Raritní nález metastázy světlobuněčného karcinomu z renálních buněk v terénu polynodózní strumy

Metastazování renálního karcinomu do štítné žlázy není až tak vzácné, raritní je spíše interval od původní diagnózy, resp. nefrektomie.

Prezentujeme případ 58letého muže, přijatého na naše pracoviště s diagnózou: struma polynodosa retrosternalis. U tohoto muže byla provedena totální tyreoidektomie z krčního přístupu. Histologické vyšetření prokázalo mnohočetné metastázy konvenčního karcinomu z renálních buněk v terénu polynodózní koloidní strumy. Pooperační průběh byl klidný, operační rána zhojena per primam. Metastazování karcinomu z renálních buněk do štítné žlázy je neobvyklou lokalizací a často bývá zjištěno pooperačně.

Klíčová slova:
karcinom ledviny – metastáza – štítná žláza

Úvod

I když maligní nádory štítné žlázy patří mezi vzácnější nádory a představují jen 0,5−1 % všech nádorových onemocnění [1], jde o jednu z nejčastějších endokrinologických malignit. Incidence se pohybuje mezi 36–60 případy na milion obyvatel za rok, od poloviny 20. století však narůstá. V současnosti se v ČR objeví ročně kolem 400 nových onemocnění. Přestože jde o poměrně vzácnou chorobu, při podrobném zkoumání štítných žláz post mortem lze malé a klinicky se neprojevující karcinomy, tzv. mikrokarcinomy, prokázat až u 10 % populace. Štítná žláza může být jako každý orgán cílem metastáz nádorů z jiných orgánů. Nejčastěji do štítné žlázy metastazují karcinom ledviny, bronchogenní karcinom, karcinom prsu, melanoblastom a lymfomy.

Kazuistika

V únoru roku 2013 byl přijat na naši kliniku 58letý pacient s diagnózou: struma nodosa retrosternalis. Z anamnézy: v dubnu roku 2010 hospitalizován na urologickém oddělení pro tumor levé ledviny. Provedena operační revize a nefrektomie vlevo. Histologické vyšetření prokázalo ledvinu s infiltrací světlobuněčným karcinomem, jaderný grade II. Zachycena nádorová invaze do renální vény. Pánvička a resekční okraj ureteru bez nádorové infiltrace. Pacient byl dispenzarizován na sektorové onkologické ambulanci. Na I. chirurgickou kliniku odeslán z endokrinologické ambulance k odstranění štítné žlázy pro polynodózní retrosternálně uloženou strumu. Totální tyreoidektomie byla indikována vzhledem k velikosti strumy a k počínajícím mechanickým potížím. Subjektivně bez dechových obtíží, počínající polykací obtíže, pocit tlaku na krku v předklonu, ospalost, spavost. RTG horní hrudní apertury prokazuje rozšíření stínu horního mediastina oboustranně. CT štítné žlázy – nativní vyšetření: oba laloky štítné žlázy jsou výrazně zvětšené – cca 50x40 mm, pravý kraniokaudálně až 100 mm, levý kraniokaudálně 85 mm. Oba laloky mají v nativu nehomogenní strukturu s hypodenzními areály centrálně. Ventrálně a laterálně obklopují tracheu a ze stran ji zužují. Zasahují retrosternálně do horního mediastina – více zprava. Proti okolí se v nativu jeví vcelku dobře ohraničené, není zřetelná lymfadenopatie. Cytologické vyšetření neprovedeno. Dne 8. 2. 2013 provedena na I. chir. klinice totální tyreoidektomie, kdy se z krčního přístupu daří vyluxovat oba zvětšené retrosternálně uložené laloky štítné žlázy do operační rány bez nutnosti sternotomie a pomocí harmonického skalpelu dokončeno odstranění polynodózně zvětšené štítné žlázy. Operační rána se hojí per primam, fonace dobrá, parestezie nejsou. Pooperační laboratorní hodnoty jsou v normě. Pooperačně provedeno kontrolní ORL vyšetření bez patologického nálezu.

Histologické vyšetření prokázalo mnohočetné metastázy konvenčního světlobuněčného karcinomu z renálních buněk v terénu polynodózní strumy. Nádorové afekce nedosahují excize. Tedy tři roky po primární operaci dochází k nalezení asymptomatického metastatického ložiska Grawitzova tumoru do parenchymu štítné žlázy a jejímu radikálnímu vyjmutí.

Diskuze

Nádory štítné žlázy jsou poměrně vzácné a mezi zhoubnými nádory zaujímají 0,5–1 % [1]. Přesto patří u mladších lidí (ve věku do 45 let) mezi pět nejmalignějších karcinomů a počet těchto nádorů stále narůstá. Štítná žláza je jako každá endokrinní žláza velmi dobře prokrvená, proto dochází poměrně často ke vzniku metastáz právě tam. Do štítné žlázy metastazují karcinomy ledviny, plic, prsu a dále maligní melanom a lymfomy. Karcinom ledviny tvoří u dospělých asi 3 % všech maligních nádorů a vyskytuje se především mezi 50. a 60. rokem věku, asi dvakrát častěji u mužů než u žen [2,3,4]. Karcinom může být multicentrický i bilaterální a může mít familiární výskyt. Incidence karcinomu ledviny se v posledních 30 letech zvýšila o 23–70 %. Toto zvýšeni je dáno především rozšířením nových diagnostických metod, zejména ultrazvuku a výpočetní tomografie [5]. Česká republika je celosvětově na prvním místě v incidenci zhoubných nádorů ledvin. Nejčastějšími místy metastatického postižení jsou plíce, kosti, lymfatické uzliny, nadledviny, játra, měkké tkáně a mozek. Mortalita v roce 2007 činila 38 % incidence [6]. Prognózu karcinomu ovlivňuje několik faktorů. Rozhodující je histologický typ karcinomu, protože některé karcinomy se chovají velmi agresivně a jsou obtížně léčitelné, zatímco jiné mají relativně příznivý průběh. Velký význam má dále stadium nádoru, kdy platí, že čím pokročilejší, tím horší je prognóza. Velmi důležitým prognostickým faktorem je mikroskopický grading nádorových buněk, který významně koreluje se stadiem onemocnění. Pro stanovení jaderného grade karcinomu ledvin se používá systém podle Fuhrmanové, rozeznávající čtyři stupně, který vychází ze vzhledu jader nádorových buněk. Rozhoduje velikost a tvar jádra a jeho obsah [7]. Grawitzův nádor (karcinom ledviny ze světlých buněk) tvoří 70–80 % všech nádorů ledviny. Vytváří plné struktury, které napodobují strukturu žlázy, místy je možné najít lumen (otvor, který probíhá středem). Nádor je silně protkaný cévami, tudíž je dobře vyživovaný a funguje jako samostatná jednotka. Tato vlastnost vysvětluje časný vznik metastáz, protože buňky nádoru se přímo dostávají do krevního proudu a jsou jím zanášeny na vzdálená místa, kde se usazují a vytvářejí metastatická ložiska nádoru. Výskyt Grawitzova karcinomu je nejčastěji mezi 40–60 lety života a je dvakrát častější u mužů než u žen. Metodou volby v terapii těchto nádorů je resekce či nefrektomie. Nejobávanější komplikací je vznik metastáz zhoršujících prognózu onemocnění. Karcinom ledvin nejčastěji metastazuje do plic, do mozku nebo do kostí. Právě v kostech může způsobovat vstřebávání kostní hmoty a s tím související vznik zlomenin. V okamžiku stanovení diagnózy karcinomu ledviny ze světlých buněk jsou přítomny vzdálené metastázy u 20–30 % pacientů. Po nefrektomii se metastázy objevují až ve 30 % do 2 let (především stadia T3a, b, c). Pouze 10 % nemocných s diseminovaným onemocněním má šanci na pětileté přežití [8,9]. V literatuře jsou kazuisticky zmiňovány metastázy karcinomu ledviny do pankreatu, které se vyskytují cca ve 2 % případů [10]. Většinou se objevují pozdně, s odstupem 5–15 let od primární operace. Obvykle jsou diagnostikovány až v symptomatickém stadiu. Radikální chirurgická léčba je metodou volby. Samotná metastáza do Vaterské papily či do ductus choledochus je mnohem méně obvyklá. Z obou těchto variant je častější výskyt metastázy do oblasti Vaterské papily. Ta byla v anglické literatuře publikována ve více než 10 případech [11]. Další méně obvyklé lokalizace jsou močový měchýř a corpus cavernosum [11]. V českém písemnictví jsou popsány čtyři případy metastáz Grawitzova tumoru do orofaciální oblasti, a to do jazyka, alveolárního výběžku maxily a dva případy metastázy do dolního rtu [12]. Byla potvrzena krátká doba přežití od prvních projevů metastázy a skutečnost, že metasáza Grawitzova tumoru v orofaciální oblasti může svým klinickým projevem předejít primární nádor. Metastázy Grawitzova nádoru do štítné žlázy − léčba metastáz do štítné žlázy je prováděna podle typu primární nádorové tkáně. Častěji jsou v literatuře uváděny metastázy Grawitzova nádoru, kde je metodou léčby hemithyreoidektomie, která může být dostatečně radikální [13]. Jaterní metastázy jsou popisovány v 23,6 % až 41 % případů [14]. U omezeného počtu plicních metastáz je chirurgická resekce považována za nejlepší terapeutickou možnost. Pětileté přežití se pohybuje mezi 16 a 69 %. Nejlepší výsledky byly u resekcí solitární metastázy, zvláště plicních, kde dosáhlo pětileté přežití 52 % oproti 29 % při resekci mnohočetných ložisek. Prognosticky významná je radikalita resekce [15]. Nejlepší prognózu (pětileté celkové přežití v 63 %) měli pacienti se solitárními ložisky ve žlázových orgánech (štítná žláza, slinné žlázy, pankreas, nadledvina, ovaria), následováni pacienty se solitárními plicními metastázami (pětileté celkové přežití v 54 %). Většinou je přijímán názor, že pacienti se synchronním nálezem metastáz mají horší prognózu než nemocní, u kterých se metastázy objeví v průběhu sledování. Pětiletá doba přežití u pacientů po resekci solitární metastázy renálního karcinomu je uváděna 35 % [16].

Závěr

Metastázy Grawitzova tumoru se většinou objevují s odstupem 5–15 let od primární operace. Obvykle jsou diagnostikovány až v symptomatickém stadiu. Z dosud publikovaných případů vystupuje do popředí fakt dlouhého časového intervalu mezi iniciální operací a vznikem metastázy. Časový odstup bývá v těchto případech více než 5 let [14], ale i 10 let. Z těchto údajů jednoznačně vyplývá nutná dlouhodobá onkologická dispenzarizace u pacientů po operaci světlobuněčného renálního karcinomu. Radikální chirurgická léčba je metodou volby.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. Luděk Hnízdil

chirurgická klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně

Pekařská 53

656 91 Brno

e-mail: ludek.hnizdil@fnusa.cz