Synchronní kolorektální karcinom a nehodgkinský lymfom – popis dvou případů

Overview

Kolorektální karcinom je významnou příčinou morbidity a mortality dospělého věku, v České republice patří jeho výskyt k nejčastějším na světě. Základní léčebnou modalitou je chirurgická resekce postiženého úseku střeva s disekcí regionálních mízních uzlin, které jsou standardně histopatologicky vyšetřeny. V této práci prezentujeme případy dvou nemocných, u kterých histopatologické vyšetření uzlin v mezokolickém tuku střeva resekovaného pro karcinom odhalilo infiltraci synchronním maligním B-nehodgkinským lymfomem. V jednom případě se jednalo o lymfom z buněk pláště, ve druhém případě o malobuněčný lymfom CLL/SLL. Dále uvádíme přehled relevantní literatury.

Klíčová slova:
synchronní – malignita – kolorektální – lymfom – mízní uzlina

Úvod

Kolorektální karcinom je dlouhodobě významnou příčinou morbidity a mortality; je celosvětově druhým nejčastějším zhoubným nádorem u žen a třetím nejčastějším u mužů [1]. V České republice je pak incidence tohoto onemocnění jednou z nejvyšších na světě. Podle dat Národního onkologického registru se během posledních čtyřiceti let incidence zdvojnásobila, mortalita pak stoupla přibližně o čtvrtinu. Medián věku nemocných je 70 let [2].

Základní léčebnou modalitou negeneralizovaného kolorektálního karcinomu zůstává dlouhodobě chirurgická léčba, tedy resekce postiženého úseku tlustého střeva spolu s lymfadenektomií nejméně 12 regionálních mízních uzlin. Adekvátní rozsah lymfadenektomie má význam v určení prognózy, zároveň má i vliv na přežití pacienta a je základní podmínkou pro správný staging onemocnění [3]. Nejdůležitějším prognostickým ukazatelem kolorektálního karcinomu je stupeň progrese nádorového onemocnění hodnocený podle TNM klasifikace, která vychází z hloubky lokální nádorové invaze, počtu regionálních (mezokolických) lymfatických uzlin postižených nádorovými metastázami a z přítomnosti metastáz vzdálených [4]. Součástí standardních doporučených postupů je histologické zpracování a mikroskopické vyšetření všech mízních uzlin nalezených v perikolickém tuku v resekátu [5].

Metastatické postižení lymfatických uzlin se obvykle projeví jejich zvětšením. Ne každé zvětšení mízních uzlin v oblasti postižené karcinomem je však způsobeno nádorovými metastázami. V naší práci uvádíme kazuistiky dvou nemocných z posledních 2 let, operovaných na Chirurgické klinice 3. lékařské fakulty Univerzity Karlovy (3. LF UK) a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady (FNKV) pro karcinom tlustého střeva, u nichž histopatologické vyšetření regionálních mízních uzlin v mezokolickém tuku resekovaného střeva odhalilo B-nehodgkinský lymfom.

Kazuistika 1

V prvním případě se jednalo o 82letého muže, který prodělal v roce 2009 pravostrannou hemikolektomii pro karcinom colon ascendens. Histologicky šlo o dobře diferencovaný adenokarcinom iniciálně vrůstající do perikolického tuku. V 17 vyšetřených mízních uzlinách nebyly nalezeny metastázy karcinomu ani jiný nádorový proces. Vzdálené metastázy nebyly klinicky odhaleny, nález odpovídal stadiu pT3 pN0 (0/17) cM0.

V roce 2014 odhalila kontrolní koloskopie nádor transversa 5 cm za ileokolickou anastomózou. CT břicha provedené v rámci stagingu odhalilo splenomegalii a zvětšení mezenteriálních a retroperitoneálních lymfatických uzlin. Na Chirurgické klinice 3. LF UK a FNKV byla následně provedena resekce transversa.

Histopatologické vyšetření prokázalo středně diferencovaný adenokarcinom intestinálního typu s tubulárním a kribriformním uspořádáním (Obr. 1), prorůstající do perikolického tuku. V perikolickém tuku resekovaného střeva bylo nalezeno 12 mízních uzlin průměru od 2 do 9 mm. Mikroskopicky byly všechny uzliny bez metastáz karcinomu, ve všech však byla patrna parciální či ojediněle difuzní infiltrace tvořená středně velkými lymfoidními elementy s kulatými či oválnými jádry, často s centrálně uloženým jadérkem. Infiltráty zachovávaly zárodečná centra lymfatických folikulů a postihovaly zónu pláště, místy až ve formě splývajících infiltrátů. Nádorové infiltráty místy expandovaly mimo pouzdro lymfatické uzliny do okolního tuku. Nádorové lymfoidní elementy vykazovaly imunohistochemicky difuzní pozitivitu CD20, CD5 a cyklinu D1. Průkaz CD3 byl v buňkách lymfomu negativní. Nález odpovídal malignímu nehodgkinskému B-lymfomu z buněk pláště – mantle cell lymphoma (Obr. 2). Metodou in situ hybridizace byla v buňkách lymfomu prokázána přítomnost translokace T (11;14) (q13;q32), která je charakteristická pro lymfom z buněk pláště.

V resekátu tlustého střeva nebyla infiltrace maligním lymfomem nalezena. Celotělové CT vyšetření provedené v rámci stagingu lymfomu pak ukázalo výraznou lymfadenopatii krční a axilární, kde uzliny dosahovaly velikosti až 6 cm. Zvětšení uzlin v mezenteriu a retroperitoneu bylo odhaleno už při stagingu karcinomu, kdy budilo suspekci z metastatického postižení uzlin karcinomem střeva. Rozsah maligního lymfomu odpovídal stadiu IV podle Ann Arbor.

Pacient je dále léčen pro nádorovou duplicitu. V roce 2015 podstoupil 6 cyklů chemoterapie na Interní hematologické klinice 3. LF UK a FNKV, přičemž bylo klinicky dosaženo plné remise lymfomu. Dále byla v roce 2015 v rámci onkologické dispenzarizace nově zjištěna 2 suspektní jaterní ložiska, léčená následnou chirurgickou resekcí celkem tří jaterních metastáz. Definitivní stadium kolorektálního karcinomu je tak pT3 pN0 (0/12) pM1a, pacient je nadále sledován na chirurgii pro karcinom a na hematologii pro lymfom.

Kazuistika 2

Ve druhém případě se jednalo o 86letou ženu, která byla akutně hospitalizovaná pro ileus na Chirurgické klinice 3. LF UK a FNKV. Při akutní operaci byl nalezen stenozující tumor lienální flexury. Byla provedena subtotální kolektomie a sigmoideo-ileo-anastomóza.

Histopatologické vyšetření odhalilo středně diferencovaný adenokarcinom intestinálního typu s převážně tubulárním uspořádáním, který prorůstal celou stěnu tlustého střeva na serózní povrch a vrůstal do velkého omenta. V perikolickém tuku bylo nalezeno 50 mízních uzlin průměru od 2 do 8 mm a jeden drobný karcinomový satelit. V žádné z uzlin nebylo mikroskopicky nalezeno metastatické postižení adenokarcinomem. Histopatologický staging karcinomu tak odpovídal stadiu pT4a pN1c (0/50).

Ve všech zastižených uzlinách byla zjištěna infiltrace B-buněčným nehodgkinským lymfomem charakteru CLL/SLL (Obr. 3). Infiltráty tvořené maligním lymfomem byly zastiženy i ve stěně střeva v okolí adenokarcinomu (Obr. 4), kde tvořily souvislé pruhy či agregáty. Dále byla infiltrace maligním lymfomem pozorována i ve sliznici Bauhinské chlopně a appendixu. Základní histologická struktura všech vyšetřovaných mízních uzlin byla setřelá, mízní uzliny i popsané extranodální lymfomové struktury sestávaly z homogenní populace malých lymfocytů s kulatými bazofilními jádry a sporou cytoplazmou. Nádorové lymfocyty vykazovaly imunohistochemicky difuzní silnou pozitivitu markerů CD20 a CD5. Průkaz CD3 byl negativní.

Pacientka je nadále dispenzarizována na hematologii pro maligní lymfom a u praktického lékaře pro kolorektální karcinom. Pacientka měla v době diagnózy lymfomu prakticky normální krevní obraz s pouze mírnou lymfocytózou v diferenciálu, neudávala žádné subjektivní potíže. Sonografické vyšetření břicha pak ukázalo mírnou splenomegalii, celotělové CT se závěrem krční, mediastinální, mezenteriální a retroperitoneální lymfadenopatie, kdy byly výrazně zmnožené drobné mízní uzliny a ilické mízní uzliny byly zvětšené. Tyto nálezy odpovídají stadiu B podle Bineta. Cytogenetické, FISH a M-FISH vyšetření odhalilo dva odvozené klony nádorových lymfocytů, v obou klonech byla zjištěna trisomie chromozomu 12 a ztráta X chromozomu, v druhém klonu navíc nebalancovaná translokace t (10;22).

Vzhledem k téměř normálnímu krevnímu obrazu, absenci obtíží a k věku pacientky nebyla indikována žádná hematoonkologická léčba, pacientka je pouze sledována.

Diskuze

Při volbě operační i adjuvantní léčby nádorového onemocnění je zásadní přesný staging. Zvětšení mízních uzlin v oblasti lymfatické drenáže úseku střeva s nádorovým onemocněním lze pozorovat zobrazovacími metodami, jako jsou CT a MRI. Senzitivita odhalení karcinomové lymfadenopatie je uváděna přibližně v 45 % [6].

Ačkoliv je namístě u nemocných s kolorektálním karcinomem a zvětšením mezokolických a retroperitoneálních uzlin zvážit v první řadě metastázy karcinomu, možných příčin lymfadenopatie je více. Může jít o infiltraci jiným nádorem nebo o reaktivní změny, jejichž příčiny mohou být infekční, imunitní či metabolické. Z déle trvajících nebolestivých lymfadenopatií přichází v úvahu zejména u starších lidí postižení uzlin maligními nehodgkinskými lymfomy, jejichž incidence v západních zemích dlouhodobě stoupá o celá procenta každý rok [7,8]. V diferenciální diagnostice lymfadenopatií obecně hraje významnou roli anamnéza, zejména údaj o bolestivosti zvětšených uzlin. Při déletrvajícím uzlinovém procesu je prováděno histopatologické vyšetření příslušné uzliny [9].

Synchronní či metachronní výskyt různých primárních maligních nádorů u jednoho pacienta je literárně popisován zejména v souvislosti s genetickými predispozicemi, environmentálními faktory nebo s protinádorovou léčbou; objevuje se zejména ve vyšším věku [10]. Jako historicky první popsal v roce 1889 nádorové duplicity Theodor Billroth [11]. Výskyt synchronních nádorových duplicit je vzácný, v literatuře jsou referovány spíše jednotlivé případy než větší soubory nemocných [12]. Náhodný záchyt druhého synchronního primárního maligního nádoru se podle některých studií týká 1,2 % nemocných vyšetřovaných metodou PET/CT pro zhoubný novotvar [13]. Náhodný záchyt lymfomu při stagingu karcinomu byl opakovaně popsán u karcinomu prsu [14−17], ale i tlustého střeva [18,19]. Vzhledem k tomu, že maligní lymfomy jsou zejména u starších lidí stále častější, je třeba do diferenciální diagnózy nebolestivých lymfadenopatií zahrnout i možnost postižení uzlin lymfomem, a to i u nemocných s podezřením na metastazující solidní tumory. Pro stanovení diagnózy je rozhodující bioptické vyšetření odebraných lymfatických uzlin.

Závěr

Práce uvádí případ dvou pacientů, kteří podstoupili resekční výkon na tlustém střevě pro adenokarcinom, histopatologické vyšetření mezokolických mízních uzlin odhalilo v obou případech maligní B-buněčný nehodginský lymfom, u jednoho z pacientů byl před operací známý nález zvětšení mezenteriálních a retroperitoneálních mízních uzlin. U déletrvajících nebolestivých lymfadenopatií u nemocných s karcinomem sice přichází na prvním místě postižení uzlin metastázami tohoto karcinomu, ale je vhodné počítat i s možností infiltrace maligním lymfomem.

Poděkování

Práce byla podpořena projektem OPPK č. CZ.2.16/3.1.00/ 24024, financovaným z Evropského fondu pro regionální rozvoj (Praha & EU – Investujeme do vaší budoucnosti).

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. Jan Hrudka

Ústav patologie 3. lékařské fakulty UK v Praze a FNKV

Šrobárova 1150/50

100 34 Praha 10

e-maeil: jan.hrudka@fnkv.cz