Kvalita života po extenzivních pánevních operacích

Overview

Úvod:
Multiorgánové resekce v malé pánvi jsou v onkochirurgii standardními výkony, v některých indikacích nemají alternativu. U pokročilých tumorů malé pánve je indikována en bloc resekce, což často znamená provedení pelvické exenterace. Pětileté přežití po takovéto operaci je udáváno kolem 50 %, ale o kvalitě života těchto pacientů je známo málo. Cílem práce bylo zhodnotit kvalitu života dlouhodobě přežívajících pacientů po totální pelvické exenteraci.

Metoda:
Mezi lety 2000 a 2015 bylo provedeno na Chirurgické klinice Thomayerovy nemocnice 63 totálních pelvických exenterací, převážně pro primární či recidivní kolorektální karcinom. V retrospektivní studii jsme hodnotili kvalitu života minimálně rok sledovaných pacientů za použití dotazníků EORTC QLQ-C30 (verze 3.0) a EORTC QLQ-CR29. Vyplněné dotazníky byly statisticky hodnoceny pomocí metodiky dané EORTC.

Výsledky:
Celkové pětileté přežití všech pacientů je 49 %, medián přežití 4,6 roku, medián sledování 15 měsíců. Hodnoceno bylo 24 dotazníků od pacientů minimálně rok od totální pelvické exenterace. Většina pacientů hodnotila dobře své fyzické, emoční, kognitivní i sociální funkce. O něco hůře byly hodnoceny tělesný vzhled a sexuální přitažlivost. Pokud jde o symptomatické otázky, část pacientů vnímá lehce problematicky nutnost častější péče o stomie, většina pak udává impotenci (muži) či bolestivý sexuální styk (ženy).

Závěr:
Dlouhodobá kvalita života pacientů po pelvické exenteraci je dobrá a je s výjimkou sexuálních funkcí srovnatelná s pacienty po resekcích rekta bez nutnosti en bloc resekce. Kvalita života se po výkonu zlepšuje několik týdnů až měsíců.

Klíčová slova:
pelvická exenterace − kvalita života

Úvod

Multiorgánové resekce v malé pánvi jsou v onkochirurgii standardními výkony, v některých indikacích nemají alternativu. Nejčastěji jsou indikované pro nádory vycházející z rekta, ovarií, vulvy, cervixu, močového měchýře a prostaty. U pokročilých tumorů malé pánve je indikována en bloc resekce, což často znamená provedení pelvické exenterace. Jedná se o výkony rozsáhlé, historicky provázené vysokou morbiditou a mortalitou. Od prvních publikovaných výkonů (Brunschwig, 1948) [1] se ale krátkodobé i dlouhodobé výsledky exenteračních výkonů výrazně zlepšily. Pětileté přežití po takovéto operaci je udáváno kolem 50 %, ale o kvalitě života těchto pacientů je známo málo. Pokud jde o kolorektální karcinom, v literatuře najdeme pouze několik publikací s menšími počty pacientů a nedlouhou dobou sledování [2,3]. Systematičtěji se této problematice, včetně srovnání s pacienty podstoupivšími abdominoperineální amputaci rekta, věnuje Radwan na skupině 110 pacientů [4]. Kvalita života u pacientů po pelvické exenteraci je zde srovnatelná s pacienty po amputaci rekta. Cílem naší práce bylo na souboru pacientů podstoupivších totální pelvickou exenteraci na naší klinice retrospektivně popsat kvalitu života u pacientů přeživších minimálně jeden rok.

Metoda

Mezi lety 2000 a 2015 bylo provedeno na Chirurgické klinice Thomayerovy nemocnice 63 totálních pelvických exenterací, převážně pro primární či recidivní kolorektální karcinom. Primární kolorektální karcinom byl indikací pro 39 totálních pelvických exenterací, recidiva rektálního karcinomu 15krát, u tří pacientů byl současně diagnostikován karcinom rekta a prostaty, dva pacienti byli indikování pro karcinom močového měchýře a anální karcinom, zbylé dvě pacientky pro karcinom cervixu. Supralevátorová totální pelvická exenterace byla provedena 16x (zachování svěrače). Z hlediska radikality byl R0 výkon proveden v 58 případech, 3x šlo o R1 resekci a dvakrát o R2 resekci. Tab. 1, Obr. 1.

V retrospektivní studii jsme hodnotili kvalitu života minimálně rok sledovaných pacientů po pelvické exenteraci z indikace rektálního karcinomu za použití dotazníků EORTC QLQ-C30 (verze 3.0) [5] a EORTC QLQ-CR29[6]. V době hodnocení přežívalo déle než 1 rok 33 pacientů, kvalitu života hodnotilo 24 z nich. Devět pacientů na dotazník neodpovědělo. Čtyři pacienti měli v době průzkumu diagnostikovanou recidivu onemocnění. Všichni pacienti podstoupili perioperační chemoterapii, avšak v různé době a v různých schématech. Pacienti vyplňovali dotazníky v české verzi a hodnotili v obou jak funkční otázky, tak symptomatické. Dotazník C30 je určen pro pacienty s karcinomy obecně, dotazník C29 je určen pacientům s kolorektálním karcinomem. Vyplněné dotazníky byly statisticky hodnoceny pomocí metodiky dané EORTC[7].

Výsledky

Celkové pětileté přežití všech pacientů po totální pelvické exenteraci je 49 %, medián přežití 4,6 roku, medián sledování 15 měsíců. Perioperační morbidita byla 48 %. Šlo o komplikace u 30 pacientů, které si vyžádaly chirurgickou či medikamentózní intervenci (Clavien-Dindo II-V). Tab. 2. Třicetidenní mortalita byla 11 % (zemřelo 7 pacientů).

Hodnoceno bylo 24 dotazníků od pacientů minimálně rok od totální pelvické exenterace. Většina pacientů hodnotila dobře své fyzické, emoční, kognitivní i sociální funkce. O něco hůře byly hodnoceny tělesný vzhled a sexuální přitažlivost. Pokud jde o symptomatické otázky, část pacientů vnímá lehce problematicky nutnost častějšího vyprazdňování jak stolice, tak moči (většinou cestou stomie), většina pak udává impotenci (muži) či bolestivý sexuální styk (ženy). Grafické znázornění výsledků v grafech 2−5.

Diskuze

Totální pelvická exenterace je v mnoha případech jedinou nadějí na dlouhodobé přežívání pacientů s pokročilými nebo recidivujícími karcinomem v malé pánvi, ať již je jeho původ jakýkoliv. Při rozhodování o indikaci pánevní exenterace je vždy nutné zvažovat kvalitu života nemocného. Ponechaný pokročilý nádor malé pánve, často provázený nekontrolovatelným odchodem stolice, píštělemi mezi rektem a močovým měchýřem, bolestmi a zápachem, je pro pacienta a jeho nejbližší okolí tristní situací s nízkou kvalitou života [8]. Proto by při rozhodování multioborového indikačního týmu měla být totální pelvická eexenterace  v určitých případech zvažována nejenom jako výkon kurativní, ale i paliativní. V zahraniční literatuře nalézáme ojedinělé práce týkající se kvality života pacientů po pelvické exenteraci, jedná se však o nekonzistentní soubory pacientů a většinou jsou do jedné skupiny směšováni pacienti se všemi typy pelvických exenterací [9]. Z naší zkušenosti víme, že totální pelvická exenterace v porovnání s přední či zadní pelvickou exenterací vykazuje vyšší morbiditu i mortalitu [10] a kvalita života u komplexnějších postižení malé pánve je zhoršena již předoperačně více. Recentní metaanalýza publikovaných studií identifikuje za posledních 40 let 24 studií zahrnujících 976 pacientů, kteří podstoupili všechny druhy pelvických exenterací a u nichž byla hodnocena kvalita života po výkonu [11]. Kvalita života byla jako hlavní faktor hodnocena v 15 studiích. Kvalita života byla ale hodnocena různě, výsledky nelze porovnat a závěrem je široká variabilita dopadu tohoto výkonu na kvalitu života pacienta. O něco lépe, a to i v české literatuře, je hodnocena kvalita života u pacientek podstupujících exenterační výkon v pánvi pro gynekologickou malignitu [12,13,14]. V těchto pracích a také v práci českých autorů týkající se hodnocení vlivu operačního výkonu při karcinomu rekta na kvalitu života [15] se posuzuje především sexuální kvalita života.

Naše práce hodnotí relativně konzistentní skupinu nemocných po totální pelvické exenteraci z indikace primárního či recidivujícího karcinomu rekta přežívajících více než 1 rok od operace. Své fyzické funkce hodnotí jako minimálně dobré 74 % pacientů, změnu životní role si nepřipouští 70 % pacientů, emoční ani kognitivní funkce nejsou rozsáhlým výkonem ovlivněny prakticky vůbec. Po stránce sociálního začlenění do společnosti je spokojeno opět více než 70 % pacientů. Se svým tělesným vzhledem po operaci (minimálně jeden vývod, většinou dva) je smířeno 50 % pacientů, dalších 25 % pacientů s ním nemá problém. Největším problémem z hlediska funkčního je ztráta sexuální přitažlivosti, kterou udává většina mužů a o něco méně žen. Pokud jde o fyzické obtíže, část pacientů (30 %) udává občasnou nevolnost a malá část pacientů (pod 20 %) občasné bolesti v oblasti hráze. Dominující obtíží je zde impotence v případě mužů (až na výjimky všichni) a bolestivý styk u žen (82 %). Celkově však většina až na jednu výjimku hodnotí svoji kvalitu života dobře.

Závěr

Dlouhodobá kvalita života pacientů přežívajících delší období po pelvické exenteraci je dobrá a je s výjimkou sexuálních funkcí srovnatelná s pacienty po resekcích rekta bez nutnosti en bloc resekce. Kvalita života se po výkonu zlepšuje několik týdnů až měsíců. V rozhodování k operaci je třeba kvalitu života nemocných po pelvické exenteraci srovnávat s kvalitou života pacientů s ponechaným nádorem.

Poděkování:

Závěrem bych rád poděkoval doc. MUDr. Vladimíru Visokaiovi, Ph.D. za prosazení a zavedení programu pelvických exenterací na naší klinice a doc. MUDr. Jaromíru Šimšovi, Ph.D. za jeho pokračování a rozšíření.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. Miroslav Levý, Ph.D., MBA.

Chirurgická klinika 1. LF UK a Thomayerovy nemocnice

Vídeňská 800

140 59 Praha 4

e-mail: miroslav.levy@ftn.cz