální komplikace endovaskulárních výkonů. Mezi nejčastější komplikace patří endoleak s nárůstem průměru výdutě a rizikem její ruptury, trombóza a možná distální embolizace v oblasti implantovaného stentgraftu či střevní ischemie. Vzácnější jsou infekce či migrace stentgraftů. U elektivní operace je udávána mortalita do 3 %, u urgentních operací pro rupturu je pak popisována mortalita od 20 až přes 50 % [2,6,7].

Autoři uvádějí případ pacientky s poruchami vyprazdňování stolice jako dominantním a prakticky jediným symptomem velkého aneuryzmatu vnitřní pánevní tepny. V anamnéze pacientky nebylo zaznamenáno žádné systémové infekční onemocnění, trauma ani aneuryzma v jiné lokalizaci. Pro svoje rozměry a lokalizaci při odstupu a. glutea superior byla výduť prakticky nepřístupná klinickému vyšetření, nebyly přítomny abnormality poslechového nálezu či v pulzacích na femorální tepně. Koloskopie taktéž nepřinesla posun v diagnostice. Definitivní diagnóza tak byla stanovena až pomocí zobrazovacích metod (USG, CT AG).

Vzhledem k věku, komorbiditám a příznivé morfologii pánevních tepen bylo indikováno endovaskulární řešení, které nepochybně představovalo výrazně nižší periprocedurální zátěž pro pacientku. Riziko ruptury jako nejzávažnější komplikace bylo eliminováno i s vědomím pravděpodobného přetrvávání potíží ve smyslu poruch vyprazdňování stolice. Tyto potíže bylo nicméně již před výkonem možno minimalizovat režimovými opatřeními na minimum a nijak nesnižovaly kvalitu života pacientky. V případě závažnějších symptomů při útlaku jiných, výše zmíněných struktur by samozřejmě bylo ke zvážení radikální otevřené chirurgické řešení. Námi popisovaný případ je zajímavý relativní vzácností takto izolované výdutě na vnitřní pánevní tepně a rovněž i netypickou symptomatologií.

Nejzásadnějším a nejdůležitějším momentem v léčbě aneuryzmatu pánevní tepny je eliminace rizika ruptury aneuryzmatu jako nejzávažnější komplikace tohoto onemocnění. Obecně platí, že v případech závažných komplikací z útlaku důležitých struktur přistupujeme spíše k otevřené resekci, nepřevyšuje-li riziko operace její možný přínos. Jistou alternativou může být i kombinace endovaskulární metody např. se stentáží ureteru při jeho stenóze rezultující v opakované uroinfekce, hydronefróza apod. Léčbu aneuryzmatu pánevních tepen je vždy nutné zaměřit přísně individuálně s ohledem na celkový stav pacienta, symptomatologii aneuryzmatem vyvolanou a možná rizika vyplývající z jednotlivých terapeutických modalit.

Závěr

Cílem kazuistiky bylo upozornit i na méně obvyklé výdutě pánevních tepen, které v případě ruptury bezprostředně ohrožují život nemocného. Je nutná včasná diagnostika, jež následně připouští možné elektivní řešení, které má mnohonásobně vyšší úspěšnost nežli řešení urgentní. Příznaky mohou být velmi rozličné, a proto je zapotřebí na tuto nozologickou jednotku myslet i při symptomech zdánlivě nesouvisejících s tepenným systémem. Dlouhou dobu jediné léčebné metodě, tedy chirurgické resekci s náhradou interponátem, v posledních letech konkuruje řešení endovaskulární. Výběr léčby je vždy nutno zaměřit individuálně s přihlédnutím na celkový stav pacienta, tíži a charakter příznaků a očekávaný benefit. Léčba by měla být směřována do center s možností zabezpečeníobou léčebných modalit a dostatečným technickým i personálním zázemím.

Práce vznikla s podporou Výzkumného záměru UK v Praze – PROGRES.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

Jan Zeithaml

Kaznějovská 1212/13

323 00 Plzeň-Bolevec

e-mail: zeithamlj@fnplzen.cz