Subclavian-steal recovery carotid fenomén − „ old school“ chirurgické řešení

Subclavian-steal recovery carotid fenomén vzniká při okluzi truncus brachiocephalicus a může být vzácnou příčinou neurologického deficitu. Při tomto syndromu je pravá a. carotis a a. subclavia plněna retrográdním tokem z ipsilaterální a. vertebralis. Prezentujeme pacienta s tímto druhem steal syndromu a klasické chirurgické řešení reokluze stentu truncus brachiocephalicus.

Klíčová slova:
steal fenomén – endarterektomie − truncus brachiocephalicus

Úvod

Aterosklerotické postižení truncus brachiocephalicus prezentující se symptomatickou cerebrovaskulární insuficiencí je velmi vzácné. Zaujímá méně než 2 % všech extrakraniálních případů cerebrovaskulární etiologie [1]. V oblasti extrakraniálního řečiště se setkáváme se subclavian steal fenoménem, kdy je a. subclavia plněna retrográdním tokem z a. vertebralis  [2], dále s double steal fenoménem, kdy je retrográdní tok jak v a. vertebralis, tak i v ipsilaterální a. carotis communis [3], a s tzv. subclavian steal recovery carotid fenoménem. V posledním případě dochází při odstupové okluzi truncus brachiocephalicus k plnění a. subclavia a ipsilaterální a. carotis communis retrográdním tokem ze stejnostranné a. vertebralis. Definice tohoto fenoménu pochází od Killena z roku 1965 [3]. Uzávěr truncus brachiocephalicus může být asymptomatický nebo symptomatický. Při symptomatickém uzávěru může být ovlivněna přední mozková cirkulace a přibližně v 50 % jsou příznaky způsobeny vertebrobazilární insuficiencí. Uzávěr truncus brachiocephalicus je dominantně způsobem aterosklerotickým postižením, dále velmi vzácnou Takayasuovou nemocí. Uzávěrové léze truncus brachiocephalicus jsou asociovány s vysokým výskytem dalších aterosklerotických lézí a. carotis interna a a. vertebralis (29 %), koronární nemocí (50 %) a aterosklerotickým postižením periferních tepen (27 %). Tito pacienti s jejich komorbiditami jsou velmi rizikoví pro operační řešení [4].

Kazuistika

50letý, cévně vysoce rizikový pacient, po perkutánní transluminární angioplastice (PTA) s implantací lékově potahovaných (drug eluting, DES) stentů do arteria femoris superficialis na obou dolních končetinách, po uzávěru a. ilica interna l. sin., před rokem kardiálně dovyšetřován, provedena selektivní koronarografie, nález bez významné stenózy koronárních tepen, avšak angiograficky potvrzena významná 70% stenóza truncus brachiocephalicus nezasahující do bifurkace, uzávěr a. carotis communis l. sin a internae l. sin. a hraniční odstupová stenóza a. subclavia l. sin. a a. vertebralis l. sin. S odstupem 1 měsíce provedena cestou levé a. femoris communis perkutánní transluminální angioplastika s implantací stentu (7/15 mm, 10 atm.) do truncus brachiocephalicus s příznivým postimplantačním výsledkem, minimálně 2 měsíce po implantaci stent dle duplexní ultrasonografie (DUS) patentní. Pacient po 22 měsících po implantaci stentu do truncus brachiocephalicus prodělal dvě tranzitorní ischemické ataky (TIA), klinicky s monoparézou a hypestezií levé horní končetiny a synkopou. Provedeno CTA vyšetření mozku a extrakraniálního řečiště, kde byl potvrzen uzávěr truncus brachiocephalicus. Kontrolní angiografií oblouku byla potvrzena okluze stentu a subclavian steal recovery carotid fenomén (Obr. 1). Daný nález byl nevhodný k endovaskulárnímu ošetření. Pacient indikován k operačnímu řešení. U pacienta provedena horní parciální sternotomie (Obr. 2), po naložení nástěnné svorky na ascendentní aortu a svorek na pravou a. carotis communis a a. subclavia chirurgická endartektomie truncus brachiocephalicus. Do tepny všita pro zvětšení průsvitu protetická záplata (Obr. 3). Během operačního výkonu pacient monitorován pomocí near infrared spektroskopie (NIRS), pacient měl při celém výkonu stacionární perfuzi a oxygenaci mozkové tkáně, ta zlepšena na pravé straně po puštění svorek. Pooperační průběh nekomplikovaný, před dimisí byla provedena kontrolní DUS, která potvrdila dobré průtokové parametry a ortográdní tok krve v truncus brachiocephalicus, a. carotis communis l. dx. a a. subclavia l. dx. Pacient byl propuštěn 6. poop. den a zajištěn duální antiagregací (anopyrin + clopidogrel). Po 3 měsících po operaci provedena kontrolní sonografie s dobrými průtokovými parametry a ortográdními toky v operované oblasti.

Diskuze

Pacienti s aterosklerotickými lézemi větví aotrálního oblouku mají zvýšené cerebrovaskulární riziko, vysoké potenciální riziko komorbidit a perioperačních komplikací [5]. U pacientů s tímto typem lézí se setkáváme s embolizačními komplikacemi a dle charakteru a lokalizace lézí i se steal syndromy negativně ovlivňující perfuzi mozku. Typickým příkladem je subclavian steal recovery carotid fenomén u významné stenózy nebo okluze truncus brachiocephalicus. Pro potvrzení této patologie se v první linii využívá ultrasonografie a zlatým standardem je konvenční angiografické vyšetření oblouku aorty a odstupových tepen. Tyto typy lézí se primárně řeší pomocí endovaskulárních metod. V dnešní době se preferuje ošetření pomocí angioplastických balonů, které zajišťují adekvátní průchodnost. U krátkých ostiálních stenóz se primárně využívá implantace stentů [6]. V naší kazuistice prezentujeme případ uzávěru stentu, kde je endovaskulární reintervence riziková z hlediska periprocedurálních embolizací a možnosti selhání procedury. Vzhledem ke krátkému uzávěru byl zvolen operační výkon. Z možných chirurgických alternativ se dá zvolit mezi transpozičními technikami, aorto-karotickým bypassem a endarterektomií truncus brachiocephalicus. Pro větší přehlednost operačního pole a celkovou bezpečnost výkonu zvolena horní parciální sternotomie. Při možnosti výkonu pouze na truncus brachiocephalicus, při jeho krátkém uzávěru, byla zvolena klasická endarterektomie se zvětšením průsvitu pomocí všité protetické záplaty. V dnešní době i při prioritě endovaskulárních metod v této lokalizaci má při selhání těchto procedur cévně chirurgický přístup své nezastupitelné místo pro zlepšení kvality života pacienta.

Konflikt zájmů
Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. David Janák

Na Vrcholu 12

130 00 Praha

e-mail: janakdavid@seznam.cz