Urgentní chirurgické řešení volvulu žaludku při „upside-down stomach syndrome“

„Upside-down stomach syndrome“ je sporadicky se vyskytující typ velké paraezofageální hiátové hernie vyžadující při známkách uskřinutí neodkladné chirurgické řešení. Autoři článku prezentují kazuistiku 53letého nemocného s volvulem žaludku při „upside-down stomach syndromu“. Chirurgický výkon byl komplikován poraněním abdominální části jícnu, které bylo úspěšně léčeno mimo jiné použitím samoexpandibilního metalického stentu. Přes závažný klinický pooperační průběh s nutností revize dutiny břišní, zavedení jícnového stentu, provedení torakotomie pro absces mediastina a sekundárního hojení laparotomie byl pacient po padesáti dvou dnech propuštěn do domácího léčení v uspokojivém stavu, plně realimentován a rehabilitován, se zhojenou perforací jícnu i laparotomií.

Klíčová slova:
hiátová hernie – upside-down stomach syndrome – self-expanding metal stent (SEMS)

Úvod

Hiátová hernie je definována jako stav, kdy dochází k přesunu gastroezofageálního spojení anebo části žaludku, nebo i jiných orgánů dutiny břišní do mediastina přes dilatovaný hiatus oesophageus. Většina jedinců s menší hiátovou kýlou (HH) je asymptomatických, z toho důvodu není incidence hiátové kýly dosud přesně určena. Různí autoři uvádějí na základě více či méně komparabilních studií incidenci HH v západní populaci mezi 25–50 %. Vzácná forma paraezofageální hernie (méně než 5 % všech případů) je v literatuře uváděna jako „upside-down stomach syndrome“ [1–4]. Jde o stav, kdy je do zadního mediastina dislokován téměř celý žaludek, intraabdominálně zůstává pouze kardie a pylorus, a dochází tak ke změně pozice malé a velké kurvatury žaludku. Inkarcerace takto dislokovaného žaludku do mediastina je velmi závažný stav s řadou možných komplikací, který si často vynutí urgentní chirurgické řešení.

Kazuistika

53letý obézní (BMI 33) muž se známou anamnézou hiátové hernie a chronické gastritis, bez dalších interních komorbidit, byl vyšetřen v únoru 2015 na oddělení Emergency ÚVN v Praze pro nauzeu a bolesti břicha v epigastriu a pravém hypochondriu. Jednalo se o non-compliantního nemocného, který neužíval doporučenou medikaci, neredukoval hmotnost, nedodržoval doporučenou životosprávu a nedostavoval se k plánovaným gastroenterologickým kontrolám. Při vstupním nativním snímku břicha a sonografickém vyšetření bylo vysloveno podezření na inkarceraci objemné hiátové hernie – hrudního žaludku. Nález byl ověřen CT vyšetřením (Obr. 1 a Obr. 2), byla potvrzena inkarcerace hiátové hernie, kdy obsahem kýlního vaku byly nejen žaludek, ale i tračník, omentum a část jejuna. Nemocný byl indikován k laparoskopické operaci, která byla konvertována jednak pro nemožnost bezpečné repozice orgánů z kýlního vaku do dutiny břišní pro jejich pevnou fixaci v mediastinu, jednak pro velmi výraznou viscerální obezitu nemocného. Po repozici orgánů do dutiny břišní byla provedena přední a zadní hiátoplastika, fundoplikace dle Nissena a laterální gastropexe. Technicky obtížný výkon byl komplikován poraněním přední stěny abdominální části jícnu, které bylo peroperačně ošetřeno suturou, byla provedena drenáž dutiny břišní a mediastina. 1. POD (pooperační den) byl proveden RTG snímek břicha a hrudníku, který prokázal pneumomediastinum. 2. POD bylo doplněno CT vyšetření s podáním kontrastní látky p. o. i i. v., které neprokázalo recidivu hiátové hernie nebo únik vodné kontrastní látky mimo lumen jícnu. Při druhém čtení (5. POD) však bylo vyjádřeno podezření na drobný únik kontrastní látky mimo GIT v oblasti distálního jícnu. Pro zhoršování klinického stavu byl pacient 8. POD indikován k revizi dutiny břišní, při které byla verifikována drobná insuficience sutury jícnu. Pacientovi byl endoskopicky zaveden silikonem částečně potažený samoexpandibilní metalický stent (Obr. 3). Přes antibiotickou terapii přetrvávaly u pacienta pooperačně febrilie, došlo k elevaci zánětlivých parametrů. 13./5. POD bylo provedeno kontrolní CT vyšetření, na kterém byl jako možné origo infekce označen infikovaný hematom mediastina s podezřením na počínající infekt laparotomie. 15./7. POD byl nemocný indikován k pravostranné posterolaterální torakotomii, byla provedena dekortikace dolního laloku pravé plíce, revize a resekce zbytku kýlního vaku, evakuace abscesu mediastina (Obr. 4) a drenáž. Při současně provedené revizi dutiny břišní, vzhledem k nálezu těžké nekrotizující fascitidy, byla k dočasnému uzávěru laparotomie použita metoda „negative pressure wound therapy“. Při čtvrtém převazu bylo možno provést sekundární suturu laparotomie. Další průběh hospitalizace nemocného byl již bez komplikací, pacient rehabilitoval, byl realimentován. 30 dní po zavedení stentu (38./30. POD) byl tento endoskopicky nekomplikovaně extrahován. 41./33. POD byla provedena kontrolní pasáž horním gastrointestinálním traktem, která neprokázala únik vodné kontrastní látky mimo GIT (Obr. 5). Také kontrolní endoskopie horní části GIT provedená tentýž den (41./33. POD) neprokázala známky komplikace po extrakci stentu. Pacient byl propuštěn do domácího ošetřování v dobrém stavu, plně rehabilitován a realimentován. Celková doba hospitalizace činila 52 dní. Po uplynutí dvou týdnů od propuštění se pacient dostavil k plánované ambulantní kontrole, subjektivně byl bez dysfagie, pyrózy, bez bolestí, soběstačný, s dobrým apetitem. Laparotomie i torakotomie byly zhojeny. Po devíti týdnech od extrakce stentu bylo provedeno kontrolní gastroskopické vyšetření, při kterém byla zjištěna ve vzdálenosti 38 cm od řezáků mírná stenóza jícnu zcela volně prostupná pro endoskop a 2 drobné okrsky metaplastické sliznice. Žaludek byl uložen pod bránicí, manžeta fundoplikace dle Nissena funkční.

Diskuze

Incidence hiátové hernie je uváděna nejčastěji v rozmezí 18 až 50 % [1−6]. Hiátové hernie můžeme dělit na skluzné, paraezofageální a smíšené [7], vzácným typem paraezofageální hiátové hernie je pak „upside-down stomach syndrome“. Při akutním volvulu žaludku, resp. inkarceraci hiátové kýly, tedy stavech, které mohou být komplikovány akutní poruchou vyprazdňování žaludku, krvácením, ischemií či perforací, je jediným možným řešením urgentní operace [6]. Mortalita při konzervativním postupu u volvulu žaludku a „upside-down stomach syndrome“ je uváděna nejčastěji v rozmezí 27−56 % [8−9], zatímco mortalita chirurgického řešení je dle dostupné literatury signifikantně nižší [10]. Metodou volby je laparoskopická repozice orgánů do dutiny břišní, s resekcí kýlního vaku, zadní a eventuálně i přední hiátoplastikou s vytvořením cirkulární 360^o manžety z fundu žaludku kolem jícnu.

Současně používané antirefluxní operace můžeme rozdělit podle typu konstrukce manžety kolem jícnu. Nejčastější je 360^o fundoplikace dle Nissena, dalšími používanými jsou 270^o fundoplikace dle Toupeta nebo 180^o přední fundoplikace dle Dora [11].

Jednou z možných komplikací chirurgického řešení inkarcerované hiátové hernie je perforace distálního jícnu. Tato komplikace vede v pooperačním období k malnutrici, k sepsi, k prodloužení doby hospitalizace a ke zhoršení kvality života pacienta. Jednou z možností řešení ezofageálních leaků jak při insuficienci jícnových anastomóz po resekčních výkonech, tak při iatrogenních perforacích jícnu je zavedení ezofageálního stentu [12−13]. Dle dostupné literatury je výhodnější použití samoexpandibilního metalického stentu (SEMS) částečně pokrytého silikonem než stentu plastového, jehož použití je zatíženo celkově nižší úspěšností vyřešení leaku, vyšší četností migrace stentu, a tedy vyšším počtem reintervencí [13]. Nejčastěji udávaná úspěšnost léčby ezofageálního leaku při použití silikonem částečně pokrytého SEMS je kolem 90 %, oproti 30 % při použití ostatních endoskopických metod (klipy, tkáňová lepidla apod.) [12]. Časná diagnóza leaku a správné zavedení stentu jsou spojeny s lepší prognózou pacienta [14]. Otázkou pro další výzkum je detailnější porovnávání materiálů, ze kterých jsou jícnové stenty vyráběny, technologie, které jsou při výrobě použity, stejně jako optimální načasování extrakce stentu [15].

Závěr

Inkarcerace hiátové hernie je vzácným, ale o to závažnějším stavem, který může vést k celé řadě komplikací. Jediným kauzálním řešením je urgentní operace, repozice orgánů do dutiny břišní, hiátoplastika a fundoplikace [16]. Při řešení perforace jícnu jako iatrogenní komplikace chirurgického výkonu se jako efektivní řešení jeví endoskopické zavedení samoexpandibilního silikonem částečně potaženého metalického stentu. Za pomoci této metody dochází k časnému zhojení perforace, časnému obnovení perorálního příjmu potravy, a tedy zkrácení doby hospitalizace nemocného. Samostatnou kapitolou jsou morbidně obézní nemocní s velkou hiátovou kýlou [17].

Podpořeno MO 1012.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. Luděk Hána

Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN, Praha

U Vojenské nemocnice 1200

169 02 Praha 6

e-mail: ludek.hana@seznam.cz