Akutní krvácení do zažívacího traktu – skutečně chirurgická diagnóza?

Overview

Úvod:
Pacienti se známkami krvácení do zažívacího traktu jsou z organizačních důvodů hospitalizováni na jednotkách intenzivní péče chirurgických pracovišť. V této skupině pacientů roste podíl těch, kteří užívají různé formy antitrombotické terapie. Od nástupu endoskopických metod hemostázy je chirurgická léčba těchto nemocných spíše výjimkou a mortalita velmi nízká. Jejich léčba je nákladná personálně, organizačně i finančně a otázkou je, zda by nebylo možné nárůst počtu těchto pacientů zastavit, nebo dokonce snížit.

Metody:
Retrospektivní analýza pacientů hospitalizovaných pro akutní krvácení do zažívacího traktu na našem pracovišti se zaměřením na užívání různé formy antitrombotické terapie jako rizikového faktoru.

Výsledky:
Během 24 měsíců bylo na našem pracovišti hospitalizováno celkem 251 pacientů s akutním krvácením do zažívacího traktu. 107 z nich užívalo antiagregační, antikoagulační nebo kombinovanou terapii. Ani jeden z pacientů neužíval žádnou formu gastroprotekce.

Závěr:
Pacientů akutně krvácejících do zažívacího traktu je mnoho a jejich počet roste zejména ve skupině nemocných užívajících různé formy antitrombotické terapie. Navzdory všeobecně platným guidelines nejsou tito pacienti mnohdy vybaveni žádnou formou gastroprotekce. Dodržením standardů by mohlo být možné tento nepříznivý trend pozitivně ovlivnit.

Klíčová slova:
krvácení do GIT − antikoagulační/antiagregační terapie

ÚVOD

Nemocní s krvácením do zažívacího traktu byli a mnohdy jsou hospitalizováni na chirurgických pracovištích. Éra, kdy byli všichni pacienti s krvácejícím vředem žaludku či duodena akutně operováni, je od nástupu endoskopických možností hemostázy dávno pryč. Jen 13 % pacientů po endoskopickém ošetření nevarikózního krvácení krvácí znovu a původních 20 % operovaných v 70. letech dnes kleslo na pouhá 2 %. Nejen ve Fakultní nemocnici Motol jsou pacienti s krvácením do GIT z organizačních důvodů hospitalizováni na jednotkách intenzivní péče chirurgických klinik přinejmenším přechodně do stanovení diagnózy akutním endoskopickým vyšetřením. Chirurgové tak mají příležitost nahlédnout do problematiky této již téměř „nechirurgické“ diagnózy.

Antiagregační a antikoagulační terapie signifikantně snižuje počet ischemických příhod u rizikových pacientů. Chronickou antikoagulační terapii vyžadují pacienti s chlopenními náhradami, fibrilací síní, při hluboké žilní trombóze nebo po plicní embolizaci. Po zavedení koronárního stentu jsou pacienti navíc zajištěni současnou antiagregační terapií, a to často v kombinaci dvou preparátů. Tato kombinovaná terapie výrazně zvyšuje riziko závažného krvácení zejména do zažívacího traktu. U pacienta s akutním koronárním syndromem krvácení do GIT přitom znamená 5x vyšší 30denní úmrtnost než u jinak zdravých [1].

Studie zaměřené na efektivitu a bezpečnost „tripple“ terapie udávají počet závažných krvácení do GIT mezi 0−15 % během prvních 30 dní a 12 % během prvního roku. Již v roce 2006 proto Americká kardiologická společnost a následně i Evropská kardiologická společnost vydaly doporučení, aby všichni pacienti na duální antiagregační terapii a pacienti na „tripple“ terapii užívali antagonisty protonové pumpy. Snad i v obavách před antagonistickým účinkem omeprazolu na antiagregační vliv clopidogrelu jsou však tato doporučení často ignorována,

Cílem práce je ukázat, nakolik je akutní krvácení do GIT chirurgickým problémem, a upozornit na závažné důsledky medikace a potřebu jim předcházet.

METODY

Sestava a metoda

Do sestavy byli zařazeni všichni pacienti hospitalizovaní v období 24 měsíců (1. 1. 2013–31. 12. 2014) pro akutní krvácení do zažívacího traktu na našem pracovišti. Byly zaznamenány nálezy endoskopického vyšetření, resp. zdroj a příčina krvácení, a sledovány komorbidity, medikace a užívání gastroprotekce. Hodnocení bylo zaměřeno na pacienty užívající antiagregační, antikoagulační či kombinovanou terapii a bylo provedeno retrospektivně.

VÝSLEDKY

Za uvedené období bylo hospitalizováno 251 pacientů pro manifestní krvácení do zažívacího traktu. Příčiny a zdroje krvácení jsou zobrazeny v Tab. 1.

Příčinami byly vřed nebo tumor žaludku u 62 nemocných (25 % všech případů) a vřed duodena u 81 pacientů (32 %). U 17 nemocných (7 %) zdroj krvácení nebyl nalezen, u 18 pacientů (7 %) se jednalo o prvozáchyt tumoru tlustého střeva, u dvou pacientů o tumor tenkého střeva, 8 pacientů krvácelo z jícnových varixů, 2 při ezofagitidě, 12 při Mallory-Weiss syndromu, 9 při hemoragické gastritidě, 17 z divertiklů a 7 z hemoroidů. Jen čtyři pacienti byli pro endoskopicky neošetřitelné krvácení urgentně operováni. Jedna pacientka trpěla epistaxí, která imitovala krvácení do zažívacího traktu. Endoskopicky nebyl zdroj nalezen a pacientka dokonce podstoupila i dvě angiografická vyšetření. Tři pacienti v důsledku svého krvácení zemřeli, dva během operace v důsledku hemoragického šoku po masivním krvácení z vředu gastroduodena a jeden důsledkem masivního krvácení z jícnových varixů.

Podrobněji byla analyzována skupina pacientů s vyšším kardiovaskulárním rizikem. Ze 143 pacientů, u kterých byl při endoskopickém vyšetření nalezen vřed v oblasti žaludku nebo duodena, užívalo 80 pacientů antikoagulační, kombinovanou antiagregační nebo dokonce „tripple“ terapii nasazenou po implantaci koronárních stentů nebo pro chronickou fibrilaci síní. Totéž se týkalo všech pacientů s hemoragickou gastropatií, 11 ze 17 nemocných krvácejících při divertikulárním postižení a všech krvácejících z hemoroidů. Výsledky této subanalýzy shrnuje Graf 1.

Ze skupiny celkem 107 nemocných s krvácením do GIT na podkladě hemoragické gastropatie, vředu žaludku, vředu duodena, divertikulitidy a hemoroidů celkem 29 pacientů užívalo xabany, 53 Warfarin buď samostatně, nebo v kombinaci s antiagregační terapií a zbylých 25 pacientů salicyláty nebo clopidogrel. Ani jeden z těchto pacientů neužíval inhibitory protonové pumpy ani jinou formu gastroprotekce, 76 z nich udávalo současné pravidelné užívání vysokých dávek NSAID (viz Tab. 2). Průměrný věk těchto pacientů byl 73 let (38−86) a u všech bylo krvácení úspěšně zastaveno endoskopicky.

Pacienti užívající Warfarin byli často příliš silně antikoagulováni a v krvácející skupině nebylo výjimkou INR přesahující 7 (průměrné INR 4,3). I ve skupině krvácejících pacientů užívajících xabany jsme naměřili prodloužené INR, a to v průměru 2,3.

Jen u 51 krvácejících pacientů užívajících antikoagulační, antiagregační či kombinovanou terapii bylo možno dohledat kardiologické zprávy. Bez výjimky všechny dohledatelné zprávy zmiňovaly význam úpravy životního stylu, abstinence kouření, antiatherogenní diety, ale ani v jedné nezaznělo doporučení o užívání gastroprotekce. Konziliář kardiolog u většiny pacientů z terapie vysadil inhibitor vitaminu K, což podle dostupné literatury snižuje riziko závažného krvácení téměř o polovinu [7]. Část pacientů měla kombinovanou terapii nasazenou recentně po akutní koronární intervenci a nebyli ještě ani na první kontrole koagulačních parametrů po dimisi.

DISKUZE

Krvácení do zažívacího traktu jsou akutní příhodou, jejíž závažnost a výsledek závisí na řadě faktorů na straně nemocného a na dostupnosti a kvalitě odborné péče. Prvotní informace o čase, projevech a průběhu krvácení bývají nepřesné a nadhodnocené, u prudkých krvácení naopak nedostatečné a podhodnocené. Nemocniční péče v České republice je až na výjimky z regionálních nebo klimatických důvodů dosažitelná v krátkém čase včetně akutní endoskopie. Obava z prodlení a potřeba náležitého zajištění krvácejících nemocných se odráží v organizačních opatřeních, závisle na zvycích a možnostech nemocnic. Oddělení „emergency“ již poskytují v řadě nemocnic prostor k akutní předléčebné péči před akutní endoskopií. Akutní endoskopii jen výjimečně provádějí chirurgové, zato tradičně jsou chirurgická pracoviště na intenzivní akutní nebo dokonce urgentní péči včetně monitorace trvale připravena. Tak byla péče až dosud organizována i v naší nemocnici a denně nám dávala příležitost podílet se na léčbě těchto nemocných a ověřit, jaký podíl patří „chirurgickým“ a „nechirurgickým“ krvácením. Nepřehlédnutelné zastoupení nemocných, kteří byli pro krvácení do gastrointestinálního traktu akutně přijati a jehož příčinou nebo spouštěcím faktorem byla medikace, bylo hlavním důvodem, abychom na tento problém upozornili.

Naše výsledky jsou v souhlase s literaturou, která udává velmi nízké procento operovaných pro endoskopicky neošetřitelné krvácení do GIT (8) a incidenci závažného krvácení u pacientů na „tripple terapii“ 5 až 15 %/rok [2,3,4,5]. Obávané interakce mezi clopidogrelem a inhibitory protonové pumpy zejména omeprazolem zvyšující riziko trombotické komplikace nebyly zatím prokázány [6]. Naopak užívání inhibitorů protonové pumpy je u rizikových pacientů ve Spojených státech doporučováno již od roku 2006. To však není plošným zvykem v České republice, přestože význam gastroprotekce zmiňují i standardy České kardiologické společnosti z roku 2013 [9].

ZÁVĚR

Podle našich zkušeností je většina akutních krvácení do GIT zvládnuta buď konzervativně, nebo endoskopickou intervencí, chirurgická revize je indikována ve výjimečných případech. Je evidentní vztah mezi současnou antitrombickou léčbou indikovanou kardiology a rizikem krvácení do GIT. Pro praxi je důležité, že nejsou dodržována současná kardiologická doporučení, která zejména u nemocných na triple antitrombické léčbě doporučují nasazení inhibitorů protonové pumpy.

Chirurg není kompetentní k rozhodování, kdo má a kdo nemá dostat jakou antiagregační či antikoagulační terapii a i jeho podíl v terapii těchto stavů je velmi limitovaný. Na druhou stranu, pokud léčba závažných komplikací této terapie probíhá na chirurgickém lůžku, má chirurg právo položit otázku a apelovat na předepisující lékaře počet těchto komplikací omezit. Například racionalizací antiagregační a antikoagulační terapie, pečlivějším sledováním pacientů na této terapii a zvážením zařazení např. inhibitorů protonové pumpy do této léčby.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. Barbora East

Chirurgická klinika 2. LF UK a FN Motol

V úvalu 84

150 00 Praha 5

e-mail: barbora.east@gmail.com