Iatrogénne lézie žlčových ciest vyžadujúce chirurgickú rekonštrukciu − prezentácia a klasifikácia poranení, spôsob rekonštrukcie, hodnotenie výsledkov

Úvod:
Výskyt poranení žlčových ciest vyžadujúcich chirurgickú rekonštrukciu sa stabilizoval medzi 0,3−0,7 %. U pacientov s týmto zriedkavým, ale závažným poranením môže rekonštrukcia vykonaná chirurgom so skúsenosťou v hepatobiliárnej chirurgii viesť k lepším krátko-, ale aj dlhodobým výsledkom.

Metódy:
Táto práca predkladá retrospektívnu analýzu osobnej skúsenosti autora s rekonštrukciou žlčových ciest pre iatrogénnu léziu v období rokov 2007−2016. Rekonštrukcia pozostávala z biliodigestívnej anastomózy na exkludovaný segment jejuna extramukóznou technikou bez použitia transanastomotickej drenáže. Pacienti s peroperačne poznaným poranením žlčových ciest podstúpili rekonštrukciu okamžitú, pacienti prezentujúci sa biliárnym leakom rekonštrukciu včasnú a u pacientov s prezentáciou vo forme striktúry žlčovodu bolo načasovanie rekonštrukcie dané stupňom cholestázy, prítomnosťou cholangitídy a možnosťou endoskopickej, alebo perkutánnej intervencie. Perioperačné komplikácie boli hodnotené podľa Dindo-Clavien a ISGLS klasifikácie, efekt rekonštrukcie podľa McDonald kritérií.

Výsledky:
Za uvedené obdobie bolo vykonaných 15 biliodigestívnych anastomóz u 14 pacientov. Pooperačné komplikácie sa vyskytli u viac ako polovice pacientov (53,33 %), z toho závažné v dvoch prípadoch. Úmrtie sme zaznamenali u 82-ročného pacienta, ktorý podľahol pooperačným komplikáciám priamo nesúvisiacim s biliodigestívnou rekonštrukciou. Biliárny leak sa v súbore vyskytol u troch pacientov (20 %), hlboká ranová infekcia (fascitída) u štyroch pacientov (33,33 %). Priemerná dĺžka hospitalizácie bola 12,13 dňa. Žiadny z pacientov nepodstúpil reoperáciu počas iniciálnej hospitalizácie. Do 90 dní od rekonštrukcie boli rehospitalizovaní 2 pacienti (13,33 %). Aktuálna priemerná dĺžka sledovania v súbore je 4,01 roka, sledovaní sú všetci pacienti. Rekonštrukciu hodnotíme ako úspešnú u 92,86 % pacientov, reintervenciu vo forme re-hepatikojejunoanastomózy podstúpil jeden pacient (7,14 %). Podľa McDonald kritérií sme vynikajúci efekt dosiahli u 6 pacientov (42,86 %), dobrý u ďalších 5 pacientov (35,71 %) a dvoch pacientov sme indikovali k perkutánnej intervencii na rekonštrukcii (14,28 %).

Záver:
Pri porovnávaní výsledkov rekonštrukcií na rôznych pracoviskách je potrebné brať do úvahy 1. skúsenosť pracoviska/chirurga, 2. spektrum riešených prípadov (exaktná klasifikácia lézií), 3. načasovanie rekonštrukcie, 4. spôsob hodnotenia výsledkov a 5. dĺžku sledovania súboru.

Rekonštrukciu na našom pracovisku považujeme za úspešnú, pokiaľ nález u pacienta v priebehu celého sledovania spĺňa kritériá zodpovedajúce McDonald A, resp. B. Hodnotenie podskupiny pacientov McDonald C ako úspech, či neúspech rekonštrukcie ostáva diskutabilné aj keď je väčšinou autorov považované za úspech.

Klúčové slová:
cholecystektómia – iatrogénne poranenie − hepatikojejunostómia − stenóza

Úvod

Laparoskopická technika dosiahla absolútnu dominanciu v terapii symptomatickej cholecystolitiázy. 96 % cholecystektómií je v súčasnosti vykonaných miniinvazívne a miera konverzie nepresahuje 10 % [1−3]. Táto technika avšak so sebou prináša mierne zvýšené riziko poranenia žlčového stromu [4, 5] a zároveň vedie k závažnejším, často stratovým poraneniam, alebo komplexným biliovaskulárnym léziám so súčasným poranením art. hepatica, prípadne v. portae [6−8].

Základom bezpečnej cholecystektómie je dosiahnutie “critical view of safety” (CVS) pred prerušením akejkoľvek štruktúry v Calotovom trojuholníku [9]. Včasné rozpoznanie rizika (t.j. nemožnosť dosiahnutia CVS) by malo viesť k bezpečnej konverzii, a/alebo zmene stratégie (parciálna cholecystektómia) [10]. Predpokladanou príčinou neklesajúceho výskytu poranení žlčových ciest je nedôsledné dodržiavanie techniky CVS resp. jej vedomá, či nevedomá zámena za techniku infundibulárnu. CVS metóda je technicky náročnejšia a vzhľadom k nízkej prevalencii lézií žlčových ciest majú chirurgovia aj v súčasnosti sklon používať techniku infundibulárnu, ktorá má však z princípu vyššie riziko nesprávnej interpretácie anatomických štruktúr v prítomnosti akútneho či chronického zápalu, alebo pri anatomických variáciách s paralelným priebehom dct. cysticus a magistrálneho žlčovodu [9,11].

Prevalencia závažných poranení žlčových ciest vyžadujúcich rekonštrukciu sa podľa viacerých autorov stabilizovala medzi 0,3–0,7 % [12,13]. Sporadický výskyt tejto udalosti a možný závažný dopad na zdravie a život postihnutého viedol k snahe o centralizáciu týchto pacientov na špecializované pracoviská s cieľom znížiť morbiditu a mortalitu včasných komplikácii a zlepšiť dlhodobé výsledky po rekonštrukcií žlčových ciest [1,4,14−17].

Porovnávanie výsledkov rekonštrukcií v rôznych centrách je sťažené: 1. malou osobnou skúsenosťou chirurga (chirurg dependentný výkon, retrospektívne štúdie typu “case series” s účasťou nejasného počtu operatérov), 2. nejednotnou klasifikáciou poranení (Bismuth-Strasberg, Hannover, Stewart-Way a iné) [5,18,19], 3. rôznym načasovaním rekonštrukcie (včasná vs. odložená rekonštrukcia) [1,12,16,20−22], 4. nejednotným hodnotením perioperačného priebehu (štúdie z obdobia pred ISGLS klasifikáciou, štúdie nehodnotiace komplikácie podľa Dindo-Clavien systému) a 5. nejednotným hodnotením efektu rekonštrukcie (Terblanche, McDonald a iné) [4,5,14,23,24].

Táto práca predkladá analýzu osobnej skúsenosti autora článku s rekonštrukciou žlčových ciest pre iatrogénnu léziu. Analyzuje rozsah poranenia, prezentáciu lézie, perioperačné a krátko- až strednodobé výsledky po chirurgickej rekonštrukcii poranených žlčových ciest.

Metódy

Retrospektívna unicentrická analýza všetkých pacientov, ktorí podstúpili rekonštrukciu žlčových ciest na chirurgickom oddelení Nemocnice Nový Jičín a.s. pre iatrogénnu léziu pri cholecystektómii v období rokov 2007−2016. So súhlasom etickej komisie zo dňa 15. 6. 2016 boli spracované perioperačné dáta, ako aj dáta z ambulantného sledovania pacientov v elektronickej databáze. Všetky rekonštrukcie vykonal autor článku, ktorý sa zaoberá problematikou hepatopankreatobiliárneho traktu (viac ako 200 biliodigestívnych anastomóz z rôznych indikácií).

Taktika a technika ošetrenia

U pacientov s on-table poznanou léziou žlčových ciest, alebo u pacientov po včasnom transfere zo spádového zariadenia bola preferovaná včasná rekonštrukcia po nevyhnutnej stabilizácií a predoperačnej príprave pacienta. U pacientov prezentujúcich sa stenózou žlčových ciest bolo načasovanie rekonštrukcie dané stupňom cholestázy a prítomnosťou cholangitídy.

Technika rekonštrukcie pozostávala z biliodigestívnej anastomózy vo forme hepatikojejunostómie (HJS) na segment exkludovanej jejunálnej kľučky podľa Roux. Anastomóza bola konštruovaná extramukózne jednotlivými polydioxanon PDS II 5/0, prípadne 6/0 stehmi (fy. Ethicon^®). Nebola používaná žiadna transanastomotická drenáž, perianastomoticky bola štandardne založená duplexná spádová drenáž v uzatvorenom systéme. Hladina bilirubínu v drénovanej tekutine bola od roku 2013 vyšetrovaná štandardne na 3., prípadne 5. pooperačný deň, pred rokom 2013 na základe makroskopického vzhľadu drénovanej tekutiny pri suspíciu na biliárny leak. Extrakcia drénov bola ponechaná na rozhodnutí operatéra.

Hodnotenie perioperačných a stredodobých výsledkov

Peroperačne sme poranenia žlčových ciest klasifikovali podľa Hannoverskej klasifikácie[25] (Schéma 1). Mortalita bola definovaná ako úmrtie z akejkoľvek príčiny do 90 dní od operačného výkonu. Pooperačné komplikácie boli hodnotené na základe Dindo-Clavien systému, u každého pacienta bol zaznamenaný najvyšší stupeň komplikácie. Za perioperačné komplikácie špecifické pre rekoštrukciu boli považované biliárny leak a perihepatálna kolekcia. Biliárny leak bol klasifikovaný podľa kritérií International Study Group for Liver Surgery (ISGLS) [26], perihepatálna kolekcia ako každá kolekcia zobrazená v pooperačnom období pri kontrolnom, či cielenom USG/CT vyšetrení z akejkoľvek príčiny. Vzhľadom na charakter výkonu bola stanovená rehospitalizácia a reintervencia do 90 dní od rekonštrukcie. Pacienti boli sledovaní pri bezproblémovom priebehu v intervaloch každé tri mesiace počas prvého roka po výkone, v ďalšom priebehu každých 6 mesiacov. Strednodobé výsledky boli hodnotené podľa McDonald kritérií [5].

Výsledky

Charakteristika súboru

Za uvedené obdobie bolo pre iatrogénnu léziu žlčových ciest pri cholecystektómii vykonaných 15 rekonštrukcii žlčových ciest u 14 pacientov. 

Len u 2 pacientov došlo k lézii pri výkone primárne vedenom klasickou technikou, v 6 prípadoch došlo k lézii v rámci laparoskopicky dokončenej cholecystektómie. V ďalších 6 prípadoch došlo k poraneniu žlčových ciest pri konvertovanej operácii, u jedného pacienta sme vykonali  rehepatikojejunostómiu pre stenózu po primárnej rekonštrukcii na našom pracovisku.

Prezentácia on-table (peroperačne poznané lézie)

5 pacientov s on-table poznanou léziou sme operovali do 24 hodín od cholecystektómie (pacienti z nášho pracoviska (2 prípady), alebo po okamžitom transfere zo spádového zariadenia (ďalšie 3 prípady) (Obr. 1)).

Prezentácia s pooperačným bilárnym leakom

4 pacienti sa prezentovali pooperačným biliárnym leakom po cholecystektómii (všetci do troch týždňov po cholecystektómii). U dvoch pacientov sa jednalo o kontrolovaný leak subhepatálne zavedeným drénom bez známok sepsy a u ďalších dvoch išlo o leak drénom (v jednom prípade aj operačnou ranou) so známkami sepsy (Obr. 2). U týchto pacientov sme zvolili včasnú rekonštrukciu žlčových ciest (3 až 20 dní od lézie) v závislosti od intervalu do prekladu na naše pracovisko a nevyhnutnej predoperačnej stabilizácie.

Prezentácia so stenózou žlčových ciest

6 pacientov bolo riešených v štádiu stenózy žlčových ciest (2 pacienti z nášho zariadenia), z toho v 4 prípadoch sa jednalo o pacientov so symptomatickou cholangitídou pri obštrukcii. Všetci títo pacienti boli pred pokusom o rekonštrukciu riešení gastroenterológom a až zlyhanie endoskopického, či perkutánneho prístupu bolo indikáciou k chirurgickej rekonštrukcii. V tejto skupine pacientov sme vykonali rekonštrukciu 476−10438 dní od poranenia žlčových ciest.

Peroperačný nález

Kompletnú transsekciu magistrálneho žlčovodu (vždy išlo o stratové poranenie) sme riešili 6krát, z toho 1krát s poranením art. hepatica dxt. (1xD2d, 4xD3, 1xD4 podľa Hannoverskej klasifikácie). Závažný, inkompletný defekt žlčovodu sa vyskytol 3krát (2xC2, 1xC4) a stenóza žlčovodu 6krát (2xE2, 2xE3 a 2xE4). 

Perioperačné výsledky

Pooperačné komplikácie sa vyskytli u 8 pacientov (53,33 %). U 6 pacientov išlo o nezávažné komplikácie (Dindo-Clavien grade 2), závažné komplikácie mali 2 pacienti (jeden pacient grade 3 a jeden grade 5). V súbore sme zaznamenali 90 dňovú mortalitu, úmrtie u 82-ročného pacienta, ktorý podľahol pooperačným komplikáciám priamo nesúvisiacim s biliodigestívnou rekonštrukciou na 26. pooperačný deň. U pacienta nebol prítomný biliárny leak, ani známky cholestázy po rekonštrukcii.

Biliárny leak sa vyskytol u troch pacientov (20 %) (2 pacienti grade A a jeden grade B podľa ISGLS), hlboká ranová infekcia (fascitída) u štyroch pacientov (33,33 %). U jedného pacienta sme zaznamenali perihepatálnu kolekciu pri kontrolnom USG vyšetrení, ktorá nemala klinický korelát a bola ponechaná na spontánnu resorbciu. Priemerná dĺžka hospitalizácie bola 12,13 dňa. Žiadny z pacientov nepodstúpil reoperáciu behom iniciálnej hospitalizácie. Do 90 dní od rekonštrukcie boli rehospitalizovaní 2 pacienti (13,33 %). Jeden za účelom včasného endoskopického stentingu rekonštrukcie a jeden pre opakované plánované výmeny VAC systému pre fascitídu operačnej rany.

Strednodobé výsledky

Compliance v rámci sledovania je 100 %, sledovaní sú všetci pacienti. Priemerná aktuálna dĺžka sledovania je 4,01 roka (1466 dní), posledná kontrola u všetkých pacientov nie je staršia ako 3 mesiace k dátumu podania manuskriptu. Strednodobý efekt 6 rekonštrukcií je výborný (McDonlad A), ďalších 6 dobrý (McDonald B), jednej uspokojivý (McDonald C) a jedna rekonštrukcia zlyhala (McDonald D).

Reintervencie

Reintervenciu vo forme re-hepatikojejunostómie podstúpil jeden pacient, a to pre rekurentné cholangitídy so stenózou HJS takmer tri roky po primárnej HJS na našom pracovisku (1086 dní). Od re-hepatikojejunostómie je pacient aktuálne sledovaný ďalších 5 rokov (1947 dní) a výsledok re-hepatikojejunostómie hodnotíme ako vynikajúci (Terblanche I/McDonald A, t.j. asymptomatický s normálnymi hodnotami hepatálneho panelu).

U dvoch pacientov sme indikovali perkutánnu intervenciu pre symptomatológiu stenózy HJS. U prvého pacienta (McDonald B) sme výkon indikovali pre asymptomatickú eleváciu hepatálneho panelu 40 a 57 mesiacov od rekonštrukcie (1244 resp. 1747 dní) vykonanej pre inveterované stratové poranenie konfluens so separáciou vývodov. Pacient absolvoval 2 sedenia perkutánnej dilatácie a aktuálne je 53 mesiacov (1619 dní) od poslednej intervencie hodnotený ako McDonald B (t.j. asymptomatický s minimálnym nálezom v hepatálnom paneli). V druhom prípade sme perkutánnu intervenciu indikovali u pacientky (McDonald C) s eleváciou hepatálneho panelu a symptomatológiou cholangitídy 16 mesiacov po HJS (dve ataky, výborná odpoveď na konzervatívnu terapiu). Vzhľadom na nález gracilných žlčovodov pri primárnej rekonštrukcii a chýbaniu dilatácie pri známkach stenózy sme po HIDA, CT a MRCP vyšetrení u pacienty indikovali progresívnu perkutánnu autodilatáciu anastomózy počas 34 dní (Obr. 3). Pacientka bola sledovaná opakovanými ambulantnými RTG kontrolami a v domácom prostredí si vykonávala progresívnu autodilatáciu stenózy zavedeným balónikovým katétrom. Aktuálne je pacientka 15 mesiacov po perkutánnej intervencii (479 dní), hodnotená ako McDonald B (t.j. minimálna, asymptomatická elevácia hepatálnych testov).

V oboch prípadoch perkutánnych intervencií išlo o nevýraznú cholestázu bez klinického ikteru, u pacientky s cholangitídou išlo o dve mierne ataky s výbornou odpoveďou na ATB terapiu a spontánnou normalizáciou hepatálneho panelu.

Diskusia

Výskyt lézií žlčových ciest dosiahol dlhodobé plateau a je len malý predpoklad, že by v budúcnosti významne klesal. Podľa literárnych odhadov je 25−89 % poranení žlčových ciest primárne ošetrených chirurgom bez dostatočnej skúsenosti s operatívou biliárneho traktu [16,20,27]. Na perioperačné ale aj dlhodobé výsledky rekonštrukcii žlčových ciest pre iatrogénne poranenie môže mať vplyv niekoľko faktorov: 1. skúsenosť operatéra, 2. typ lézie - case mix, 3. načasovanie rekonštrukcie, 4. spôsob hodnotenia výsledkov a 4. dĺžka sledovania.

Ad 1. skúsenosť operatéra/centra

Pravdepodobne doteraz najväčšie publikované unicentrické zostavy pacientov s poranením žlčových ciest pochádzajú z rokov 2005, 2006 a 2013. Sicklick et al. z John Hopkins prezentuje 200 ošetrených lézii žlčových ciest za 13 rokov, t.j. 15,38 pacienta/inštitúciu/rok [4], podobný súbor pochádza z Mexika od Mercado et al. 312 pacientov/20 rokov, t.j. 11,56 pacienta/inštitúciu/rok [15] a od Pitt. et al. 139 pacientov/8 rokov, t.j. 17,38 pacienta/inštitúciu/rok [28], pričom ani jeden z autorov neuvádza počet chirurgov, ktorí rekonštrukcie v danom období vykonávali.

Stilling et. al. uvádza cenné dáta z národného registra pacientov, ktoré pravdepodobne odrážajú realitu tejto problematiky v Dánsku, 139 pacientov/5 centier/15 rokov, t.j. 1,85 pacienta/inštitúciu/rok [1]. Francúzka štúdia z roku 2013 zahrnula 640 pacientov/47 centier /20 rokov, čo predstavuje 0,68 pacienta/inštitúciu/rok [22]. Sami autori však konštatujú, že sa im podarilo zahrnúť len 10% poranení žlčových ciest vo Francúzku za uvedené obdobie.

V tomto porovnaní naša skúsenosť 1,5 pacienta/inštitúciu/rok/chirurg zodpovedá skúsenosti severských a francúzskych autorov. Takáto skúsenosť by nemusela byť považovaná za nedostatočnú za predpokladu, že je pacient riešený hepatobiliárnym chirurgom s adekvátnou skúsenosťou s rekonštrukciami žlčových ciest z iných indikácií [12] (Stewart 2009).

Ad 2. case mix (presná klasifikácia poranení žlčových ciest)

Najčastejšie používaná, prehľadná Bismuth-Strasbergova klasifikácia [29, 30] umožňuje iniciálne rozhodnutie o nasmerovaní pacienta smerom k chirurgovi, endoskopistovi, alebo intervenčnému rádiológovi. Výhodou síce zložitejšej, ale exaktnejšej Hannoverskej klasifikácie [31] je: 1. detailný opis lézie (stenóza, transsekcia, stratové poranenie, leak), 2. presná klasifikácia sprievodného cievneho poranenia (cievna lézia má pravdepodobne za následok horšiu prognózu - vyššie riziko stenózy HJS) a 3. objektívnejšie porovnanie výsledkov rekonštrukcie medzi jednotlivými centrami založeného na presnejšej charakteristike spektra riešených pacientov [26].

Proti detailnej klasifikácii hovoria výsledky rekonštrukcií v súčasnosti preferovanou Hepp-Couinaudovou technikou [32−35]. Táto je založená na širokej expozícii sútoku žlčovodov s/bez resekcie bázy S4b [36,37] a beznapäťovej HJS na dostatočne dlhý, exkludovaný segment jejuna (Obr. 4). Táto technika má dva zásadné dopady na rekonštrukciu: 1. hepatikojejunostómia sa vo väčšine prípadov odohráva v intaktnej zóne (s výnimkou stratového poranenia nad bifurkáciou) a 2. perfúzia pahýľa žlčovodu nie je otázna (s výnimkou súčasného poranenia pravej hepatickej artérie a marginálnej transverzálnej arkády v hile).

Ad 3 Včasná vs odložená rekonštrukcia

Načasovanie rekonštrukcie závisí od: 1. formy prezentácie (on-table, biliárny leak, alebo stenóza) a 2. dostupnosti erudovaného chirurga, resp. transportu do HPB centra [21, 38–40].

U pacientov s peroperačne poznaným poranením žlčových ciest, má najlepšie výsledky rekonštrukcia vykonaná hepatobiliárnym chirurgom okamžite, alebo bezprostredne po včasnom transfere pacienta do HPB centra [16,21,39,40]. Definícia okamžitej, včasnej a odloženej rekonštrukcie nie je úplne jednoznačná. Arora et al. definuje okamžitú rekonštrukciu ako rekonštrukciu do 72 hod po poranení [21]. Väčšina autorov rozlišuje rekonštrukciu včasnú (do 2 týždňov) a odloženú (nad 2 týždne) [16,20], Felekrouas et al. [20] navyše vymedzuje takzvané “prechodné obdobie” medzi 3−12 týždňom, kedy považuje rekonštrukciu za nevhodnú s ohľadom na aktivitu zápalového procesu v subhepatálnej oblasti.

Tradičným prístupom k oneskorene poznaným léziám žlčových ciest prezentujúcich sa biliárnym leakom je odložená rekonštrukcia. Výhodou odloženia rekonštrukcie je sanácia sprievodnej biliárnej sepsy a perihepatálnej infekcie, vyzretie pahýľa žlčovodu a jeho dilatácia [4,22,28]. V prípadoch, kedy je možné dočasné preklenutie lézie stentom je tento prístup výhodný, pri kompletnej transsekcii može byť otázny vzhľadom k veľkoobjemovým stratám žlče s dopadom na vnútorné prostredie ako aj imunitu (bakteriálna translokácia pri neprítomnosti žlče v čreve). V takejto situácii može byť úspešná aj včasná rekonštrukcia, v našom súbore 4 pacienti prezentujúci sa biliárnym leakom, z toho 2 pacienti so subhepatálnou sepsou (Obr. 2).

Načasovanie rekonštrukcie u pacientov, ktorí sa manifestujú stenózou žlčových ciest, alebo už podstúpili HJS je individuálne a závisí od vyčerpania možností endoskopickej, či perkutánnej intervencie, stupňa aktuálnej cholestázy a prítomnosti biliárnej sepsy.

Ad 4 Hodnotenie dlhodobých výsledkov (efekt rekonštrukcie)

Pacientov, ktorí sú po rekonštrukcii žlčových ciest úplne asymptomatickí a majú úplne fyziologický hepatálny panel zaraďujú rôzne systémy hodotenia jednotne. Problematickým sa stáva hodnotenie pacientov, ktorí sú síce úplne asymptomatickí, nemajú hyperbilirubinémiu, netrpia cholangitídami, ale majú nevýraznú patológiu v hepatálnom paneli (niektorí chronicky pri obštrukčnej, či metabolickej hepatopatii). Tu efekt rekonštrukcie može byť považovaný za vynikajúci, ale hodnotenie sa v jednotlivých schémach líši (Tab. 1) (napr. Mc Donald B vs Terblanche III). Taktiež nie je hodnotenie jednotné v opačnej situácii, kedy je pacient bez patológie, alebo s prechodnou patológiou v hepatálnom paneli, ale so symptomatológiou recidivujúcich (klinicky, či subklinicky prebiehajúcich) cholangitíd.

Na našom pracovisku považujeme nález hraničnej elevácie v hepatálnom paneli bez hyperbilirubuinémie a bez prejavov cholangitídy za oveľa menej závažný ako spontánne sa normalizujúci hepatálny panel po epizódach symptomatickej cholangitídy (nález spadajúci do kategórie Mc Donald B hodnotíme ako menej závažný ako Terblanche II).

Ak by sme za zlyhanie chirurgickej rekonštrukcie považovali stav, kedy pacient vyžaduje akúkoľvek pooperačnú intervenciu na žlčových cestách s cieľom riešiť cholangitídu, alebo normalizovať patológiu v hepatálnom paneli [22,41], počet zlyhaných rekonštrukcií bude závisieť na indikačnom prahu konkrétneho pracoviska. Na našom pracovisku v súhlase s Loveček et al. 2010 uprednostňujeme včasnú reintervenciu pri známkach cholangitídy a to aj napriek úspešnej konzervatívnej terapii nakoľko chronická, či rekurentná cholangitída aj s nevýraznou obštrukciou može viesť k progresívnemu poškodeniu pečeňovej bunky [42]. V tomto kontexte sme vynikajúci výsledok (žiadna reintervencia počas follow-up, žiadna symptomatológia, žiadna patológia v hepatálnom paneli) dosiahli u 6 pacientov (42,86 %). Dobrý výsledok, podľa nami preferovanej McDonald klasifikácie (B) sme dosiahli u ďalších 5 pacientov (35,71 %) (žiadna reintervencia, žiadne cholangitídy, asymptomatický nález v hepatálnom paneli). Ani u jedného z týchto pacientov nie je prítomná hyperbilirubinémia, elevácia ALP a GMT nikdy v rámci doterajšieho follow-up neprekročila hranicu 10 μkat/l. Je na diskusiu, či u pacientov s chronickým poškodením pečeňovej bunky a chronickou minimálnou eleváciou v hepatálnom paneli efekt rekonštrukcie považovať za dobrý, alebo výborný.

Oboch pacientov k perkutánnej reintervencii (14,28 %) sme indikovali s hodnotením Mc Donald B, resp. C a túto intervenciu považujeme za včasnú. Zlyhanie rekonštrukcie s potrebou re-do HJS u jedného pacienta predstavuje 7,14 %. V našom súbore teda možeme rekonštrukciu po iatrogénnej lézii žlčových ciest hodnotiť ako úspešnú u 92,86 % resp. 78,58 % pacientov podľa zvolených kritérií.

Ad 5. Dĺžka sledovania

Je známe, že k stenózam HJS može dochádzať aj po mnohých rokoch a na exaktné hodnotenie dlhodobých výsledkov je potrebné dlhodobé sledovanie (10−20 rokov). Napriek tomu väčšina štúdií udáva sledovanie okolo 4 rokov, čo zodpovedá aj sledovaniu v nami predkladanom súbore. Pri hodnotení dosiahnutých výsledkov je jednoznačne potrebné dĺžku sledovania zohľadniť (Winslow et al. sledovanie 4,9 roka, úspech 95 % [35], Sicklick et al. sledovanie 13 rokov, reintervencie 7,4 % [4], Mercado et al. sledovanie 16 rokov, úspech 91 % [36], Pitt et al. sledovanie 4,1 roka, úspech 88 % [28] rovnako úspešní ako AbdelRafee et al. úspech 88,3 % pri sledovaní až 20 rokov [43], ale napríklad Stilling sledovanie 8,5 roka, striktúra 30 % [1]). Pravdepodobne najdlhšie sledovaná zostava rekonštrukcií žlčových ciest po iatrogénnom poranení v Českej Republike je od autorov z FN Na Bulovce – Hoskovec et al. (50 rekonštrukcií/20 ročné obdobie) [44].

Záver

Individuálny case load nemusí byť najzávažnejším problémom pri riešení problematiky poranení žlčových ciest, pokiaľ je pacient operovaný v centre, ktoré sa venuje problematike hepatobiliárnej chirurgie. V súčasnosti najpodrobnejšia klasifikácia poranení (Hannoverská) umožňuje exaktne porovnávať výsledky vo vzťahu ku spektru riešených poranení. Základným predpokladom objektívneho porovnania výsledkov sú jednotné kritériá ich hodnotenia. Pacienti s vynikajúcim výsledkom a naopak pacienti so zjavne zlyhanou rekonštrukciou, kde si biliárna obštrukcia a sepsa vynucuje opakované intervenčné či chirurgické výkony sú z hľadiska klasifikácie zaradení jednotne. Nejednotnosť hodnotenia môžeme predpokladať u: 1. asymptomatických pacientov s nevýraznou patológiou v hepatálnom paneli a 2. pacientov so sporadickými rekurentnými cholangitídami a spontánnou normalizáciou laboratórneho nálezu. Tento fakt spolu s rôznym indikačným prahom k reintervencii, rôznou dĺžkou sledovania a rôznym spôsobom riešenia stenóz rekonštrukcií sťažuje porovnanie výsledkov medzi jednotlivými centrami.

Za vynikajúci výsledok rekonštrukcie na našom pracovisku považujeme stav, ak pacient nepodstúpil žiadnu reintervenciu počas sledovania, nemá žiadnu symptomatológiu ani žiadnu patológiu v hepatálnom paneli (zodpovedá klasifikácii McDonald A). Za dobrý výsledok považujeme nález spĺňajúci kritéria Mc Donald B, pacientov klasifikovaných ako McDonald C zvažujeme k včasnej endoskopickej, či perkutánnej intervencii a to aj napriek dobrej odpovedi na konzervatívnu terapiu.

Zoznam použitých skratiek:

ISGLS - International Study Group of Liver Surgery

CVS - critical view of safety

HJS - hepaticojejunostomy

VAC - vacuum assisted closure

HIDA scan - hepatobiliary iminodiacetic acid scan

HPB - hepatopancreatobiliary

Konflikt záujmov

Autori článku vyhlasujú, že nie sú v súvislosti so vznikom tohto článku v konflikte záujmov a že tento článok nebol publikovaný v žiadnom inom časopise.

MUDr. Martin Straka

T. Ševčenka 2-13

036 01 Martin

e-mail: tulakmato@gmail.com