Robotická chirurgie v gynekologii

Úvod:
Cílem tohoto souhrnného sdělení je historický a současný pohled na zavádění, zkušenosti a využití roboticky asistované laparoskopie v gynekologii.

Obsah:
V rámci gynekologie je roboticky asistovaná laparoskopie využívána k provádění hysterektomií z benigních indikací, myomektomií, radikálních hysterektomií, lymfadenektomií a sakrokolpopexí. Robotem asistovaná chirurgie v gynekologii je často charakterizována delším operačním časem, ale podobnými klinickými výsledky jako chirurgie otevřená nebo laparoskopická, menšími krevními ztrátami a kratší dobou hospitalizace.

Závěr:
Robotická chirurgie nabízí kratší výukovou křivku a umožňuje provádět komplexní laparoskopické výkony mnohem širšímu počtu chirurgů. Tím usnadňuje přístup ke všem výhodám minimálně invazivní chirurgie mnohem většímu počtu pacientů.

Klíčová slova:
robotická chirurgie − gynekologie − hysterektomie − da Vinci – laparoskopie

ÚVOD

Až do 80. let byly chirurgické výkony prováděny z relativně velké incize, díky které měl operatér přímý přístup k operačnímu poli. Na konci 80. let došlo k takovému technologickému zlepšení kamerových systémů, že začaly být využívány pro operační laparoskopii, a došlo tak k prvnímu velkému rozvoji minimálně invazivní chirurgie s využitím drobných incizí. Minimálně invazivní chirurgie má řadu velmi dobře známých výhod zahrnujících nižší krevní ztráty, menší bolestivost, méně infekcí, kratší délku hospitalizace a rychlejší návrat k normálnímu životu [1].

V průběhu posledních let jsme pozorovali nárůst využití laparoskopie v oblasti minimálně invazivní gynekologické chirurgie, který významným způsobem ovlivnil přístup k řadě patologií a změnil zaužívané tradiční postupy. Typickým příkladem může být evoluce hysterektomie od abdominálního klasického přístupu k laparoskopicky asistované vaginální hysterektomii a totální laparoskopické hysterektomii. Výsledkem tohoto vývoje je, že více než 70 % všech mimoděložních těhotenství a 50 % ovariálních cyst je dnes řešeno laparoskopicky. Navzdory technologickému pokroku a jednoznačným přínosům laparoskopie u hysterektomie převládá u dalších komplexních gynekologických patologií, jako jsou léčba pokročilé endometriózy, myomektomie, sakrokolpopexe, radikální hysterektomie nebo lymfadenektomie, přístup z laparotomie.

Významnou překážku v dalším rozšiřování minimálně invazivních technik do oblasti gynekologické chirurgie představuje náročná „learning curve“ pro chirurgy a delší operační časy spojené s řadou těchto pokročilých výkonů. Další limitace pro standardní laparoskopii představují zrcadlový pohyb nástrojů, dvourozměrná vizualizace a omezená pohyblivost nástrojů v těle, stejně jako ergonomické obtíže a zvýrazněný třes rukou chirurga. Berguer ve své práci uvádí, že 8 až 10 % chirurgů udává po laparoskopickém zákroku bolesti a ztuhlost [2]. Není dosud zcela jasné, jestli obtíže při dokonalém osvojování si laparoskopických technik u rezidentů a předávání takto nabytých zkušeností expertními laparoskopisty dalším chirurgům, pramení z malého počtu odoperovaných případů, anebo zda má laparoskopie v sobě zakódována určitá omezení, která vedou gynekology k tomu, že si v konečném důsledku vybírají jiné operační přístupy.

Právě pro překonání uvedených překážek byla v posledních letech do instrumentaria gynekologických chirurgů inkorporována robotická chirurgie. Ta v sobě díky schopnosti koncových částí nástrojů napodobovat pohyby lidské ruky, kombinované s třírozměrným pohledem na operační pole, nese potenciál k transformaci laparoskopie [3].

Využití robotické chirurgie v gynekologii

V roce 2005 schválila FDA ve Spojených státech možnost využití da Vinci chirurgického systému v gynekologii (Graf 1). V průběhu posledních let byl da Vinci chirurgický systém dále zdokonalován a doplňován o další technologie zahrnující detekci patologií pomocí infračerveného světla a snadnější sestavení systému. Poslední verze označená jako da Vinci Xi ^™ byla uvedena na trh v roce 2014 a není již tak mohutná, má gracilnější ramena, je ergonomičtější a umožňuje multikvadrantový chirurgický přístup bez nutnosti přemísťování systému. K největším nevýhodám však stále patří neexistence zpětné taktilní vazby. V současné době je celosvětově instalováno více než 3200 robotických systémů (2223 USA, 549 v Evropě a 494 ve zbývající části světa). V roce 2014 bylo na světě provedeno přibližně 570 000 da Vinci chirurgických výkonů, což představuje nárůst o 9 % ve srovnání s rokem 2013. Pouhé čtyři roky po schválení da Vinci systému pro gynekologii využívalo tuto technologii 24 % gynekologických onkologů v USA a 66 % plánovalo zvýšení využití tohoto systému v dalším roce. V USA má 95 % rezidentů studujících onkogynekologii da Vinci systém na svém pracovišti a současně 95 % rezidentů v onkogynekologii prošlo tréninkem na robotickém systému. Podle jedné studie bylo 74 % rezidentů v onkogynekologii trénováno k provádění robotem asistované lymfadenektomie a 44 % provádělo radikální hysterektomii. Robotická hysterektomie představuje v USA v současnosti nejčastější chirurgický výkon s 36% nárůstem v průběhu dvou let na téměř 200 000 v letech 2013 a 2014 (Graf 2) [4].

Hysterektomie z benigní indikace

V roce 1989 publikoval Reich první laparoskopicky asistovanou hysterektomii [5]. Do té doby byly využívány dva technické přístupy zahrnující abdominální a vaginální hysterektomii. Reichův nový přístup transformoval dosavadní používání laparoskopu jakožto diagnostického nástroje do mnohem širšího využití při minimálně invazivních chirurgických zákrocích. Koncept spočíval v přeměně abdominální hysterektomie na vaginální nebo laparoskopickou, zejména v případech extenzivních adhezí při endometrióze nebo předchozí laparotomii. V následujících několika letech představovala laparoskopická verze 0,3 % všech provedených hysterektomií. V roce 1998 se objevila první publikace zaměřená na využití robotické chirurgie v gynekologii. Mettler et al. vyhodnocovali systém Aesop při provádění supracervikální a laparoskopicky asistované hysterektomie. V roce 2002 zveřejnil Diaz-Arrastia první zkušenosti s robotem asistovanou laparoskopickou hysterektomií a od té doby byla publikována řada studií demonstrujících proveditelnost této operace. Další soubory pilotních robotických hysterektomií publikovali Beste, Fiorentino, Reynolds a Advincula, všechny se srovnatelnými výsledky jako u čistě laparoskopického přístupu [6]. V roce 2013 byla v JAMA publikována studie uvádějící, že robotická hysterektomie zaznamenala v letech 2007 až 2010 nárůst o téměř 2000 % z 0,5 % na 9,5 % všech hysterektomií, zatímco počty laparoskopické hysterektomie rostly znatelně pomaleji, z 24,3 na 30,5 %. Počet komplikací byl stejný u roboticky asistovaných a laparoskopických hysterektomií. Robotem asistované laparoskopické hysterektomie byly prokazatelně výhodnější u obézních pacientek a u případů s velkou dělohou [7]. Ve srovnání s vaginální, laparoskopicky asistovanou a totální laparoskopickou hysterektomií byly u robotických výkonů zaznamenány nižší krevní ztráty, menší pooperační bolest a kratší délka hospitalizace. V současné době však neexistuje jednoznačná medicínsky podložená indikace preferující robotickou hysterektomii z benigní indikace před jinými typy minimálně invazivního přístupu, kde robotika nabízí velmi málo výhod před konvenční laparoskopií v rukou zkušeného operatéra. Stejně tak je nedostatek údajů srovnávajících konvenční laparoskopii a robotickou chirurgii v rukou nezkušeného operatéra. Specifickou indikací robotické hysterektomie zejména pro USA může být to, že řada gynekologických chirurgů není dostatečně erudována ve vaginální a laparoskopické chirurgii a preferují robotem asistovanou laparoskopii vzhledem k tomu, že je jednodušší pro zvládnutí. Přes chybějící údaje o výhodnosti robotické chirurgie před konvenční laparoskopií tak mohl velký počet pacientek pocítit všechny výhody minimálně invazivní hysterektomie, protože robotická chirurgie je minimálně invazivní metodou snadnou pro osvojení s krátkou „learning curve“ [8].

Myomektomie

Myomy jsou benigní nádory svalového původu. V pánvi se nejčastěji vyskytují v děložním těle a jsou přítomny u více než 80 % žen. Ojediněle se mohou myomy vyskytovat ve vejcovodech nebo oblých vazech a asi 5 % myomů pochází z cervixu. Ačkoliv pouze 25 % žen udává příznaky v podobě pánevní bolesti, tlaku, silných menzes, opakovaných abortů a sterility, zůstává přítomnost myomů hlavní indikací pro provedení hysterektomie a je jednou z nejčastějších gynekologických nemocí [9]. Zlatým standardem pro ženy se symptomatickými myomy a přáním zachování dělohy však nadále zůstává myomektomie. Tradičně je myomektomie prováděna laparotomicky s vysokou klinickou účinností v léčbě symptomů a sterility. Laparoskopická myomektomie byla poprvé popsána v roce 1979 [10]. Tato technika je bezpečná a ve srovnání s abdominální myomektomií byly popsány nižší krevní ztráty, kratší délka hospitalizace, nižší pooperační dyskomfort a srovnatelné procento operačních komplikací. Americká společnost gynekologů a porodníků a Americká asociace gynekologických laparoskopistů potvrdily jednoznačně výhody laparoskopie před laparotomií. Navzdory pokroku v oblasti laparoskopie a stejně tak výhodám laparoskopické myomektomie, popsané před 30 lety, je nadále většina myomektomií prováděna z břišního řezu. Za největší limitující faktory pro větší rozšíření laparoskopické myomektomie jsou považovány technická zručnost nutná pro excizi myomů a nedostatek zkušeností chirurgů. Zejména u žen se snahou o další graviditu je nutná pečlivá rekonstrukce stěny děložní, mnohdy se suturou ve více vrstvách.

Robotický přístup překračuje výrazně limity laparoskopické endosutury. Manipulační schopnosti robotických nástrojů umožňují optimální založení stehů i v místech obtížně dosažitelných laparoskopickými nástroji. Optimalizace sutury může znamenat i snížení počtu tzv. laparoskopicky asistovaných myomektomií s následnou rekonstrukcí děložní stěny z otevřeného přístupu z laparotomie. Někteří autoři doporučují hybridní přístup (konvenční laparoskopii a robotickou asistenci) u myomů větších než 10 cm a překračujících hranice malé pánve s možností zachování taktilní zpětné vazby [11]. Robotický přístup může chirurgům rozšířit hranice s ohledem na velikost a počet operovaných myomů.

Endometrióza

Endometrióza je definována jako přítomnost děložní sliznice mimo dutinu děložní. V roce 1996 publikovali Donnez et al. jako první koncept tří odlišných forem endometriózy: 1) peritoneální endometrióza, 2) ovariální endometrióza a 3) hluboká rektovaginální endometrióza. Peritoneální a ovariální endometrióza jsou dnes standardně léčeny pomocí laparoskopie. Třetí forma tohoto onemocnění byla definována jako hluboká endometrióza, rektovaginální endometrióza nebo zevní adenomyóza rektovaginálního septa. V literatuře je rovněž označována jako hluboká infiltrující endometrióza nebo posteriorní hluboká infiltrující endometrióza. K její léčbě byla navržena řada chirurgických postupů. Hluboká endometrióza se obvykle prezentuje jako jednotlivý uzlík o průměru více než 1 cm, lokalizovaný ve vesikouterinní plice nebo v blízkosti dolních 20 cm střeva. Ve více než 95 % případů je hluboká endometrióza asociována s velmi silnou bolestí (>95 %) a je pravděpodobně kofaktorem sterility. Její prevalence je odhadována na 1−2 % [12]. Chirurgie vyžaduje určitou zkušenost pro identifikaci menších uzlíků ve stěně střevní a její náročnost narůstá s velikostí uzlů. Excize je proveditelná v 90 % případů a často vyžaduje suturu stěny muskularis střeva nebo resekci v celé tloušťce stěny střevní. Chirurgická léčba musí dosáhnout úplného odstranění onemocnění, protože funkční výsledky záleží na radikalitě zákroku [13]. Řada chirurgických výkonů musí být provedena zkušenými týmy (zahrnujícími gynekology, všeobecné chirurgy a urology). Pokud je to možné, mělo by být úplné resekce dosaženo během jedné operace, a to i při nutnosti částečného odstranění postižených orgánů (například částečná cystektomie při postižení močového měchýře). S ohledem na invazi a infiltraci pánevních orgánů a přilehlých vaskulárních a nervových struktur je taková intervence jak složitá, tak současně i velmi riskantní. Pokud však operuje zkušený laparoskopický chirurg (evidence level 3), je proveditelná. Tyto procedury se navíc týkají mladých a neplodných žen, které tak podstupují velmi komplikované intervence z důvodu benigního onemocnění. Chirurgická morbidita je relativně vysoká a zahrnuje riziko atonie močového měchýře v 3,6 % a střevní píštěle v 15 % [14]. V případě, že jsou tyto operace prováděny pomocí konvenční laparoskopie, představují zřejmě technicky nejnáročnější výkon v gynekologické chirurgii. Robotika způsobila revoluci na poli minimálně invazivní chirurgie včetně léčby endometriózy. Nezhat et al. publikovali soubor 78 případů, ve kterém srovnávali konvenční laparoskopii a robotem asistovanou laparoskopii při resekci endometriózy bez ohledu na stupeň onemocnění. Nejrozsáhlejší soubor s nízkým počtem komplikací a bez nutnosti konverze na laparotomii publikovali Siesto et al. [15]. Mezi hlavní nevýhody robotem asistované chirurgie byly zařazeny vysoké pořizovací a udržovací náklady. Přes počáteční kritiku chybění taktilní zpětné vazby bylo pomocí vynikající 3D vizualizace dosaženo významného zlepšení v přesnosti disekce mezi pochvou a měchýřem a pochvou a rektem. Robotem asistovaná chirurgie tak jednoznačně náleží do léčebných modalit chirurgie hluboké endometriózy, a to zejména s ohledem na snadnější disekci rektovaginálního a vesikovaginálního septa. Počáteční operační časy jsou relativně delší, ale s nárůstem chirurgových zkušeností dochází k jejich podstatnému zkracování.

Urogynekologie

Prolaps pánevních orgánů se v ženské populaci vyskytuje relativně často a udává se, že ve věku 80 let podstoupí chirurgickou léčbu prolapsu jedna z devíti žen. Abdominální sakrokolpopexe má největší dlouhodobou úspěšnost v chirurgické léčbě prolapsu poševního pahýlu a je v tomto směru považována za „zlatý standard“. Autoři udávají její anatomicky definovanou úspěšnost ve výši 78–100 %, s dispenzarizací v délce od 6 měsíců do 3 let [16]. Typicky je abdominální sakrokolpopexe prováděna s použitím syntetické síťky ve tvaru Y, která je připevňována na přední a zadní stěnu poševní. Koncová část síťky je fixována stehem k ligamentu uloženému na sakrálním promontoriu. Sakrokolpopexi provedenou pomocí konvenční laparoskopie popsali poprvé Nezhat et al. v roce 1994, ale vzhledem k dlouhé learning curve nutné pro zvládnutí laparoskopického šití se nedočkala obecného rozšíření. První případové studie zaměřené na robotické sakrokolpopexe byly provedeny na 5 pacientkách oddělení urologie Mayo kliniky, kterým bylo v další publikaci přidáno 25 nových pacientek. Akl et al. popsali 80 případů robotem asistovaných laparoskopických sakrokolpopexí u pacientek se stupněm prolapsu III a IV. V 5 % případů byli nuceni provést konverzi výkonu na laparotomii. Geller et al. srovnali robotem asistovanou laparoskopickou sakrokolpopexi s konvenčním laparotomickým přístupem [17]. Podobně jako Akl et al. provedli celý zákrok pomocí robotického systému. První zprávy o robotických sakrokolpopexích s krátkou délkou dispenzarizace (do 1 roku) ukázaly výsledky srovnatelné s abdominální sakrokolpopexí. Nedávno byla zveřejněna přetrvávající vysoká úspěšnost z dlouhodobého hlediska (delší než 1 rok) [18]. Podobně jako u laparoskopické sakrokolpopexe jsou hlavními výhodami operace robotické lepší kosmetický efekt, zkrácená délka hospitalizace a menší krevní ztráty, zatímco nevýhodami jsou delší operační čas a vyšší náklady [18]. Robotická sakrokolpopexe patří dnes v zahraničí mezi nejčastěji prováděné robotické výkony v gynekologii.

Onkogynekologie

Velmi přirozeně pronikla robotická chirurgie do oblasti onkogynekologie. Současně v Evropě i v USA byly publikovány studie proveditelnosti. Magrina et al. zveřejnili první komparativní studii tří přístupů (laparotomie, laparoskopie, robot). Nezjistili významné rozdíly týkající se charakteristik souborů, avšak podobně jako Bogges et al. v další studii udávají u roboticky operovaných pacientek signifikantně nižší krevní ztráty, kratší operační časy a vyšší počty získaných lymfatických uzlin [19].

Karcinom hrdla děložního

Časné stadium karcinomu hrdla děložního je velmi častou indikací pro použití robotické chirurgie. Celosvětově je karcinom hrdla děložního druhým nejčastějším zhoubným onemocněním u žen. Po řadu desetiletí byla u žen s karcinomem hrdla děložního prováděna abdominální radikální hysterektomie s vynikajícími výsledky. V roce 1992 byla poprvé Dargentem et al. popsána laparoskopicky asistovaná radikální hysterektomie [20]. Tato operace však pro svou komplexitu v důsledku nezbytné extenzivní ureterolýzy a rozsáhlé disekce v oblasti močového měchýře a rekta pro adekvátní resekci parametrií a sakrouterinních vazů nebyla obecně onkogynekologickými chirurgy adoptována. Robotem asistovaná laparoskopická radikální hysterektomie nabízí lepší kontrolu a vizualizaci operačního pole než laparoskopie. První publikaci uveřejnili Marchal et al., kteří vyhodnotili robotický přístup u 5 endometrálních a 7 cervikálních karcinomů [21]. Již první práce z této oblasti jasně demonstrovaly výbornou aplikovatelnost robotické asistence u laparoskopické chirurgie gynekologických karcinomů bez nárůstu procenta komplikací nebo zhoršení chirurgické techniky. Nebyly zaznamenány žádné rozdíly v operačních časech nebo počtech získaných uzlin a velikosti resekovaných parametrií. Kompletní přehledovou práci na toto téma napsali Yim et al. v roce 2011. Velmi krátce po Sertovi a Albertovi publikoval zkušenosti s robotickou radikální hysterektomií Magrina z Mayo kliniky, který srovnal tyto zákroky s operacemi abdominálními a laparoskopickými. I na základě našich zkušeností je radikální hysterektomie ideální indikací pro robotickou chirurgii. Kromě radikálních hysterektomií byla robotická chirurgie využívána i pro provádění radikálních trachelektomií s lymfadenektomií u pacientek s časnými stadii cervikálního karcinomu (IA-IB1) a přáním zachování fertility [22].

Karcinom těla děložního

Endometrální karcinom je nejčastějším zhoubným nádorem u žen ve vyspělém světě a představuje 6 % všech ženských nádorů a přibližně 2,6 % žen je v průběhu svého života tímto nádorem ohroženo. Primární management karcinomu endometria spočívá v hysterektomii, oboustranné adnexetomii, a pokud možno pánevní a paraaortální lymfadenektomii pro odhalení skrytých metastáz. Proveditelnost lymfadenektomie laparoskopickým přístupem byla popsána již v roce 1991 [23]. Randomizovaná kontrolovaná GOG studie LAP2, která srovnávala laparoskopii s otevřenou chirurgií u karcinomu endometria, konstatovala shodný výskyt peroperačních komplikací, ale méně pooperačních komplikací a kratší délku hospitalizace u laparoskopicky operovaných pacientek, bez rozdílu v detekci pokročilého stadia onemocnění. Přesto bylo zaznamenáno 26 % konverzí na laparotomii, většinou v důsledku špatné viditelnosti, i nadále zůstává na většině onkogynekologických center zlatým standardem laparotomický přístup. Při využití robotické chirurgie je možné překonat nejen tuto nevýhodu laparoskopie, ale i mnohé další a tato metoda byla na poli onkogynekologie rychle adaptována pro chirurgický staging karcinomu endometria jak z důvodu kratší learning curve, tak s ohledem na snadnost použití. Do současné doby byla publikována řada kazuistik a případových srovnávacích studií, které vyhodnocují provádění chirurgického stagingu endometrálního karcinomu laparotomicky, laparoskopicky a pomocí robotické chirurgie [19]. Z publikovaných údajů jsou zřejmé delší operační časy u robotické chirurgie při srovnání s laparotomickým přístupem [24]. Všechny studie ukazují nižší krevní ztráty a kratší dobu hospitalizace u robotem operovaných pacientek ve srovnání s laparotomiemi. Zřejmé benefity robotické chirurgie byly prokázány ve studiích zaměřených na obézní pacientky. Při srovnání s laparotomií byl nižší výskyt zánětlivých komplikací hojení ran (2 versus 17 %) a menší počet závažnějších komplikací (11 versus 27 %) u pacientek s BMI nad 35. Robotická chirurgie byla navíc spojena s kratší délkou operace, kratší délkou hospitalizace, vyšším počtem získaných lymfatických uzlin a menší krevní ztrátou ve srovnání s konvenční laparoskopií u morbidně obézních žen [25].

Karcinom ovária

Karcinom ovária představuje pouze čtvrtinu zhoubných gynekologických nádorů, ale je na prvním místě v mortalitě. Většina ovariálních karcinomů je diagnostikována náhodně, při řešení adnexálních tumorů zjištěných pomocí zobrazovacích technik nebo klinického vyšetření. U jedné ze 72 žen dojde v průběhu života k rozvoji epiteliálního karcinomu ovária a bohužel, šance na 5leté přežití je pouze 46 % [26]. Standardem léčby časných stadií ovariálního karcinomu, vejcovodu a primárního karcinomu peritonea je chirurgická léčba s, nebo bez chemoterapie. V souladu s doporučeními Mezinárodní federace pro gynekologii a porodnictví (International Federation of Gynecology and Obstetrics – FIGO) je cílem chirurgické léčby karcinomu ovária zanechání nulového nádorového rezidua a tyto operace zahrnují exploratorní supra a infraumbilikální laparotomii s hysterektomií, adnexektomií, abdominálnímí a pánevními lavážemi, peritoneálními biopsiemi, omentektomií, apendektomií, pánevní a paraaortální lymfadenektomií a debulkingem. Až v 85 % případů tyto zákroky vyžadují u pacientek s pokročilým stadiem onemocnění extenzivní disekci v pánvi a horní části dutiny břišní a mohou představovat resekci střeva nebo minimálně mobilizaci kliček střevních pro adekvátní exploraci pánve a dutiny břišní. Minimálně invazivní chirurgie může být u řady takových případů extrémně náročná. Laparoskopická chirurgie je považována za zlatý standard léčby benigních nádorových mas. Laparoskopický přístup ke stagingu ovariálního karcinomu byl poprvé publikován v roce 1994 [27]. Od té doby se řada autorů snaží o prokázání benefitů laparoskopie u časných stadií karcinomu ovária. V jedné z nejrozsáhlejších studií bylo prokázáno, že laparoskopický staging ovariálního karcinomu je proveditelný a adekvátní bez toho, že by došlo ke zhoršení délky přežití. Na druhé straně přetrvávají kontroverze týkající se metastáz v místě zavedení portů, šíření tumoru v důsledku kapnoperitonea, ruptur tumorů, inadekvátního stagingu a nedostatečného zisku uzlin při laparoskopii. Zejména výskyt metastáz v místě portů udávaný v 1−16 % vzbuzuje obavy o bezpečnost laparoskopického přístupu. Nejnovější retrospektivní studie Nezhata et al. srovnává konvenční a robotem asistovanou laparoskopii u časných, pokročilých a rekurentních karcinomů ovárií, vejcovodů a peritonea. Použití robotického přístupu je vhodnější, pokud je možné provést kompletní cytoredukci bez nutnosti redukování nebo inzerce dalších pomocných trokarů a je využitelné s velkou výhodou u izolovaných ložisek na bránici, játrech, pararektální oblasti a malé pánvi. Konvenční laparoskopii je možné s výhodou použít u ohraničeného onemocnění, kdy by bylo nutné při robotickém přístupu redukování. Vícečetná ložiska v horní a dolní polovině dutiny břišní vyžadující tři nebo i více operací je vhodné řešit laparotomicky [28]. Nicméně schopnost provedení multikvadrantové složité chirurgie je jednou z hlavních výhod nové platformy da Vinci Xi^™, což by mohlo v příštích letech přispět k rozšíření minimálně invazivní chirurgie při léčbě karcinomu ovária.

Gynekologická robotická chirurgie v České republice

První robotický systém byl v České republice instalován v roce 2005. V současné době v České republice aktivně provádějí robotickou gynekologickou chirurgii čtyři centra. Celkem bylo od roku 2005 do roku 2016 provedeno v České republice 920 gynekologických robotických výkonů. Z toho bylo 740 z onkologické a 180 z benigní indikace (Graf 3). Olomoucké Centrum robotické chirurgie bylo založeno v roce 2009. Na olomouckém pracovišti jsme od září 2009 provedli celkem 263 robotem asistovaných laparoskopických výkonů. Ve 240 případech se jednalo o karcinom hrdla/těla děložního. Ve dvanácti případech jsme provedli robotickou sakrokolpopexi, v pěti případech robotem asistovanou totální laparoskopickou hysterektomii, ve třech případech resekci hluboké endometriózy a ve třech případech myomektomii (Graf 4). Za jednoznačný přínos robotické chirurgie považujeme dokonalou vizualizaci, ergonomii a vynikající vlastnosti elektrokoagulačního příslušenství. Zásadní bude samozřejmě vyhodnocení přežívání u pacientek operovaných roboticky [3].

Perspektivy robotické chirurgie

Ačkoliv se na změnách chirurgie podepisují ekonomika, řízená péče nebo regulace, nic nemění její charakter tak jako zavedení nové technologie. Změna bývá tak rychlá a radikální, že k jejímu popisu je používán nový termín – disrupční technologie. Z toho vyplývá, že na charakter budoucích změn nemůžeme usuzovat ze znalosti současného stavu. Ve snaze o další redukci rozsahu traumatu pacientů během operace je v současné době jedním z vývojových trendů operování z jednoho portu: Single-Port Access (SPA); LaparoEndoscopic Single-Site surgery (LESS) a Natural Orifice Transluminal Endoscopic surgery (NOTES). Intuitive Surgical v rámci této snahy vyvinul Single-Site platformu pro da Vinci sp^™ model. Single-Site platforma umožňuje zavedení tří endowrist nástrojů a 3D HD endoskopu přes jeden multikanálový port průměru 25 mm, a redukuje tak počet incizí na minimum současně se zachováním všech výhod endowrist artikulace [29]. Podobně je vyvíjena platforma NOTES založená na da Vinci systému.

INTEGRIS da Vinci Si Surgical System představuje Firefly technologii jakožto integrovanou součást robotického systému umožňující chirurgovi pomocí fluorescenčního zobrazování okamžitou identifikaci klíčových anatomických struktur pomocí technologie blízké infračervenému zobrazování. Zelené barvivo je aplikováno pacientovi intravenózně a v krvi se naváže na plazmatické proteiny. Po excitaci laserovým světlem z iluminátoru se ve speciální fluoroskopické kameře zobrazuje zelená barva, která zvýrazňuje rozdíl mezi zdravou a nádorovou tkání s odlišným cévním zásobením tumoru. Tím napomáhá přesnějšímu odstranění nádoru současně se zachováním zdravé tkáně v těle pacienta. Chirurg může velmi rychle přepínat mezi fluorescenčním „firefly“ a normálním zobrazením, a tím si zpřesnit anatomickou situaci v operačním poli. Jako velmi slibná se tato technologie ukazuje při detekci sentinelových uzlin [30].

ZÁVĚR

Robotická chirurgie prodělala v poslední dekádě ohromující rozvoj v řadě oblastí včetně gynekologie. Pro chirurgy zkušené v laparoskopii nabízí robotická chirurgie další zlepšení přesnosti a snížení fyzické zátěže. Tím, že robotická chirurgie nabízí kratší výukovou křivku a umožňuje provádět komplexní laparoskopické výkony mnohem širšímu počtu chirurgů, usnadňuje přístup ke všem výhodám minimálně invazivní chirurgie mnohem většímu počtu pacientů. Zásadní je právě organizace tréninku chirurgů v robotem asistované laparoskopii, která je již formalizována ve Spojených státech, ale v dalších částech světa včetně Evropy čeká na své institucionalizování, nejlépe ve specializovaných centrech. Dalším limitujícím faktorem pro všeobecné rozšíření robotické technologie jsou pořizovací a udržovací náklady. Tyto náklady jsou však vyváženy významnými úsporami v důsledku zkrácení hospitalizace a rychlejší rekonvalescence při využití robotické chirurgie. K dalšímu snížení nákladů v budoucnosti zcela nepochybně přispěje i vývoj a výroba nových robotických systémů. Do budoucna se dá očekávat návrat k telechirurgii, k postupnému zmenšování konzoly a samotného robota, inkorporace robotického systému přímo do operačního sálu nebo zavádění nástrojů na více než deset použití. Již nyní jsou vyvíjeny multifunkční obrazovky s informacemi z komplementárních diagnostických metodik (UZ, MRI/CT) a současně se pracuje na nových konkurenčních robotických systémech. Pro plné medicínské vyhodnocení robotické chirurgie bude zapotřebí dobře konstruovaných prospektivních studií.

Podpořeno MZ ČR – RVO (FNOl, 00098892)

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

Prof. MUDr. Radovan Pilka, Ph.D.

Bacherova 11

779 00 Olomouc

e-mail: radovan.pilka@fnol.cz